FORMAT PENYULUHAN “REDUKSI”

(Remaja Peduli Kesehatan Reproduksi)

Nama :
Usia :
Alamat :
Jenis Kelamin :

A. Anamnesa

1. Pola Menstruasi
a. Haid pertama :
b. Siklus :
c. Banyaknya :
d. Teratur/ tidak :
e. Lamanya :
f. Sifat Darah :
g. Keputihan :
2. Pola Hygiene
a. Mandi :
b. Sikat gigi :
c. Membersihkan organ reproduksi setelah BAK :
d. Cara membersihkan organ reproduksi :
e. Menggunakan sabun khusus :
3. Pola Nutrisi
a. Makan :
b. Minum :
4. Pola istirahat :
a. Tidur siang :
b. Tidur malam :
5. Kebiasaan :
a. Merokok :
 b. Minum alcohol :
B. Pemeriksaan Fisik
BB :
TB :
TD :
LILA :