ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

R DENGAN ISPA
DI RUANG PERAWATAN ANAK RS. HERMINA DEPOK

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 11 Mei 2020
Jam : 13.00 WIB
Oleh : Rini Sapta
Sumber data : RM dan keluarga klien

A. IDENTITAS
1. Pasien
Nama : An. R
Umur : 5 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Suku/Kebangsaan : Jawa
Tgl. Masuk RS : 10 Mei 2020 (21.45 WIB)
Diagnosa Medis : Infeksi Saluran Pernafasan (ISPA)
No. CM : D.
Alamat :jl,Nusantara depok tengah

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : karyawan
Alamat : Jl. Nusantara depok tengah

1
 Hub. dgn Pasien : Ayah Klien

Keadaan Umum : ( ) sakit ringan (√ ) sakit sedang ( ) sakit berat

Kesadaran : compos mentis
Alergi : (√) tidak ( ) ya, sebutkan.................
Berat Badan : 25 kg
Tinggi Badan : tidak terkaji
Tanda-Tanda Vital : Suhu : 38 0C
Nadi : 142 x/menit
Respirasi : 36 x/menit

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Pasien
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Keluhan utama
Ibu klien mengatakan klien pilek dan batuk berdahak ‘nggrok-
nggrok’nafas sesak.
 Riwayat
Orang tua klien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit,
klien mengalami panas tinggi (demam) disertai batuk nggrok-
nggrok, batuk ngikil, dahak sulit keluar, pilek dan muntah berisi
dahak. Orang tua membawa klien berobat ke Klinik tanggal 8 Mei
2020, tetapi tidak ada perbaikan .
Saat datang di IGD, klien tampak lemah, sesak nafas, panas,
batuk nggrok-nggrok,. Ku : lemas, compos mentis, HR : 142
x/menit RR : 36 x/menit, Suhu : 38,3oC.
 Faktor pencetus
Keluarga klien mengatakan sejak lahir klien beberapa kali
sering mengalami batuk namun tidak dalam waktu yang lama. Baru
kali ini klien mengalami demam, pilek dan batuk berdahak.

2
  Sifat serangan
( √) Bertahap
( - ) Mendadak

 Faktor yang memperberat

Klien sejak dirawat di RS susah makan dan muntah apabila
batuk. Keluarga tidak mengetahui klien menderita infeksi saluran
pernafasan, keluarga menganggap batuk dan pilek klien adalah
sakit biasa, karena batuk klien tidak kunjung sembuh, keluarga
langsung membawa klien berobat ke RS dan takut karna kondisi
pandemic corona

b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

 Penyakit yang pernah dialami :
a) Kanak kanak : klien beberapa kali
mengalami batuk dan pilek
b) Kecelakaan : klien belum pernah mengalami
kecelakaan
c) Pernah dirawat : klien belum pernah dirawat di RS
sebelumnya
d) Operasi : klien belum pernah dioperasi
 Alergi
Klien tidak memiliki riwayat alergi apapun
 Obat-obatan
Klien belum pernah mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.

2. Riwayat Kelahiran
Usia kehamilan : 38 minggu
BB lahir : 3350 gram
Persalinan : Spontan

3
 Menangis : ya
Jaundice : tidak
Ante Natal Care : Ibu klien memeriksakan kandungan rutin ke bidan
 trimester I sebanyak 1 kali, trimester II sebanyak 1 kali

3. Riwayat Immunisasi
Hepatitis B : I II III

Polio : I II III

DPT : I II III

BCG : I II III

Campak :

Lain-lain :

4. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

 Pemeriksaan antropometri (BB, TB, LK)
BB : 25 kg
TB : tidak terkaji
LK : tidak terkaji

 Penghitungan IMT score :

12 bulan + 10 =
2
Aspek perkembangan :
 Personal sosial
Klien menangis ketika bertemu orang yang belum dikenalnya.
Terutama perawat karna takut

4
  Motorik kasar dan halus
Tdk ada masalah
 Bahasa
bicara, dengan jelas.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit jantung
ataupun pernafasan

GENOGRAM

Keterangan:

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien

5
 = tinggal 1 rumah

C. PENGKAJIAN PERSISTEM
1. PERNAPASAN
Spontan : ya
RR : 36 x/menit ( √ ) teratur
Sesak : ( - ) ya, suara nafas wheezing
( ) sinosis ( ) wheezing (√ ) ronkhi ( ) rales
(√) batuk (√) dahak , Konsistensi (encer)
Warna (kuning)
Oksigen : -
Alat Bantu napas :
( - ) ETT ( - ) Vantilator
Hasil analisa gas darah : tidak di cek

Pemeriksaan fisik :
I = pengembangan kedua dada simetris, terdapat retraksi dada dan
tidak menggunakan otot bantu penafasan.
P = taktil fremitus di kedua lapang paru sama.
P = suara sonor
A = suara nafas ronkhi

Masalah keperawatan :
Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. KARDIOVASKULER
Bunyi jantung : (√) normal ( ) tidak normal
( ) takikardi ( ) bradikardi
TD :- mmHg
Nadi : 142 x/menit

6
 Pengisian kembali kapiler < 2 detik
Ekstremitas : ( √ ) hangat ( ) dingin ( ) sianosis
( ) edema ( ) lemah ( ) pucat
Pemasangan infus :
( ) sentral ( ) long line
Perifer : Intravena : ( √ ) ya ( ) tidak
Intra arteri : ( ) ya ( √ ) tidak
Jenis cairan : D5%
Jumlah tetesan : 10 tpm makro
3. GASTROINTESTINAL
BB saat ini : 25 kg
Diit :MB
Cara minum : (√ ) oral ( ) NGT/OGT/Gastrostomi
Cara makan : ( √ ) disuapi ( ) makan sendiri
Frekuensi makan : ( ) kurang ( √ ) cukup
( ) baik ( ) anoreksia
Mukosa mulut : ( √ ) lembab ( ) kering
( ) kotor
Lidah : ( √ ) lembab ( ) kering ( ) kotor
Abdomen : ( √ ) supel ( ) kembung ( ) tegang
( √ ) mual ( √ ) muntah ± 2 ml
( ) NGT, produksi.........-..................................
Turgor : ( √ ) elastis ( ) tidak elastis
Bising usus : 10 x/menit

4. NEUROSENSORI
Tingkat kesadaran : composmentis
Respon terhadap nyeri : ( √ ) ya ( - ) tidak
Tangisan : ( - ) merintih ( - ) kurang kuat
( √ ) kuat ( - ) melengking
Glasgow coma scale : E = 4, V = 5, M = 6

7
 Kepala : Normal
5. INTEGUMEN
Warna kulit : sawo matang ( - ) kemerahan ( - ) pucat
(- ) ikterus
Suhu : ( √ ) panas ( ) hangat ( - ) dingin
Turgor : ( √ ) elastis ( ) tidak elastis
Kebersihan : ( √ ) bersih ( ) kotor
Integritas : ( √ ) utuh ( - ) kering ( - ) rash
( - ) bullae ( - ) pustula ( - ) ptechiae
( - ) plebitis ( - ) lesi ( - ) nekrosis
( - ) dekubitus
Kepala : ( √ ) bersih ( - ) kotor ( - ) bau
Mata : Sekret ( ) ya ( √ ) tidak
6. REPRODUKSI
Laki-laki
Preputium : (√ ) bersih ( ) kotor
Hipospadia : ( ) ya ( √ ) tidak
Scrotum : Testis( √ ) ada ( ) tidak ada
Lain-lain.....................................................................................

D. PENGKAJIAN ASPEK FISIK-BIOLOGIS

 Pola Nutrisi
Frekwensi makan : 3 x sehari
Berat badan/tinggi badan : 25 kg / - cm
BB dalam 1 bln terakhir :
( - ) menetap
( -) meningkat
( √ ) menurun : 0,5kg, Alasan : mual, muntah.
Jenis makanan : MB
Makanan yang disukai :-

8
 Makanan pantangan : ibu klien mengatakan klien tidak
ada pantangan makan
Alergi makanan : ibu klien mengatakan klien tidak
memiliki alergi
Nafsu makan : ( - ) baik
( √ ) Kurang
Masalah pencernaan : ( √ ) mual
( √ ) muntah
( - ) kesulitan menelan
( - ) sariawan

Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / Tergantung / dg

bantuan

 Pola Eliminasi
a. Eliminasi
Frekuensi : 1 x/hari
Penggunaan pencahar : tidak menggunakan pencahar
Waktu : pagi
Warna : kuning kecoklatan Darah : tidak ada darah
Konsistensi : lembek
Gangguan eliminasi bowel : ( - ) Konstipasi
( - ) Diare
( - ) Inkontinensia Bowel
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bowel : Mandiri / Tergantung /
dg bantuan.

b. Eliminasi Bladder
Penggunaan kateter : ya / Tidak
Kebutuhan Pemenuhan ADL Bladder : Mandiri / Tergantung /
Dg Bantuan

9
  Pola Aktifitas dan latihan
Kemampuan melakukan ROM : Pasif / Aktif
Kemampuan Ambulasi : Mandiri / tergantung / dengan
bantuan
 Pola Tidur dan istirahat
Lama tidur : 7 jam Tidur siang : Ya / Tidak
Kesulitan tidur di RS : Ya / Tidak
Kesulitan tidur : ( - ) menjelang tidur
( √ ) mudah sering terbangun
( - ) merasa tidak segar saat bangun
 Pola Kebersihan Diri
 Sebelum sakit
Klien mandi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali
 Selama sakit
Selama sakit dan dirawat di rumah sakit, klien dimandikan
menggunakan lap basah (diseka)

1. Aspek Intelektual-Psikososial-Spiritual
 Aspek mental
Keluarga klien dengan sabar menemani klien di RS walaupun klien
sering rewel.
 Aspek Intelektual
Orang tua klien tidak mengetahui sakit yang diderita klien saat ini..
 Aspek Sosial
Klien dan keluarga tidak ada masalah dengan hubungan sosial
antar anggota keluarga maupun dengan tetangga sekitar tempat
tinggal.

10
  Aspek Spiritual
Keluarga klien menganut agama islam dan menjalankan ibadah
shalat wajib secara teratur. Orangtua klien menganggap sakit ini
adalah ujian dari Tuhan yang harus dijalani dan selalu berusaha
untuk mencari pengobatan demi kesembuhan anak.
Dukungan Keluarga terhadap Klien
Keluarga selalu menjaga klien di rumah sakit dan mengusahakan
pengobatan yang terbaik untuk klien.

Data pemeriksaan laboratorium

Tanggal 10 Mei 2020
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Interpretasi
Normal
HB 12,8 gr% 13-17 Rendah
Angka Leukosit 3,9 ribu/ul 4-10 Rendah
Angka Eritrosit 4,80 juta/ul 4,5-5,5 Normal
Angka Trombosit 295 ribu/ul 150-450 Normal
Hematokrit 37 % 42-52 Rendah
Hitung jenis lekosit %
─ Eosinofil 0 2-4 Rendah
─ Basofil 0 0-1 Normal
─ Batang 0 2-5 Rendah
─ Segmen 20,8 51-67 Rendah
─ Lymposit 67,4 20-35 Rendah
─ Monosit 11,8 4-8 Tinggi
Glukosa sewaktu 122 mg/dl <200 Normal
Rapid tes Negative

Terapi Medis

NO Tanggal Nama obat Dosis Rute Indikasi

1. 10 Mei 2020 D5% 100 tpm makro Intravena
Amphicillin 3x 500 mg Intravena
Paracetamol drip 500 mg Intravena

11
 ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS: Bersihan jalan Eksudat dalam alveolus

- Ibu klien mengatakan klien napas tidak efektif
pilek dan batuk nggrok-
nggrok sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit
- Ibu klien mengalami panas
tinggi (demam) terus menerus
selama 3 hari

DO :
- Pemeriksaan fisik thorax
pengembangan kedua dada
simetris, terdapat retarksi
dada ,suara nafas Ronchi
- RR : 36 x/menit
- Nadi : 142 x/menit
- Klien batuk berdahak dan
muntah dahak

2. Ketidakseimbangan

12
 - Nadi : 152 x/menit Gangguan perfusi - ventilasi
- SaO2 : 81,8% pertukaran gas
- Terpasang oksigen headbox 8
lpm
- Terdapat sianosis
- Hasil pemeriksaan AGD
tanggal 26 Mei 2012 :
pH : 7,397
BE : -4,3 mmol
PO2 : 50,9 mmHg
PCO2 : 33,3 mmHg
Hematokrit : 26 %
HCO3 : 20,9 mmol/L
Total CO2 : 19
Interpretasi AGD : asidosis
metabolik

DS :
- Ibu klien mengatakan klien
demam sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit
- Ibu klien mengatakan sejak
32 kemarin sudah turun
demamnya Pertahanan tubuh
Resiko Infeksi sekunder tidak adekuat
DO :
- RR : 62 x/menit
- Nadi : 152 x/menit
- Suhu : 36,7oC
- Pemeriksaan tanggal 26 Mei

13
 2012
- Leukosit : 9 rb/ul
- Hb : 9,2 mg/dl
- Hematokrit : 31 %

Diagnosa Keperawatan :

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret di tandai dengan
kesulitan untuk bernafas, batuk ada sputum ,Ronchi
2. Gangguan pertukaran gas b.d
3. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi(kurang dari kebutuhan) bd intake
yang kurang adekuat di tandai dengan penurunan BB 0,5 Kg,
muntah nafsu makan menurun
4. Perubahan suhu tubuh bd inflamasi di tandai dengan Suhu meningkat,

IV. RENCANA INTERVENSI

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA Tujuan Rencan

1 Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan asuhan  . Identifikasi kua

14
 efektif b.d obstruksi jalan napas: keperawatan selama 3 x 24 kedalaman nafas
sekret jam diharapkan respiratory  Posisikan pasien
status: airway patency memaksimalkan
meningkat dengan criteria  Lakukan fisioterap
dan ajarkan pasie
suara nafas yang bersih
efektif
(mampu mengeluarkan
 Auskultasi suara n
sputum, mampu bernafas
suara tambahan
dengan mudah, tidak ada
 Libatkan Ot unt
pursed lips)
minum hangat
 Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan  `

darah, nadi, pernafasan

2. Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan asuhan

ketidakseimbangan perfusi- keperawatan selama 3 x 24
 Monitor rata –
ventilasi jam diharapkan dengan
irama dan usaha res
kriteria :
 Catat pergeraka
 ventilasi dan oksigenasi kesimetrisan, pe
yang adekuat tambahan, re
 Memelihara kebersihan supraclavicular dan
paru paru dan bebas dari  Auskultasi suara
tanda tanda distress penurunan / tidak
pernafasan dan suara tambahan
 Mendemonstrasikan  auskultasi suara
batuk efektif dan suara tindakan untuk men
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan

15
3 Gangguan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh bd intake yang
kurang
4 Perubahan suhu tubuh bd
inflamasi
Setelah di lakukan tindakan
3X 24 jam gangguan
pemenuhan kebutuhan nutrisi
teratasi
 Monitoring bala
output
 Timbang BB tia
 Berikan makana
sedikit tapi seri

 Ukur TTV
 Identifikasi adan
dehidras,peradan
 Libatkan ot untu
 Berikan baju yan
 Kolaborasi pem
dan antipiretik
16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

11 1 08.00  Mengukur tanda-tanda vital S:

Mei  Memberikan oksigen 3 lpm - Ibu klien
2020  Mengauskultasi suara nafas O:

 Mencatat adanya hipoksia - Keadan

 Mengatur intake cairan - Kesadara

Ioterapi Melakukan fisioterapi dada dan Mengajarkan - HR : 100

batuk efektif - RR : 20

 Melibatkan orang tua dengan memberikan minum air - T : 37,6o

hangat - Suara na
- Terdapa
- Pursed li
- Batuk m
- Suara ba

17
 A : masalah ter
 Mendemon
yang bers
(mampu m
dengan mu
 Menunjukk
merasa ter
dalam rent
suara nafas
 Tanda Tan
darah, nad

P: lanjutkan int
- Monitor
- Monitor
- Lanjutka
- Monitor

18
19