LOG BOOK

PRAKTIK PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FALKUTAS ILMU DAN TEKNOLOGI KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
 BIODATA MAHASISWA

FOTO
MAHASISWA

NAMA :
NPM :
KELAS :
ALAMAT :
NO HP :
 PENCAPAIAN TARGET KETERAMPILAN

Di bawah ini terdapat pencapaian kompetensi klinik

yang harus dipenuhi oleh mahasiswa selama praktik profesi
bidan di Fakultas Ilmu dan Teknologi Pendidikan
Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi.
A. Keterampilan Dasar Praktik Kebidanan /Pra
Profesi
NO JENIS KETERAMPILAN/KOMPETENSI TARGET
1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
a. Mencuci tangan sesuai prosedur 30
b. Mengunakan alat perlindungan diri sesuai 30
dengan kebutuhan pelayanan
c. Melakukan pengelolaan benda tajam 10
d. Melakukan pemilahan limbah infeksius dan 10
non infeksius
2. Personal Hygiene dan Eliminasi
a. Memandikan ibu (Personal Hygiene) 5
b. Vulva hygiene 5
c. Menyiapkan tempat tidur 20
d. Membantu eliminasi di tempat tidur 5
e. Melakukan kateterisasi urin perempuan 5
3. Mobilisasi
a. Membantu memposisikan pasien sesuai
keinginan dan kebutuhan pasien :
1) Posisi Fowler 10
2) Posisi Sims 10
3) Posisi Trendelenburg 10
4) Posisi Dorsal Recumbent 10
5) Posisi Lithotomi 10
b. Melakukan manajemen mobilisasi pasien 5
4. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
a. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe 10
b. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital 30
c. Melakukan pengukuran dan penilaian 10
antropometri (tinggi badan, berat badan,
panjang badan, lingkar kepala)
d. Melakukan penilaian status nutrisi dan 10
indeks masa tubuh, pengukuran LILA
NO JENIS KETERAMPILAN/KOMPETENSI TARGET
e. Melakukan persiapan prosedur
pemeriksaan penunjang
1) CTG, 1*
2) USG 1*
3) NST 1*
4) EKG 1*
f. Mengambil sediaan dan pengelolaan
specimen
1) darah, urin 5
2) lendir vagina 5

5. Perawatan Luka, Persiapan Pre Operasi dan

Persiapan Post Operasi
a. Melakukan perawatan luka
1) Luka perineum 5
2) Luka postoperasi 5
b. Melakukan prosedur persiapan pasien pra 5
operasi
c. Monitoring pasien pasca operasi 5
6. Bantuan Hidup Dasar (BHD), dan Stabilisasi
Pasien
a. Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD) 1*
b. Melakukan manajemen pemberian 5
oksigen
c. Melakukan pemberian obat (sesuai dengan 10
prinsip pemberian obat)
1) Oral 5*
2) Sublingual 5*
3) Pervaginam 5*
4) Per- rectal 5*
5) Inhalasi
d. Melakukan tekhnik penyuntikan
1) IM 10
2) IV 5*
3) IC 10
4) SC 5*
e. Melakukan pemantauan terapi intravena 20
(cairan infus, obat )
 NO JENIS KETERAMPILAN/KOMPETENSI TARGET
f. Melakukan manajemen pemberian
dehidrasi dan nutrisi 5
1) Pemasangan infus 10
2) Pemberian cairan intravena 10
3) Oral rehydration 5
4) Termasuk pengukuran keseimbangan
intake dan ouput
5) Penggunaan NGT 1*
a) Pemasangan 5*
b) Pemberian nutrisi 5*
g. Melakukan manajemen pemberian
transfuse darah 1*
h. Melakukan pertolongan pertama pada
pasien dengan syok anafilaksis,
hipovolemik, neurogenic dan kardiogenik
7. Komunikasi Efektif : Melakukan inform 10
consent
KETERANGAN
Tanda bintang (*) : Tidak menjadi syarat untuk ujian Praktik
KDK dan target disesuaikan dengan kondisi di lapangan.

I. Petunjuk Pengisian
A. Bagi Mahasiswa
a. Pelihara dan simpan buku ini secara baik
b. Setiap menjalankan praktik klinik buku ini harus dibawa
c. Tentukan pasien yang akan dilakukan asuhan kebidanan
bersama pembimbing
d. Tuliskan asuhan kebidanan yang telah dilaksanakan pada
masing-masing kompetensi
e. Buku ini berisi pencapaian targeta asuhan yang telah
dilaksanakan
f. Setiap asuhan kebidanan yang dilaksanakan haru
sdikonsultasikan dan mendapatkan tanda tangan dan cap
ruangan/ Tempat Praktik oleh pembimbing klinik (maksimal
sampai praktik selesai pada rotasi tersebut) dan
dikonsultasikan ke pembimbing pendididkan
 g. Jika belum dikonsultasikan ke pembimbing klinik dan
melebihi batas waktu praktik berakhir maka asuhan
dianggap gugur dan tidak dapat ditabulasi
h. Apabila ditemukan adanya tindakan pemalsuan
keabsahan TTD CI maupun pembimbing akademik
derta Cap instansi lahan praktik, maka dikenakan
sanksi dinyatakan tidak lulus program praktik klinik
i. Perhatikan jumlah minimal pencapaian kompetensi yang
harus dilengkapi pada buku ini
j. Tabulasi pencapaian kompetensi asuhan dilaksanakan dua
kali setelah blok II dan IV
k. Petunjuk Pengisian Tabel Dokumentasi Asuhan Kebidanan
Keterangan Kolom
1. : Nomor urut
2. : Tanggal
3. : Nomor rekam medis
4. : Nama
5. : Diagnosa
6. : Tanda Tangan dan Cap Pembimbing Klinik
7. : Tanda Tangan Pembimbing Akademik

PETUNJUK PELAKSANAAN PRAKTIK KLINIK

Pelaksanaan praktik klinik Mata Kuliah Asuhan Kebidanan

menggunakan beberapa metode pembelajaran dan tahapan proses
pembelajaran yang akan diuraikan dibawah ini.
A. Model Pembelajaran Klinik
No Proses Kegiatan Mahasiswa Kegiatan
Pembel Pembimbing
ajaran
1. Fase Pra a. Membuat kontrak a. Memberikan
Kerja belajar informasi mengenai
b. Mengikuti pre conference pasien
c. Membaca dan b. Preconference
mempelajari informasi c. Mengevaluasi
terkait klien pemahaman
mahasiswa
2. Fase a. Mempersiapkan a. Mengobservasi
Kerja diridan alat mahasiswa
b. Mempersiapkan pasien b. Mmemberikan
c. Melakukan kontrak umpan balik,
Pengkajian c. Melaksanakan
d. Merumuskan masalah bimbingan dalam
e. Melakukan rencana dan bed side teaching
melakukanimplementasi d. Mendampingi
f. Mengikuti bedside mahasiswa
Teaching
3. Fase Menyimpulkan capaian a. Bimbingan
Evaluasi asuhan b. Observasi mengenai
kemampuan
mahasiswa
B. Metode Pembelajaran Klinik
1. Pre dan post conference
a. Deskripsi : Merupakan diskusi untuk mendiskusikan
aspek-aspek praktek klinik yang dijumpai
b. Tujuan :
1) Pre Conference: untuk mengetahui kesiapan
mahasiswa dan rencanakegiatan setiap harinya
2) Post Conference : untuk mengevaluasi kegiatan
asuhan kebidanan, evaluasi diri mahasiswa, peer
review dan rencana kegiatan selanjutnya, melatih
kemampuan pemecahan masalah
c. Tahapan Prosedur :
1) Tentukan tujuan conference sebelumnya
2) Pembimbing klinik sebagai fasilitator dan nara
sumber
3) Sebelum melakukan konfrens, mahasiswa harus
mempelajari hal yang akandidiskusikan
4) Mahasiswa atau Pembimbing Klinik menyampaikan
kesimpulan conference

2. Bed Side Teaching

a. Deskripsi :
Sistem pembelajaran praktik langsung ke pasien dengan
didampingi pembimbing pada topik-topik prioritas
b. Tujuan :
 Memberikan pemahaman lebih dalam tentang asuhan
kebidanan yang seringdijumpai ataupun jarang dijumpai
c. Tahapan Prosedur :
Pembimbing memberikan contoh asuhan kebidanan
kepada mahasiswa, kemudian mahasiswa melakukan
asuhan kebidanan dengan bimbingan.

3. Case Report dan Clinical Science (Presentasi kasus dan jurnal

kebidanan)
a. Deskripsi :
Presentasi kasus, yaitu mempresentasikan adalah kasus
yang dikelola oleh mahasiswa yang sebelumnya telah
dikonsultasikan ke Preceptor.
b. Tujuan :
Memberikan pemahaman lebih dalam tentang kasus yang
dikelola berdasarkan evidence based .
c. Tahapan Prosedur :
1) Presentasi kasus dilakukan di akhir stase
2) Diskusikan dengan Preceptor tentang kasus yang
akan dipilih untuk dipresentasikan
3) Konsultasikan ke Preceptor, kasus yang dikelola
dan akan dipresentasikan.
4) Semua mahasiswa wajib mengikuti presentasi
kasus sesuai dengan tempat prakteknya.
4. Monitoring kehadiran dan kompetensi mahasiswa
a. Deskripsi :
Monitoring kehadiran adalah penilaian terhadap
kedisiplinan mahasiswa dalam mentaati jadwal dinas
melalui daftar hadir praktik. Kompetensi mahasiswa
adalah penilaian terhadap kompetensi yang telah di capai
oleh mahasiswa melalui buku pencapaian kompetensi.
b. Tujuan :
1) Mengetahui kedisiplinan mahasiswa dalam mentaati
jadwal praktik yang telah ditentukan
2) Mengetahui keaktifan mahasiswa dalam mencapai
target kompetensi
c. Tahapan Prosedur :
Preceptor mengevaluasi secara berkala daftar hadir
mahasiswa dan buku pencapaian kompetensi

5. Belajar mandiri tentang ilmu teknologi kebidanan/ kesehatan

terkini dan berinovasi dalam pengelolaan asuhan
Mahasiswa belajar mengenai ilmu teknologi kebidanan dan
inovasi kebidanan saat ini secara evidence basedpractice dan
menerapkan pada pasien kelolaan dengan didampingi
pendamping (Pembimbing lahan/ bidan/ pembimbing
akademik).
C. Strategi Pembelajaran Klinik
Metode Sumber Media
No
Pembelajaran Pembelajaran instruksional
a. Diklat
b. Pembimbing
1 Orientasi Kinik
c. Staf Lahan
Praktik
Konferensi Pembimbing a. Laporan
a. Pre conference Akademik Pendahuluan/
2 b. Post conference dan pembimbing LP
lahan b. Text book
c. Data Klien
Penugasan a. Text book a. SOAP
a. Laporan b. Catatan medis b. Catatan
pendahuluan (LP) c. Catatan perkembanga
b. Laporan kasus kebidanan n
(LK) d. Buku KIA
3
c. Laporan ASKEB e. Jurnal penelitian
(SOAP) minimal 2
d. Laporan target
e. Laporan kegiatan
harian
4 Penugasan Klinik Pembimbing akademKlien
a. Mahasiswa dan pembimbing lahan
mempelajari
seluruh kasus
yang ada di
tempat praktik
b. Setiap
mahasiswa
mengelola target
kompetensi
sesuai dengan
yang telah
ditentukan
5 Observasi yang Pembimbing Klien
dilakukan saat akademik
dilahan praktik dan pembimbing
lahan
6 Demonstrasi suatu Pembimbing Klien dan media
tindakan kepada akademik dan yang sesuai
mahasiswa pembimbing lahan kebutuhan
7 Bedside teaching Pembimbing Klien beserta
Akademik kebutuhannya
dan pembimbing
lahan
8 Clinical Based Pembimbing SOAP
 Discussion Akademik
dan pembimbing
lahan
9 Belajar mandiri Bidan/Puskesmas a. Klien
b. Teks book
c. Jurnal

D. Tugas Mahasiswa
1. Pra interaksi
a. Mengikuti penjelasan tentang kegiatan Praktik
Klinik
b. Mendengarkan penjelasan kasus yang mungkin
ditemui
c. Melakukan pemantapan keterampilan tindakan
asuhan kebidanan
d. Bertanya tentang informasi yang diberikan
e. Mempersiapkan ketersediaan peralatan dan bahan-
bahan yang diperlukan untuk pelaksanaan Praktik
Klinik.
2. Orientasi hari pertama dan awal praktik (pre-
conference)
a. Mengikuti kegiatan orientasi lapangan pada awal
program praktik dan pre-conference setiap hari
dinas dimulai
 b. Membuat kontrak belajar
c. Melakukan asuhan kebidanan dan mendapatkan
data klien

3. Tugas melakukan asuhan kebidanan pada klien

a. Melaksanakan pengkajian data awal
b. Identifikasi diagnosa dan masalah
c. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap tindakan
segera
d. Membuat rencana asuhan kebidanan
e. Melaksanakan tindakan asuhan kebidanan
f. Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang
dilakukan
g. Menyelesaikan tugas individu diantaranya :
Tugas individu dalam periode praktik membuat :
a) Laporan pendahuluan: konsep teori mengenai
pemahaman mengenai dasar teori
b) Laporan kasus : laporan pengelolaan klien dan
diambil kasus untuk dipresentasikan dilahan pada
akhir periode praktik
c) Laporan harian yang menerangkan kegiatan harian
mahasiswa
d) Laporan capaian target sesuai yang telah ditetapkan
e) Laporan Pendokumentasi SOAP
 4. Terminasi setiap akhir praktik (post-conference)
1. Evaluasi kontrak belajar
Mengevaluasi asuhan kebidanan meliputi asuhan
yang diberikan dan pencapaian target
2. Mengakhiri kontrak belajar dengan membuat
laporan harian

III. Tata Tertib Praktik Klinik

Selama proses praktik klinik, setiap mahasiswa harus
mematuhi semua tata tertib yang belaku sebagai berikut:
1. Pakaian Praktik
a. Mahasiswa mengenakan pakaian seragam (pakaian atas,
bawah, dan kerudung model sesuai dengan ketentuan
bagian Program Studi dan Kemahasiswaan) sesuai
kebijakan isntitusi pendidikan, serta memakai atribut
yang lengkap (tanda pengenal/ name tag dan pin
UNJANI) atau sesuai kebijakan di lahan praktik.
b. Mahasiswa tidak diperkenankan memakai perhiasan
selama pelaksanaan praktik.
c. Mahasiswa yang tidak menggunakan seragam lengkap
bsesrta atributnya, tidak di perkenankan mengikuti
praktik dan dinyatakan tidak hadir.
2. Kehadiran
a. Praktik dilakukan dari hari Senin sampai Minggu sesuai
dengan jadwal yang sudah ditentukan dan mendapatkan
libur 1 hari dalam seminggu
b. Setiap mahasiswa diwajibkan hadir tepat waktu, sesuai
dengan waktu yang telah ditentukan atau disesuaikan
dengan kebijakan lahan praktik, yaitu:
1) Pagi : Pukul 07.00-14.00 WIB
2) Sore : Pukul 14.00-21.00 WIB
3) Malam : Pukul 21.00-07.00 WIB
c. Setiap mahasiswa wajib memenuhi kehadiran 100%
termasuk hari Libur Nasional
d. Setiap mahasiswa wajib mengisi absensi dengan
mencatat jam datang, jam pulang, dan tanda-tangan pada
daftra hadir mahasiswa di ruangan praktik
e. Tidak dibenarkan untuk menukar/mengganti jadwal
praktik yang telah ditentukan tanpa seizin Pembimbing
Akademik dan Pembimbing Lahan Praktik
f. Mahasiswa yang terlambat datang mengikuti praktik
klinik dengan alasan apapun wajib memberitahukan
kepada pembimbing pendidikan dan pembimbing klinik
dan diharuskan menambah jam praktik sesuai dengan
banyaknya waktu yang tertinggal dam jadwal yang telah
ditentukan
 g. Keterlambatan (pada point f) 3 (tiga) hari berturut-turut
akan mendapat sanksi yaitu mengganti 1 (satu) hari
praktik.
h. Ketidakhadiran dengan alasan sakit harus disertai dengan
surat keterangan sakit dari Dokter dan diserahkan kepada
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan 1 x 24 jam dan
selanjutnya diserahkan pada pihak lahan praktik sebagai
keterangan, dan mahasiswa wajib mengganti praktik
sejumlah hari yang ditinggalkan.
i. Ketidakhadiran tanpa sepengetahuan pembimbing
pendidikan dan pembimbing klinik diwajibkan
mengganti praktik sebanyak 3 hari praktik yang
ditinggalkan
j. Mahasiswa yang tidak mengikuti praktik selama 5 hari
dengan alasan apapun kecuali sakit (maks 25% dari
jumlah keseluruhan SKS), dinyatakan gugur dan tidak
dapat mengikuti praktik kembali
k. Setiap mahasiswa yang akan mengganti hari praktik
harus membawa surat pengantar dari Program Studi
Pendidikan Profesi Bidan Fakultas Ilmu dan Teknologi
Kesehatan Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi

3. Pelaksanaan
a. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan orientasi ruangan
 b. Mahasiswa wajib mengikuti kegiatan pre- dan post
conference
c. Mahasiswa wajib membawa buku pendokumentasian
asuhan kebidanan, kontrak belajar, buku harian/log book,
buku target, dan sebagainya.
d. Mahasiswa yang tidak mengikuti orientasi dengan alasan
apapun dinyatakan tidak mengikuti praktik 1 (satu) hari
dan diwajibkan mengganti praktik sebanyak 1x hari
praktik
e. Mahasiswa yang tidak mengikuti pre-post conference
dinyatakan tidak hadir praktik
f. Mahasiswa yang tidak membawa buku
pendokumentasian asuhan kebidanan, kontrak belajar,
buku harian, buku target dan sebagainya, tidak
diperkenankan mengikuti praktik dan dinyatakan tidak
hadir.

4. Sanksi
a. Sanksi diberlakukan jika mahasiswa tidak mengikuti
ketentuan yang telah ditetapkan baik disengaja atau tidak
disengaja.
b. Berat ringannya sanksi ditentukan oleh bagian Program
Studi Pendidikan Profesi Bidan bekerjasama dengan
lahan praktik dan disesuaikan dengan tindak
pelanggaraan yang dilakukan
 5. Ketentuan Umum
a. Mahasiswa wajib mematuhi aturan/ ketentuan yang
berlaku di Fakultas Ilmu dan Teknologi Kesehatan
Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi.
b. Bekerja sama dan hubungan kekeluargaan dengan
berbagai profesi yang ada di tempat praktik
c. Bersikap sopan dan santun terhadap sesama profesi,
profesi lain, klien dan keluarga klien
d. Bertanggung jawab dan mengutamakan kesehatan
serta keselamatan klien, tim, dan diri sendiri
e. Mahasiswa wajib menjaga keselamatan diri dan
menjaga nama baik almamater selama di lahan
praktik
f. Mahasiswa wajib menjaga patient safety

VII. Evaluasi Hasil Belajar Klinik

Evaluasi dilaksanakan pada mahasiswa yang telah
mengikuti praktik klinik dan telah memenuhi tugas yang
telah diberikan . Prosentase penilaian Hasil Belajar adalah
sebagai berikut :
a. Kognitif dan psikomotor (80%)
a) Ujian Akhir Stase (Mini Cex) : 20%
b) Case report (LP dan ASKEB) : 20%
 c) Reflektif Learning : 20%
d) Seminar : 10%
e) Penyuluhan : 10%
b. Afektif (20%)
- Sikap/perilaku : 20%
 PENCAPAIAN TARGET
PRAKTEK KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN

1. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a. Mencuci tangan sesuai prosedur
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

11

12

13

14

15

16

17
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

b. Mengunakan alat perlindungan diri sesuai dengan kebutuhan

pelayanan
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

4
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
26

27

28

29

30

c. Melakukan pengelolaan benda tajam

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 d. Melakukan pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

2. Personal Hygeine dan Eliminasi

a. Memandikan ibu (Personal Hygiene)
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

5
 b. Vulva Hygiene
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

c. Menyiapkan tempat tidur

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

11

12
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
13

14

15

16

17

18

19

20

d. Membantu eliminasi ditempat tidur

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

e. Melakukan kateterisasi urin perempuan

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
3

3. Mobilisasi
a. Membantu memposisikan pasien sesuai keinginan dan
kebutuhan pasien ( litotomi, tredelenberg, semi fowler,
fowler, kneechest, crawling, jongkok, sims, upright position,
dll)
1) Posisi Fowler
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 2) Posisi Sims
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

3) Posisi Trendelenburg
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

7
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
8

10

4) Posisi Dorsal recumbent

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

5) Posisi Lithotomi
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
3

10

b. Melakukan manajemen mobilisasi pasien

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

4. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

a. Melakukan pemeriksaan fisik head to toe
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
3

10

b. Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 c. Melakukan pengukuran dan penilaian antropometri (tinggi
badan, berat badan, panjang badan, lingkar kepala)
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

d. Melakukan penilaian status nutrisi dan indeks masa tubuh,

Pengukuran LILA
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

6
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
7

10

e. Melakukan persiapan prosedur pemeriksaan penunjang

1) CTG
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2) USG
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

3) NST
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

4) EKG
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

1
 5) Mengambil sediaan dan pengelolaan specimen :
a) Darah
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

b) Urin
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

c) Lendir vagina
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

4
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
5

5. Perawatan Luka, Persiapan Pre Operasi dan Persiapan Post

Operasi
a. Melakukan perawatan luka :
1) Luka perineum
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2) Luka Post operasi

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

5
 b. Melakukan prosedur persiapan pasien praoperasi
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

c. Monitoring pasien pasca operasi

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

6. Bantuan Hidup Dasar (BHD), dan Stabilisasi Pasien

a. Melakukan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

1
 b. Melakukan manajemen pemberian oksigen
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

c. Melakukan pemberian obat :

1) Oral
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 2) Sublingual
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

3) Pervaginam
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

4) Per-rectal
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

5
 5) Inhalasi
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

d. Melakukan tekhnik penyuntikan :

1) IM
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 2) IV
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

3) IC
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 4) SC
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

e. Melakukan pemantauan terapi intravena (Cairan infus, Obat)

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10

11

12
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
13

14

15

16

17

18

19

20

f. Melakukan manajemen pemberian dehodrasi dan nutrisi

1) Pemasangan Infus
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2) Pemberian cairan intravena

TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

2
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
3

10

3) Oral rehydration
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

10
 4) Termasuk pengukuran keseimbangan intake dan ouput
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

5) Pengguaan NGT
a) Pemasangan
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

b) Pemberian nutrisi
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

5
 g. Melakukan manajemen pemberian transfuse darah
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

h. Melakukan pertolongan pertama pada pasien dengan syok

anafilaksis,hipovolemik, neurogenic dan kardiogenik
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

7. Komunikasi Efektif
Melakukan informed consent
TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK

7
 TTD
TTD CI&CAP
NO TGL NO.RM NAMA DIAGNOSA PEMBIMBING
INSTANSI
AKADEMIK
8

10