RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK

KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK

Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

KODE: Form. 06/KRDN/PRWT/RSHDPK/2017

PELAKSANAAN ASESMEN KOMPETENSI

PERAWAT PELAKSANA 1 KUALIFIKASI GADAR

Nama Asesi : Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :
Jenjang Karir : Tempat :
Penjelasan untuk Asesor:
1. Pelaksanaan asesmen kompetensi adalah mengumpulkan bukti-bukti sesuai kompetensi yang
akan dilakukan asesmen.
2. Asesor mengorganisasikan pelaksanaan asesmen berdasarkan metode dan instrumen yang
telah ditentukan
3. Asesor melaksanakan kegiatan pengumpulan bukti serta mendokumentasikan seluruh bukti
pendukung yang dapat ditunjukkan oleh peserta sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Bukti langsung berupa kegiatan praktek secara langsung atau simulasi, jawaban asesi secara
tertulis atau lisan. Bukti tidak langsung berupa ijazah, sertifikat pelatihan dan bukti
tambahan berupa training record, Log book dan bukti rekomendasi.
5. Berdasarkan bukti-bukti tersebut asesor mengambil keputusan Kompeten (K) atau Belum
kompeten (BK)
6. Asesor memberikan umpan balik kepada peserta mengenai pencapaian unit kompetensi dan
peserta juga diminta untuk memberikan umpan balik terhadap proses asesmen yang
dilaksanakan.
7. Asesor dan peserta bersama-sama menandatangani pelaksanaan asesmen
8. Beri tanda ( v ) pada kolom yang dipilih dengan simbol *)
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

Bukti-bukti * Keputusan *)
No Unit Kompetensi Uraian Kompetensi Bukti Bukti tidak Bukti
Langsung langsung Tambahan K BK
1 Asuhan Keperawatan Pengkajian :
Dehidrasi/syok a Asasemen awal
hypovolemik b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
2 Asuhan a Pengkajian :
Keperawatan gagal Asesmen awal
nafas b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
3 Asuhan keperawatan Pengkajian :
kejang a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
4 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan hipertensi a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
5 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan luka bakar a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

f Evaluasi
6 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan fraktur a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
7 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan corpus a Asasemen awal
alenium b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
8 Asuhan keperawatan Pengkajian :
dengan KLL a Asasemen awal
b Asasemen ulang
c Diagnosa Keperawatan
d Perencanaan
e Tindakan Keperawatan
f Evaluasi
9 Melakukan tindakan a Mempertahankan jalan
mempertahankan jalan nafas (resusitasi dasar
nafas A,B,C)
b Menghisap lendir
c Mengatur posisi semi
fowler
d Mengajarkan batuk
efektif
e Melakukan postural
drainage
f Memberikan oksigen
g Menyiapkan intubasi
h Menyiapkan alat-alat
resusitasi
i Kolaborasi pemberian
obat-obat khusus
10 Melakukan tindakan a Observasi keadaan
pemenuhan kebutuhan umum
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

nutrisi dan cairan b Observasi tanda-

tanda dehidrasi
c Monitoring tanda-
tanda plebitis dan
tetesan infus
d Mengukur tanda-
tanda vital
e Memberikan
makan/minum lewat
OGT/NGT
f Memasang
OGT/NGT
g Melepas OGT/NGT

h Memasang infus

i Menyiapkan tindakan
vena sectie
j Menghitung koreksi
elektrolit
k Memberikan obat-
obat injeksi
(IM,IV,SC,IC)
l Kolaborasi
pemeriksaan
penunjang :
1) Laboratorium

2) AGD, elektrolit,
kutur jamur,
kultur darah
m Kolaborasi
pemberian nutrisi
prenteral
n Kolaborasi
pemberian cairandan
elektrolit
o Kolaborasi
pemberian obat-
obatan antibiotik,
antikonvulsif,
analgetik,
antipiretik,mukolitik,
bronkodilator,
inotropik,
kortikosteroid
11 Melakukan tindakan a Menolong
melancarkan eliminasi BAB/BAK ditempat
tidur
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

b Memasang Kateter
c Melepas Kateter

d Menghitung balance
cairan ( intake dan
output)
12 Melakukan tindakan a Membersihkan mulut
personal hygiene pasien/menggosok
gigi
b Memandikan pasien
ditempat tidur
13 Melakukan tindakan a Mencuci tangan
pencegahan infeksi
b Menggunakan APD
setiap tindakan
c Membersihkan dan
memeihara alkes
d Memonitoring tanda-
tanda infeksi
e Memontoring
perdarahan luka
operasi
14 Melakukan tindakan a Observasi tingkat nyeri
pencegahan cedera
b Pemeriksaan fisik head
to toe
c Pencegahan cidera
(memasang gelang
kuning pada pasien
beresiko jatuh)
d Menilai respon pasien
pada setiap tindakan
yang dilakukan
e Memberikan posisi
nyaman sesuai
kebutuhan
f Memberikan penkes
resiko jatuh pasien
g Observasi tingkat
kesadaran
h Observasi tanda-tanda
kejang
i Melakukan perawatan
demam
15 Melakukan a Mengoperasionalkan
 RUMAH SAKIT HERMINA DEPOK
KOMITE KEPERAWATAN RS HERMINA DEPOK
Alamat : JL. Raya Siliwangi No 50 Pancoran Mas Depok
Email : keperawatandepok@yahoo.com Phone 021-77202525

penggunaan alkes infus pump

b Mengoperasionalkan
syringe pump
c Mengoperasionalkan
nebulizer
d Mengoperasionalkan
suction
e Mengoperasionalkan
Monitor elektrik
f Mengoperasionalkan
EKG
16 Menerapkan etika a Greeting
keperawatan
b Komunikasi terapeutik

c Menjaga privacy
pasien
d Empati

CATATAN REKOMENDASI ASESOR:

1.

2.

3.

Tanda tangan asesi : Tanggal :

Tanda tangan Asesor : Tanggal :