ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “H”

DI RUANGAN MAMMINASA BAJI

RSUD LABUANG BAJI

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas

Stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
FEBRILIANTI
A1C122042

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : FEBRILIANTI

Nama Klien : Ny “H”
Ruang/Kamar : Mamminasa baji
No Rekam Medis : 110543
Tanggal Pengkajian : 11/ 01/2023
Diagnosa medik : Anemia
Autoanamnese : √
Alloanamnese : √

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama :H
Inisial : Ny. “H”
Umur : 37 tahun
Status perkawinan : kawin
Jumlah anak : 2 orang
Agama/suku : Islam
Warga Negara :WNI
Bahasa Yang Di Gunakan: Bahasa Indonesia
Alamat Rumah : jl. Serigala
Pekerjaan : ibu rumah tangga
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. H
Umur : 38 Tahun
Alamat : Jl. Serigala
Hubungan dengan pasien : suami
II. DATA MEDIK

Diagnosa Medik : Anemia + febris

Keluhan Saat Masuk RS: Pasien mengatakan sakit kepala, pusing demam sejak 2 hari
yang lalu , mual jantung berdebar-debar, pusing, dan mudah
mudah lelah
Keluhan saat pengkajian: Didapatkan pasien mengeluh sakit kepala, pusing lemas, pucat,
dan jantung berdebar-debar
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien Tampak Sakit Sedang
Alasan : pasien mengatakan merasa nyeri bagian kepala dengan skala nyeri 3 (nyeri
ringan) Pada saat dilakukan observasi dan pengkajian pasien tampak
berespon dengan baik
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran
Skala Coma Glasgow
a. Respon Motorik : 4 (spontan)
5 (orientasi
b. Respon Bicara :
baik)
6
c. Respon Membuka Mata : (mengikuti
perintah)
Jumlah : 15

Compos mentis, pasien tampak sadar

Kesimpulan sepenuhnya baik diri maupum terhadap
:
lingkungannya.

2. Tekanan Darah : 105/73 mmHg

mmHg
MAP : 72

Kesimpulan : Tekanan darah pasien dalam batas normal

x/mnt
3. Nadi : 98
Tachycard
Irama : √ Teratur Bradicardi
i
√ Kuat Lemah

36,8°c
4. Suhu : √ Gunakan Oral √ Axilla
termometer
………..
5. Pernafasan : 20……….. x/mnt
Teratur Kusmaul Cheynes
Irama : √
-Stokes
 Jenis : Dada √ Perut

A. PENGUKURAN
Tinggi Badan : 156
Berat badan : 52
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 21
Didapatkan IMT pasien adalah normal
Berat badan berlebih: IMT antara 25-29,9
Kesimpulan : Berat badan normal: IMT antara 18,5-24,9
Berat badan dibawah normal: IMT
dibawah 18,5

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN

Keadaan Sebelum Klien mengatakan kesehatan adalah hal yang penting,

1 :
sakit bila dirinya sakit atau ada keluarga yang sakit akan
dibawa ke RS

Riwayat penyakit :
2
saat ini
Pasien mengatakan pusing
P: pusin/sakit kepala karena kurang tidur
Keluhan
a. : Q: tertusuk-tusuk
utama R: menyebar hanya dibagian kepala
S: skala nyeri 3

P: Nyeri/pusing kepala biasa muncul karena kurangnya waktu

tidur
Q: Nyeri/pusing ringan, seperti tertusuk-tusuk
Riwayat R: nyeri/pusing tidak menyebar ke daerah
b. : lain
keluhan
S: Skala Nyeri 3
utama
T : Nyeri hilang timbul ±3-5 menit, munculnya nyeri
tidak memiliki waktu yang menentu.

Riwayat Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit apapun

:
penyakit yang dan belum pernah di rawat di rumah sakit
pernah di
 alami

Riwayat Pasien mengatakan keluarga tidak ada riwayat penyakit apapun

3 :
Kesehatan dan belum pernah dirawat dirumah sakit
keluarga
4 Pemeriksaan Fisik :

Setelah dilakukan tindakan pemeriksaan rambut pasien tidak

Kebersihan
a. : terdapat capitis (ketombe), rambut panjang sebahu bersih dan
rambut
terikat rapi

Setelah dilakukan pemeriksaan kulit kepala pasien tidak terdapat

b. Kulit Kepala* :
benjolan, kepala bulat, terdapat nyeri tekan pada kepala
Kulit Ny. H berwarna sawo matang, tampak bersih, terpasang
Kebersihan
c. : infus dan lembab
kulit
Setelah dilakukan pemeriksaan kebersihan mulut pasien Nampak
Hygiene bersih, tidak terdapat karies atau karang gigi, gigi berwarna putih,
d. :
rongga mulut gigi lengkap

e. Kebersihan : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak

genetalia
f. kebersihan anus : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak
Genogram

Keterangan gambar:

= laki-laki

= perempuan

= meninggal

= garis keturunan

= klien
 B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit makan dan minum lancar,
3-4 x sehari dengan porsi normal

Sejak pasien masuk di rumah sakit pasien mengatakan porsi

2. Keadaan sejak sakit :
makan berkurang dari biasanya

3. Observasi
Pemeriksaan Fisik
Rambut berwarna hitam dengan panjang sebahu, tampak
a. Keadaan rambut :
bersih dan tidak berbau
b. Hidrasi kulit : Warna kulit sawo matang dengan kondisi kulit lembab
c. Palpebrae : Tidak anemis
/ conjungtiva
d. Sklera : Tidak ikterik
Hidung pasien simetris, bersih tidak ada polip, tidak ada nafas
e. Hidung :
cuping hidung, tidak ada secret
f. Rongga mulut : Mukosa bibir kering, rongga mulut tampak bersih
Gigi lengkap, tampak bersih, tidak ada caries (karang gigi),
g. Gigi :
tidak terpasang gigi palsu
Lidah tampak berwarna merah muda, dengan bintik-bintik
h. Lidah :
kecil, tidak terdapat benjolan
Tidak ditemukan adanya hipermis, tidak ada edema dan tidak
i. Pharing :
ada defisi uvula
j. Kelenjar getah : Tidak ada luka atau benjolan
Bening
k. Kelenjar parotis : Terdapat tidak ada benjolan pada kelenjar parotis
l. Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak
Inspeksi : Bentuk : -
Bayangan : -
Vena
Peristaltik :
Auskultasi :
usus 30x/mnt
Palpasi : Nyeri : Tidak ada nyeri tekan ditekan
Benjolan : Tidak ada benjolan.
Perkusi : Ascites √ Positif Negatif √
m. Kulit : Edema Positif Negatif √
Icterik Positif Negatif √
 Tanda-tanda tidak ada tanda peradangan
:
radang pada daerah abdomen
n. Lesi : Tidak ada infeksi dan peradangan

C. POLA ELIMINASI
Pasien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK satu sampai
1. Keadaan Sebelum sakit :
dua kali sehari dengan feses lembek

Pasien mengatakan setelah sakit BAB dan BAK satu kali

2. Keadaan sejak sakit :
sehari

3. Pemeriksaan Fisik
a. Peristaltik usus : usus mengalami gerakan peristaltic 30x/menit
b. Palpasi kandung : Ascites Positif Negatif
Kemih
Positif Negatif Tidak dilakukan
c. Perkusi ginjal :
pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
D Anus :

n. Lesi
Peradangan : Tidak ada peradangan
Tidak ada
Hemorroid :
Ekg
(Pemeriksaan
Pemeriksaan
4. : diagnostic
diagnostik
yang sudah
dilakukuan)
Laboratorium :
- pemeriksaan tambahan swab
- wbc : 11,83
- rbc : 1, 22
- hb : 4,5
- Hct : 13,9
 - plt : 80x10mᵌ
- mcv : 113,9
- sgpt : 17
- kreatinin : 0, 67
- hasil urine terlampir
- 6 PS : 87

USG : -

Lain-lain : -

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Pasien mengatakan sebelum sakit sering beraktifitas dan
1. Keadaan Sebelum sakit :
berinteraksi dengan orang-orang dan lingkungan sekitar

Pasien mengatakan sejak sakit pasien mudah lelah dan tidak

2. Keadaan sejak sakit : banyak beraktifitas/berinteraksi dengan orang banyak karena
lemas dan pusing

3. Observasi
a. Aktivitas harian
Makan : 0 0 : mandiri
Mandi : 2
Pakaian : 2 1 : bantuan dengan alat
Kerapihan : 2 2 : bantuan orang
Buang air besar : 2
Buang air kecil : 0 3 : bantuan alat dan orang
Mobilisasi di : 0
tempat tidur
b. Postur Tubuh : Postur tubuh pasien tampak lemas
c. Gaya jalan : Pasien malas berjalan selalu ingin berbaring
d. Disabilitas anggota : Tidak ada disabilitas tubuh
Tubuh
4. Pemeriksaan Fisik : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak
a. CRT : < 2 detik
b. Thorax & Paru : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak
Inspeksi
Bentuk Thorax : -
 Sianosis : -
Palpasi
Vocal Premitus : -
Perkusi
Batas hepar : Sonor Redup Pekak
Kesimpulan : Tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak
Auskultasi
Suara nafas : Bronchial (normal) tidak ada suara tambahan (wheezing)
Suara ucapan : Normal tidak terbata-bata
Suara tambahan : Tidak ada suara tambahan
Stridor
: Tidak ada

c. Jantung :

Inspeksi : tidak dilakukan pengkajian karena pasien menolak

Ictus cordis :-

Palpasi

Ictus cordis :-

Perkusi

Ictus cordis :-

Perkusi :-

Batas atas :-

Batas kanan :-

Batas kiri :-

Auskultasi :

BJ II Aorta :-

BJ II Pulmonal : -
 BJ I Triskupid :-

BJ II Mitral :-

BJ II Irama :-

Gallop

Murmur :-

HR :-

d. lengan dan tungkai

Atrofi otot : Positif negative
√
Rentan gerak : aktif
Kaku sendi : tidak ada
Uji kekuatan otot
Kiri :1 2 33 4 5

Kanan :1 2 4 5

Refleks fisiologi : normal

Refleks patologi

Babinki kiri : positif √ negatif

Kanan : positif √ negatif

Clabing finger : negative

Varises tungkai : negative

e. Columna : Tidak dilakukan pengkajian karena pasien menolak

 Inspeksi

Kelainan
bentuk :-
palpasi
nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan
N. III-IV-VI :-
N. V Motorik :-
N. VII Motorik :-

N. VIII Romberng : positif negatif

Test
N. XI :-
Kaku kuduk :-

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan Sebelum sakit : Pasien menyatakan sebelum sakit jam tidurnya 8-9 jam sehari

Pasien mengatakan sejak masuk rumah sakit jam tidurnya

2. Keadaan sejak sakit :
sudah berkurang kadang terbangun tengah malam.

3. Observasi : Keadaan umum pasien tampak kurang bersemangat

Ekspresi wajah : Positif Negatif
Mengantuk
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior gelap : Positif Negatif
4. Therapy

:-

F. POLA PRESEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit : tidak ada masalah
 2. Keadaan sejak sakit : pasien mengatakan saat ini ingin segera sembuh dari skit
yang dialami
3. Observasi :
a. Kontak mata : kontak mata sesekali focus ke pengkaji
b. Rentang perhatian : normal 6/6
c. Suara dan cara bicara : suara pelan dan lembut
d. Postur tubuh : postur tubuh pasien tidak terlalu tinggi dan tdak terlalu
kurus
4. Pemeriksaan fisik
a. Kelainan kongenital : tidak ada
b. Abdomen
Bentuk :
Bayangan vena : tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien menolak
Benjolan massa : tidak terdapat massa pada abdomen
c. Kulit (masalah kulit) : tidak terdapat masalah pada kulit
d. Penggunaan protesa : tidak ada

G. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit : pasien mengatakan sangat dekat dengan anak dan
suaminya. Setiap pasien memiliki masalah selalu mendiskusikan dengan keluarganya
2. Keadaan sejak sakit : pasien semenjak masuk di RS tampak selalu didampingi
oleh suami dan anaknya.
3. Observasi : pasien tampak harmonis dan dan sangat dekat dengan
keluarganya
H. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Sebelum sakit : tidak dilakukan pengkajian karena pasien menolak
2. Keadaan setelah sakit : tidak dilakukan pengkajian karena pasien menolak
3. Observasi : pasien adalah seorang ibu dari 2 orang anak

I. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

1. keadaan sebelum sakit : pasien jarang merasa pusing
2. keadaan sejak sakit : pasien mengatakan takut dan cemas terhadap penyakit
3. observasi : tampak takut dan cemas
4. pemeriksaan fisik :
tekanan darah 105/73
HR : 98x/menit
Kulit
Keringat dingin : tidak ada
J. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Sebelum sakit : pasien beragama islam, pasien mengatakan selalu melakukan
sholat tiap hari
 2. Keadaan sakit : pasien mengatakan semenjak sakit sholat sudah tidak teratur, dan
tidak nyaman beribadah karena adanya nyeri yang biasa muncul tidak terkontrol,
pasien selalu meminta didoakan kepada ibu dan suaminya untuk sesembuhanya

Format Klasifikasi Data

Data Subyektif Data Obyektif
DS 1. Keadaan umum lemah
1. Pasien mengatakan sakit kepala, 2. Pasien tampak gelisah
pusing, jantung bredebar-debar 3. Pasien tampak lemas
disertai dengan demam 2 hari 4. Teraba hangat
yang lalu
5. Ekspresi wajah ngantuk
2. Pasien mengeluh tidak puas tidur
3. Pasien mengatakan semenjak 6. Pasien terbaring di tempat tudur dengan
sakit jam tidurnya berkurang terlentang dengan keadaan lemas
4. Pasien mengatakan sering merasa 7. Terpasang infus rl 500 ml 20 tetes
kelelahan/keletihan permeni t
5. Pasien mengatakan sering Ttv
terbangun ketika tidur dimalam Td: 105/73
hari
N: 98x/menit
6. Pasien mengatakan sering mual
7. Pasien mengatakan tidak bisa Suhu: 36,8
bekerja dan melakukan kegiatan Pernafasan: 20x/menit
sehari-hari seperti biasnya
P: nyeri saat beraktifitas
Q: nyeri dirasakan ditusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan dibagian
kepala
S: skala nyeri 3
T: hilang timbul

Diagnosa Keperawatan

1. Ganggguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan/kelemahan
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan
4. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecendera fisiologis

Format Diagnosa Keperawatan

 No Diagnosa Keperawatan Tgl Ditemukan Tgl Teratasi
Priorotas
1. Gangguan rasa nyaman 09/01/2023
berhubungan dengan gejala
penyakit dibuktikan dengan pasien
mengeluh pusing, mudah lelah,
jantung berdebar-debar
2.
Intoleransi aktivitas Intoleransi
aktifitas b/d tingkat keletihan
ditandai dengan pasien mengeluh
aktifitasnya terganggu karena
badan lemas
3.
Gangguan pola tidur berhubungan
dengan hambatan lingkungan
ditandai dengan pasien mengeluh
pusing, sulit tidur dan biasa
4. terbangun dimalam hari

Nyeri akut berhubungan

denganagen cedera biologi

Format Analisa Data

No Data Penunjang Masalah Keperawatan
1. DS Nyeri akut berhubungan
 Pasien mengeluh nyeri pada bagian kepala dengan cedera fisiologi
 Pasien mengatakan sakit kepala, pusing, mudah ditandai dengan pasien
lelah, jantung berdebar-debar disertai dengan mengeluh sakit kepala saat
demam 2 hari yang lalu beraktifitas
DS
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak lemas
 Teraba hangat
2.  Suhu: 36,8
DO Gangguan rasa nyaman
 Pasien mengatakan tidak bisa bekerja dan berhubungan dengan gejala
melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasa penyakit dibuktikan dengan
 Pasien mengatakan pusing pasien mengeluh sakit
  Pasien mengeluh lemas kepala, pusing, mudah
 Pasien mengatakan biasa terbangun di tengah lelah, jantung berdebar-
malam debar
DS
 Pasien terbaring di tempat tidur dengan
terlentang dengan keadaan lemas
 Keadaan umum lemah
 Terpasang infus rl 500 ml
Ttv
Td: 105/738
N: 98x/menit
Suhu: 36,8
3.  Pernafasan: 20x/menit

DO Intoleransi aktivitas
 pasien mengatakan pasien sulit untuk tidur Intoleransi aktifitas b/d
tingkat keletihan ditandai
karena merasa lemas dan kurang enak badan dengan pasien mengeluh
 pasien mengatakan pusing aktifitasnya terganggu
karena badan lemas
 pasien mengatakan sulit untuk tidur dan biasa
terbangun di malam hari
 pasien mengatakan Gelisah

DS
 Wajah mengantuk
 Pasien Nampak Sering menguap
4.
 Pasien nampak pucat
4.4
 Pasien Nampak gelisa Gangguan pola tidur
berhubungan dengan
DO hambatan lingkungan
 pasien mengatakan semenjak sakit waktu ditandai dengan pasien
tidurnya berkurang mengeluh pusing, sulit tidur
 pasien mengeluh tidak puas tidur dan biasa terbangun
DO: dimalam hari
 pasien Nampak sering menguap
 Nampak lemas

Implementasi Keperawatan

No Diagnosa keperawatan / dan data Tujuan/kriteria hasl Intervensi keperawatan

penunjang
1. Nyeri akut berhubungan dengan
cedera fisiologi ditandai dengan:
DS
 Pasien mengeluh nyeri
pada bagian kepala
 Pasien mengatakan sakit
kepala, pusing, mudah
lelah, jantung berdebar-
debar disertai dengan
demam 2 hari yang lalu
 Mengeluh tidak nyaman
DS
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak lemas
 Teraba hangat
 Skala nyari 4
2. Gangguan rasa nyaman b/d gejala
penyakit Dibuktikan dengan:
DS
 Pasien mengatakan sakit
kepala, pusing, mudah
lelah, jantung berdebar-
debar isertai dengan
demam 2 hari yang lalu
 Pasien mengeluh susah
tidur
 Mengeluh lelah
 Mengeluh tidak nyaman
DO
 Menunjukan gejala distres
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak lemas
 Teraba hangat
Dalam 2x24 jam Manejemen nyeri
maka diharapkan: Observasi
tingkat nyeri menurun 1. Identifikasi Lokasi,
dengan kriteria hail: karakteritik nyeri, durasi,
1. keluhan nyeri kualitas, intensitas nyeri
menurun 2. Identivikasi skala nyeri
2. gelisah menurun Terapeutik
3. kesulitan tidur 1. Berikan tehnik non
menurun farmakologi untuk
4. skala nyeri ringan mengurangi rasa nyeri
5. keluhan tidak (akupuntur, terapi pijat,
nyaman menurun aroma terapi)
6. skala nyeri menurun Edukasi
1. Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
2. Anjurkan menggunakan
analgetik
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter
obat pereda nyeri
Dalam 2x24 jam maka Manejemen kenyamanan:
diharapkan: gangguan Observasi
rasa nyaman pasien 1. Identifikasi kenyamanan
meningkat dengan lingkungan pasien
kriteria hasil: Terapeutik
1. Sakit kepala 1. Sediakan ruangan yang
menurun tenang dan mendukung
2. Pusing menurun 2. Atur posisi nyaman
3. kegelisanahan 3. Fasilitasi kenyamanan
menurun lingkunga
4. susah tidur menurun Edukasi
1. Jelaskan tujuan
manejemen lingkungan
  Suhu: 36,8

3. Intoleransi aktifitas b/d tingkat Dalam 2x24 jam maka Menajemen energy
keletihan dibuktikan dengan: diharapkan: toleransi Observasi
DS aktifitas meningkat 1. Identifikasi gangguan
 Pasien mengatakan tidak dengan kriteria hasil: fungsi tubuh yang
bisa bekerja dan 1. Kemampuan mengakibatkan kelelahan
melakukan kegiatan melakukan aktifitas 2. Monitor kelelahan fisik
sehari-hari seperti biasa meningkat dan emosional
 Sakit kepala 2. Kekuatan otot 3. monitor lokasi dan
 Pasien mengatakan pusing meningkat ketidaknyamanan selama
 Pasien tampak gelisah dan melakukan aktifitas
lemas Terapeutik
 Pasien mengatakan biasa 1. sediakan lingkungan
terbangun di tengah nyaman dan rendah
malam stimulus
DO 2. berikan aktifitas
 Pasien terbaring di tempat distraksi yang
menenangkan
tidur dengan terlentang
3. fasilitasi duduk
dengan keadaan lemas ditempat tidur, jika
 Keadaan umum lemah tidak dapat berpindah
 Terpasang infus rl 500 ml atau berjalan
Ttv Edukasi
1. anjurkan tirah baring
Td: 105/738
2. anjurkan strategi
N: 98x/menit untuk mengurangi
Suhu: 36,8 kelelahan
Pernafasan: 20x/menit 3. anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi
1. kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
4. Gangguan pola tidur b/d Dalam 2x24 jam maka Dukungan tidur
hambatan lingkungan (jadwal diharapkan: pola tidur Observasi:
pemantauan/pemeriksaan/tindakan meningkat dengan 1. identivikasi pola
dibuktikan dengan: kriteria hasil: aktifitas tidur
1. pola tidur 2. identivikasi factor
DS: meningkat pengganggu tidur
 klien mengatakan selama 2. pola istrahat 3. identivikasi makanan
sakit pola tidurnya meningkat dan minuman yang
 berubah mengganggu tidur
 klien mengeluh istrahatnya 4. identifikasi obat yang
tidak cukup dikonsumsi
 Pasien mengatakan biasa Terapeutik:
terbangun di tengah 1. memodifikasi
malam lingkungan
2. fasilitasi penghilang
DO: stress sebelum tidur
 klien tampak sesekali 3. terapkan jadwal rutin
menguap selama tidur
dilakukan pengkajian 4. Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan
5. Sesuaikan jadwal
pemberian obat atau
tindakan penunjang
srklus tidur terjaga
Edukasi:
1. Jelaskan pentingnya
tidur cukup selama
sakit
2. Anjurkan menepati
kebiasaan tidur
3. Anjurkan
menghindari
kebiasaan
mengkonsumsi
makanan dan
minuman
pengganggu tidur
4. Ajarkan tehnik
relaksasi otot
autogenic atau cara
nonfamakologi
lainya

Format Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Hari/ Tgl Jam Implementasi
1. Nyeri akut 12/01/2023 08:00 1. Mengidentifikasi Lokasi, karakteritik
berhubungan nyeri, durasi, kualitas, intensitas nyeri
dengan 08:10 2. mengidentifikasi skala nyeri
cedera 08:20 3. penatalaksanaa tehnik non farmakologi
fisiologi untuk mengurangi rasa nyeri
ditandai (akupuntur, terapi pijat, aroma terapi)
dengan 08:30 4. menganjurkan monitor nyeri secara
pasien mandiri
mengeluh 08:40 5. menganjurkan menggunakan analgetik
sakit kepala 08:50 6. penatalaksanaan obat pereda nyeri
saat
beraktifitas
2. Gangguan 12/01/2023 09:00 1. mengidentifikasi kenyamanan
rasa nyaman lingkungan pasien
berhubungan 09:10 2. menyediakan ruangan yang tenang dan
dengan mendukung
gejala 09:20 3. mengatur posisi nyaman pasien
penyakit 09:30 4. Fasilitasi kenyamanan lingkunga
ditandai 09:40 5. menjelaskan tujuan manejemen
dengan lingkungan
pasien
mengeluh
pusing,
mudah lelah,
jantung
berdebar-
debar
3. Intoleransi 12/01/2023 09:50 1. mengidentifikasi gangguan fungsi
aktifitas b/d tubuh yang mengakibatkan kelelahan
tingkat 10:00 2. memonitor kelelahan fisik dan
keletihan emosional
ditandai 10:10 3. memonitor lokasi dan
dengan ketidaknyamanan selama melakukan
pasien aktifitas
mengeluh, 10:20 4. menyediakan lingkungan nyaman dan
lemas, tidak rendah stimulus
nyaman, dan 10:30 5. memberikan aktifitas distraksi yang
tidak bisa menenangkan
10:40
melakukkan 6. memfasilitasi duduk ditempat tidur,
aktifitas 10:50 jika tidak dapat berpindah atau berjalan
seperti biasa 11:00 7. menganjurkan tirah baring
8. menganjurkan strategi untuk
11:10 mengurangi kelelahan
9. anjurkan menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak
 11:20 berkuran
10. mendiskusikan dengan ahli gizi tentang
cara meningkatkan asupan makanan
4. Gangguan 12/01/2023 11:30 1. mengidentivikasi pola aktifitas tidur
pola tidur 11:40 2. mengidentivikasi factor pengganggu
b/d tidur
hambatan 11:50 3. mengiidentivikasi makanan dan
lingkugan minuman yang mengganggu tidur
(jadwal 12:00 4. mengidentifikasi obat yang dikonsumsi
pemantauan 12:10 5. memodifikasi lingkungan
/pemeriksaa 12:20 6. memfasilitasi penghilang stress
n /tindakan) sebelum tidur
12:30 7. menerapkan jadwal rutin tidur
12:40 8. melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
12:50 9. menyesuaikan jadwal pemberian obat
atau tindakan penunjang srklus tidur
terjaga
13:00
10. Jelaskan pentingnya tidur cukup
13:10 selama sakit
13:20 11. Anjurkan menepati kebiasaan tidur
12. Anjurkan menghindari kebiasaan
mengkonsumsi makanan dan minuman
13:30 pengganggu tidur
13. mengajarkan tehnik relaksasi otot
autogenic atau cara nonfamakologi
lainya

Format Catatan Perkembangan

No Diagnosa Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan

Keperawatan
1. Nyeri akut 12/01/2023 14. 00 S: pasien mengatakan masih merasakan nyeri
berhubungan kepala
dengan cedera O: - pasien tampak meringis
fisiologi - skala nyeri 4
ditandai - pasien masih tampak gelisa
dengan pasien A: nyeri akut
mengeluh sakit P: tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil:
kepala saat 1. keluhan nyeri menurun
beraktifitas 2. gelisah menurun
3. kesulitan tidur menurun
4. skala nyeri 4
5. keluhan tidak nyaman menurun
dengan intervensi:
1. Identifikasi Lokasi, karakteritik nyeri,
durasi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identivikasi skala nyeri
3. Berikan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (akupuntur,
terapi pijat, aroma terapi)
4. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
5. Anjurkan menggunakan analgetik
6. Kolaborasi dengan dokter obat pereda
nyeri
2. Gangguan rasa 12/01/2023 14. 00 S: Pasien mengatakan merasa pusing
nyaman O: - Pasien masih tampak lemas
berhubungan - pasien masih gelisah
dengan gejala A: gangguan rasa nyaman
penyakit P: status kenyamanan meningkat
ditandai dengan kriteria hasil:
dengan pasien 1. rasa nyaman meningkat
mengeluh 2. kegelisahan meningkat
pusing, mudah 3. susah tidur meningkat
lelah, jantung dengan intervensi
berdebar-debar 1. identifikasi kenyamanan lingkungan
pasien
2. sediakan ruangan yang tenang dan
mendukung
3. atur posisi nyaman pasien
4. Fasilitasi kenyamanan lingkungan

3. Intoleransi 12/01/2023 14. 00 S : Pasien mengatakan masih pusing

aktifitas b/d O : Pasien masih tampak lemas
tingkat A : intoleransi aktifitas
keletihan P : toleransi aktifitas meningkat
ditandai Dengan kriteria hasil:
dengan pasien 1. Kemampuan melakukan aktifitas
 mengeluh meningkat
pusing, lemas 2. Kekuatan otot meningkat
3. Sakit kepala berkurang
Dengan intervensi:
1. mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan kelelahan
2. memonitor kelelahan fisik dan emosional
3. memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktifitas
4. memberikan aktifitas distraksi yang
menenangkan
5. memfasilitasi duduk ditempat tidur, jika
tidak dapat berpindah atau berjalan
6. menganjurkan strategi untuk mengurangi
kelelahan
4. Gangguan pola 12/01/2022 14. 00 S : Pasien mengatakan waktu tidur belum
tidur b/d membaik
hambatan O : Pasien masih sering menguap
lingkugan A : gangguan pola tidur
(jadwal P : pola tidur meningkat
pemantauan Dengan kriteria hasil:
/pemeriksaan 1. keluhan susah tidur menurun
/tindakan) 2. pola tidur berubah meningkat
3. istrahat cukup meningkat
Dengan intervensi:
1. mengidentivikasi pola aktifitas tidur
2. mengidentivikasi factor pengganggu tidur
3. mengiidentivikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur
4. mengidentifikasi obat yang dikonsumsi
5. memodifikasi lingkungan
6. memfasilitasi penghilang stress sebelum
tidur
7. menerapkan jadwal rutin tidur
8. melakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
9. menyesuaikan jadwal pemberian obat atau
tindakan penunjang srklus tidur terjaga
10. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
11. Anjurkan menepati kebiasaan tidur
12. Anjurkan menghindari kebiasaan
mengkonsumsi makanan dan minuman
pengganggu tidur
13. mengajarkan tehnik relaksasi otot autogenic
atau cara nonfamakologi lainya