RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK

Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

KODE: Form. 06/KRDN/PRWT/RSH DPK/2017

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

PERAWAT KLINIK 1a UMUM

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Jenjang Karir : Tempat :

Penjelasan untuk Asesor:

1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi

yang akan dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh
bukti pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi
secara tertulis atau lisan. Bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan dan
bukti tambahan berupa training record, Log book dan bukti rekomendasi.
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan Kompeten (K) atau Belum
kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi
dan peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen
8. Beri tanda ( v ) pada kolom yang dipilih dengan simbol *)

1
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

Bukti-bukti * Keputusan *)
No Unit Kompetensi Uraian Kompetensi Bukti Bukti tidak Bukti
Langsung langsung Tambahan K BK
1 Asuhan keperawatan Pengkajian :
pada DHF a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
2 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan GE/Gastritis a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
3 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan DM a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
4 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan Hepatitis a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
5 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan TB Paru a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan

2
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

f Evaluasi
6 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan kasus bedah a Asasemen awal
( Appendik) b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
7 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan Hemoroid a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
8 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan FAM a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
9 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan Herniotomi a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
10 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan a Asasemen awal
Hipertensi/Hipertensi b Asasemen ulang
krisis
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
11. Asuhan keperawatan Pengkajian
dengan a. Asasmen awal
Kolelitiasis/kolesistitis
b. Asasmen ulang
c. Diagnosa keperawatan

3
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

d. Perencanaan
e. Tindakan keperawatan
f. Evaluasi
12. Asuhan keperawatan a. Asasmen awal
dengan stroke
b. Asamen ulang
c. Diagnosa keperawatan
d. Perencanaan
e. Tindakan keperawatan
f. Evaluasi
13. Asuhan keperawatan a. Asasmen awal
dengan ACS/ gagal
b. Asasmen ulang
jantung
c. Diagnosa keperawatan
d. Perencanaan
e. Tindakan keperawatan
f. Evaluasi
14 Asuhan keperawatan a. Asasmen awal
dengan Asma
b. Asasmen ulang
c. Diagnosa keperawatan
d. Perencanaan
e. Tindakan keperawatan
f. Evaluasi
15. Asuhan keperawatan a. Asasmen awal
dengan CKB/ SOL/
b. Asasmen ulang
Edema serebri
c. Diagnosa keperawatan
d. Perencanaan
e. Tindakan keperawatan
f. Evaluasi
16 Melakukan tindakan a. Mengukur peranapasan
mempertahankan jalan
nafas
b. Mengatue posisi semi
fowler
c. Menghisap lendir
d. Mengajarkan batuk
efektif
e. Melakukan inhalasi
f. Memberikan oksigen
g. Mendampingi dokter
visit pada pasien
gangguan jalan nafas
4
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

h. Melaporkan
perkembangan kondisi
pasien dengan
gangguan nafas
i. Melaporkan
perkembangan kondisi
pasien dengan
gangguan nafas
j. Melakukan
pemeriksaan ronggen
thorak
k. Mengobservasi tanda-
tanda
kegawatdaruratan
nafas
l. Melakukan
pemeriksaan AGD
m. Penatalaksanaan
kegawatdaruratan
nafas (sesak)
n. Monitoring pasien
dengan
pemasangan
ventilasi mekanik
o. Melakukan
perawatan WSD
p. Melakukan
perawatan
trakheostomi
q. Menyiapkan
pemasangan CVP
r. Memberikan
bantuan nafas
dengan ambu bag
s. Menyiapkan
intubasi
t. Menyiapkan
ventilator
(pemasangan
tubing dan
setting)
u. Asisten intubasi
v. Asisten
pemasangan CVP
w. Asisten/tim
resusitasi jantung
paru
13 Melakukan tindakan a. Mengobservasi tanda-
pemenuhan kebutuhan tanda dehidrasi
nutrisi b. Monitoring tanda-
tanda plebitis dan
tetesan infus
c. Monitoring tanda-

5
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

tanda syok
d. Mengobservasi tanda-
tanda vital (suhu, nadi,
tekanan darah)
e. Memberikan
makan/minum oral
f. Memberikan
makan/minum lewat
NGT
g. Menyiapkan tindakan
pemasangan infus
h. Menghitung koreksi
elekrolit
i. Mendampingi dokter
visit pada pasien
gangguan nutrisi dan
cairan
j. Melakukan
pemeriksaan rontgen
abdomen
k. Melakukan
pemeriksaan USG,
appendicogram, CT
Scan
l. Melakukan
pemeriksaan
laboratorium : kultur
darah, elektrolit, kultur
jamur
m. Melakukan pemberian
cairan parenteral dan
elektrolit
n. Memasang NGT
o. Melepas NGT
p. Melakukan tranfusi
darah
q. Monitoring
hemodinamik
r. Menghitung kebutuhan
glukosa
s. Memberikan cairan
elektrolit dan glukosa
t. Memberikan cairan
nutrisi parenteral
14 Melakukan tindakan a. Meolong pasien
melancarkan eliminasi : BAB/BAK ditempat
tidur
b. Melakukan huknah
(rendah dan tinggi)
c. Melepas Kateter
d. Menghitung
balancecairan ( intake

6
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

dan output)
e. Mendampingi dokter
visit pada pasien
gangguan eliminasi
f. Melaporkan
perkembangan kondisi
pasien dengan
gangguan eliminasi
g. Memasang kateter
h. Melakukan
pemeriksaan
laboratorium : kultur
urin
i. Melakukan
pemeriksaan
radiologi : BNO IVP
15 Melakukan tindakan a. Memandikan pasien
personal hygiene : ditempat tidur
b. Mencuci rambut
c. Membersihkan mulut
pasien/menggosok gigi
16 Melakukan tindakan a. Memontoring tanda-
pencegahan infeksi : tanda perdarahan luka
operasi
b. Mencuci tangan
c. Menggunakan APD
setiap tindakan
d. Melakukan tindakan
pendidikan kesehatan
untuk pencegahan
infeksi
e. Melakukan perawatan
luka (post operasi)
f. Memberikan pendkes
perawatan kolostomi
g. Melibatkan pasien dan
keluarga dalam
merawat luka
kolostomi
h. Melakukan perawatan
luka pada pasien DM
(gangren)
i. Melakukan perawatan
kolostomi
17 Melakukan tindakan a. Mengobservasi keadaan
pencegahan cidera umum dan kesadaran
pasien
b. Mengobservasi tingkat
nyeri

c. Memberikan posisi

7
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

nyaman sesuai kasus

dan kebutuhan pasien
( semi fowler, sims,
trendelenberg dan
supine)
d. Pencegahan cidera
e. Pemeriksaan fisik (head
to toe dan antropometri)
f. Melakukan perawatan
demam (memberi
kompres, memberi
minum banyak)
g. Melakukan penerimaan
pasien baru
h. Memulangkan pasien
i. Melakukan pengisian
BRM
j. Memberikan obat oral,
injeksi (IM, IV, SC dan
IC), tetes, oles dan
suppositoria
k. Monitoring dan deteksi
kegawatdaruratan : nyeri
kepala, hipertensi dan
sesak
l. Mengobservasi tanda-
tanda hipertensi
m. Mengobservasi
tanda-tanda kolelitiasis
n. Mengobservasi tanda-
tanda stroke
o. Monitoring adanya
komplikasi pada pasien
gagal ginjal
p. Menyiapkan dan
merapikan ruang praktek
dokter di instalasi rawat
jalan
q. Pemanggilan pasien di
instalasi rawat jalan
r. Menghubungi dokter
terlambat praktek
s. Asisten dokter di
instalasi rawat jalan
t. Melakukan latihan fisik
pada pasien stroke
18 Penggunaan alat a. Mengoperasionalkan
kesehatan infus pump
b. Mengoperasionalkan
syringe pump
c. Mengoperasionalkan
nebulizer

8
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

d. Mengoperasionalkan
EKG
19 Menerapkan etika a. Mengidentifikasi prinsip
keperawatan : etika-etiket
b. Melakukan komunikasi
c. Prosedur menjaga
privacy pasien
CATATAN REKOMENDASI ASESOR:
1.

2.

Tanda tangan asesi : Tanggal :

Tanda tangan Asesor : Tanggal :