ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB

PADA NY UMUR
DI UPTD PUSKESMAS

DISUSUN OLEH :
NAMA :
NIM :

PROGRAM STUDI KEBIDANAN BLORA PROGRAM DIPLOMA TIGA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022
No Register :
Tgl masuk :
Tempat :
Tanggal dan jam pengkajian :

A. Pengkajian Data
A. Biodata
Nama Ibu :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama Suami :
Umur :
Suku/bangsa :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

A Data Subyektif
1. Alasan datang dan keluhan utama :

2. Data keluarga
a. Menikah berapa kali :
b. Lama perkawinan :
c. Jumlah anak :
d. Persalinan/Abortus terakhir :
e. Jenis persalinan terakhir :
f. Umur anak terkecil :

3. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Siklus :
c. Jumlah :
d. HPHT :
 e. Keluhan :

4. Riwayat hubungan seksual

a. Frekuensi :
b. Keluhan :

5. Riwayat penyakit
a. Hipertensi :
b. DM :
c. Hepatitis :
d. Lain-lain :

6. Pola kebiasaan sehari - hari

Sebelum KB Selama KB
Nutrisi (pola • Makan : • Makan :
makan) Porsi : piring / hari Porsi : piring /
Komposisi hari
Komposisi
• Minum : gelas / hari
Jenis • Minum : gelas / hari
Jenis

• Kebiasaan lain • Kebiasaan lain

(mengkonsimsi obat (mengkonsimsi obat
terlarang, alkohol dll) terlarang, alkohol dll)

Eliminasi • BAB • BAB

Frekuensi : /hari Frekuensi : /hari
Konsistensi : Konsistensi :
Warna : Warna :

• BAK • BAK
Frekuensi : /hari Frekuensi : /hari
Konsistensi : Konsistensi :
Warna : Warna :
Seksualitas kali / mg kali / mg
Personal • Mandi : /hari • Mandi : /hari
hygiene • Keramas : /minggu • Keramas : /minggu
• Ganti pakaian : /hari • Ganti pakaian : /hari
Istirahat dan Istirahat /Tidur : /jam Istirahat/Tidur: /jam
tidur
Aktivitas

Ketergantungan
obat/zat

6. Data Keluarga Berencana

a. Apakah pernah memakai alat kontrasepsi :

b. Metode yang pernah digunakan :

c. Lama penggunaan :

d. Keluhan/komplikasi :

e. Apakah pernah drop out :

f. Kapan drop out :

g. Alasan drop out :

h. Metode yang di yakini/diinginkan sekarang :

i. Datang atas petunjuk :

7. Data Psikologis :

8. Data pengetahuan :
B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum
KU :
Kesadaran :
BB :
TB :
Tanda-tanda Vital
Tensi :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :

2. Pemeriksaan Khusus
*Kepala :
Mata : Konjungtiva Sklera
Hidung :
Mulut dan gigi :
*Leher :

*Dada :

Payudara
Pembesaran :
Putting susu :
Simetris :
Benjolan :
Pengeluaran :
Rasa nyeri :
Lain-lain :
Abdomen
Pembesaran :
Benjolan :
Bekas luka operasi :
Pembesaran liver :
Ekstremitas atas
Oedeme :
 Ekstremitas bawah
Oedeme :
Kemerahan :
Varises :
Reflek Patela :
Anogenital
Vulva vagina :
PPV :
Anus :

B. Pemeriksaan Penunjang
Tgl Jam

II. ANALISA

DIAGNOSA :

MASALAH :

KEBUTUHAN :

III. PENATALAKSANAAN
 Blora,
Pembimbing Klinik Praktikan

Mengetahui
Pembimbing Akademik