Form Maternitas Lengkap

Lampiran C
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126
Website: http://www.stikes-pertamedika.ac.id Email: stikespertamedika@gmail.com
PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN PRENATAL
Nama mahasiswa : Program :

NIM :
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Jam masuk :
RS : Ruang :
Tgl Pengkajian : Jam :
Diagnosa medis :
1. Identitas
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku /Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status perkawinan : Alamat/telp :
Alamat /telp :
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama (saat ini) :
b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu
Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

NO Kelamin waktu lahir kehamilan
2
3
1
c. Riwayat kehamilan saat ini
HPHT :
Taksiran persalinan :
Usia kehamilan saat ini : Minggu
d. Riwayat obstetri : G : P A H
Minggu
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Nifas Jenis BB PB Keadaan
kehamilan & umur
sekarang
e. Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi :
f. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil ( ) Suntik
( ) Implant ( ) Lain-lain ; sebutkan
Sejas kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :
Rencana yang akan datang :
g. Riwayat imunisasi TT : ya/ tidak, Bila ya :

Berapa kali diberikan :
Usia kehamilan pemberian imunisasi :
h. Riwayat Penyakit lalu
i. Riwayat penyakit keluarga
( ) Diabetes melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain- lain, sebutkan
2
j. Riwayat kesehatan saat ini
Keadaan umum: Kesadaran :
BB/ TB : Kg/............cm
TTV : TD mmHg , Nadi x/mnt, Suhu ºC
Pernapasan x/menit
1) Pola nutrisi/ cairan
Frekuensi makan :
Jenis makanan :
Nafsu makan : Baik ( ) ( ) Tidak nafsu makan, alasan :
Mual/muntah : Ya ( ) ( ) Tidak
Keluhan di perut : Ya ( ) ( ) Tidak, bila ya sebutkan :
Alergi/ toleransi makanan : ada ( ) ( ) Tidak ada, bila ada sebutkan
Masalah mengunyah/ menelan : ya ( ) ( ) tidak, bila ya

Sebutkan :
Pantangan makanan : Ya ( ) ( ) Tidak, bila Ya, sebutkan
BB sebelum hamil : Kg TB ; Cm
BB saat ini : Kg TB : Cm
2) Pola eliminasi
a). BAB
Frekuensi : x/hari
Karakteristik feses : Defekasi terakhir :
Hemoroid :
Diare :
Penggunaan laksatif :
Keluhan :
b). BAK
Frekuensi : x/hari
Karakteristik urine :
Keluhan :
Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih :
Penggunaan diuretik :
3
3) Pola aktifitas /istirahat dan tidur
Jenis pekerjaan :
Waktu bekerja : ( ) Pagi ( ) Sore ( ) Malam
Lama bekerja :
Pembatasan karena kehamilan/ kondisi :
Keluhan dalam beraktifitas :
Aktifitas kehidupan sehari- hari : ( ) Mandiri ( ) Tergantung
Tidur siang :
Lama tidur :
Keluhan/ masalah tidur :
Kebiasaan sebelum tidur :
4) Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
a). Merokok : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama Pemakaian :
b). Minuman keras : ( ) Ya ( )Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
c). Ketergantungan obat : ( ) Ya ( ) Tidak
Frekuensi :
Jumlah :
Lama pemakaian :
Alasan/keluhan :
5) Pola seksualitas
Masalah seksualitas : ( ) Ya ( )Tidak, bila ya sebutkan :
k. Riwayat psikososial
Perencanaan kehamilan :
Perasan pasien & keluarga tentang kehamilan :
Kesiapan mental menjadi Ibu :
Cara mengatasi stress :
4
Tinggal dengan :
Peran dalam struktur keluarga :
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :
Harapan dari kehamilan/ perawatan ini :
Factor kebudayaan yang mempengaruhi kesehatan :
Masalah khusus :
3. Pengkajian fisik
KEPALA :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah yang ditemukan :
DADA :
Jantung :
Paru
5
Payudara
Pengeluaran ASI
Putting susu
Masalah yang ditemukan
ABDOMEN :
 Uterus
Tinggi Fundus uteri :.......................cm Kontraksi : Ya/ Tidak
Leopold I : Kepala/ bokong/ kosong
Leopold II : Kanan: punggung/ bagian kecil/ bokong/ kepala
Leopold III : Kepala/ bokong/ kosong
Penurunan kepala :Sudah/ belum
Leopold IV : Bagian masuk PAP
DJJ : x/menit
 Pigmentasi
Linea nigra/ alba
Striae gravidarum
 Fungsi pencernaan
 Perineum dan Genetalia

Vagina : Varises : Ya/Tidak
Kebersihan :
6
Leukorhea/ keputihan :
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid :
Derajat : Lokasi :
Berapa lama : Nyeri/ tidak :
 Ekstremitas
 Ekstremitas Atas:
Edema : Ya/ tidak
Inspeksi :
Palpasi : Varises
 Ekstremitas Bawah
Inspeksi :
Palpasi ; Varises
Reflek patela : +/-, Jika ada: +1/+2/+3/+4
4. Persiapan persalinan
( ) Senam hamil
( ) Rencana tempat melahirkan
( ) Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu
( ) Kesiapan mental Ibu dan keluarga
7
( ) Pengetahuan tentang tanda- tanda melahirkan, cara menangani nyeri,
proses Persalinan
( ) Perawatan payudara
5. Pemeriksaaan penunjang
6. Penatalaksanaan
8
7. RESUME ( ditulis mulai dari pasien masuk rumah sakit sampai ditemukan masalah
keperawatan utama, tindakan keperawatan/medis yang sudah diberikan, evaluasi
secara umum)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Rencana Kunjungan rumah
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
9
1. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
10
2. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi

DS :
DO:
11
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
12
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil Jelas
57
A. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan

DK. Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu Nama Jelas
58
B. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
59
Lampiran
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKes
PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp. 7234122, 7207181 ,
Fax.7234126
ebsite: Email: W

PENGKAJIAN INTRANATAL

NIM :
Tanggal masuk : ………………………….. Pkl. Masuk : ………………………..

RS : ………………………….. Ruang / Kelas: ………………………
Tgl. Pengkajian : ...................................... Jam: ..................................................
I. DATA BIOGRAFI
Nama Klien : ……………………. Nama Suami : ……………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………. Tmp./Tgl. Lahir : …………………
Pendidikan : ……………………. Pendidikan : ……………………
Pekerjaan :…………………….. Pekerjaan : ……………………
Agama :…………………….. A g a m a : ……………………
Suku :…………………….. S u k u : ……………………
Bangsa :…………………….. Bangsa : ……………………
Riwayat Perkawinan :…………………….. Riwayat Perkawinan : ……………
Berapa lama baru hamil :…………………….. Kawin keberapa: ………………….
Bahasa yang digunakan :………………………...………………………………..
Sumber biaya :………………………...………………………………..
Alamat rumah :………………………...…………………………………
II. DATA KESEHATAN UMUM

Berat badan : ……………… Kg Berat badan sebelum hamil :...............Kg
Tinggi badan : ………………Cm Penyakit yang sedang dialami: ……………
………………………………………………………………………………………..
Masalah kesehatan yang berkaitan dengan kehamilan yang pernah dialami ibu
/keluarga:
A. ……………………………………………………………………………………
B. ……………………………………………………………………………………
C. …………………………………………………………………………………...
Obat-obatan yang biasa dipakai : ……………………………………………

Alergi terhadap : ……………………………………………
60
Diet khusus : ……………………………………………
Klien memiliki : ( ) Kontak lensa
( ) Gigi palsu
( ) Kaca mata
Kebiasaan buang air besar/kecil : ……………………………………………
Pola istirahat dan tidur : ……………………………………………
III. DATA OBSTETRIC

Gravid : ……………………………
HPHT :………………………….Taksiran Partus :……………………
Anak aterm : …………………………….
Prematur : ……………………………
Abortus : ……………………Anak hidup……… Operasi Caesaria …….
Lain-lain : …………………………………………………………………
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU
UMUR JENIS BB UMUR

No. TAHUN KET.
KELAHIRAN PERSALINAN BAYI SEKARANG
A. Kebiasaan pemberian makanan pada bayi.

ASI……………………Susu buatan…………………….Lamanya……………
B. Sesudah persalinan ini apakah ibu akan ber KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya ingin memakai cara ……………………………………………………
Bila Tidak mengapa ……………………………………………………………
C. Kehamilan sekarang( ) Normal
( ) Komplikasi
D. Mengikuti kelas prenatal : ya/ tidak
E. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini :…………………………………
F. Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………
G. Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………
H. Pelajaran yang diinginkan saat ini : (lingkari)
Relaksasi pernapasan/ manfaat ASI/cara menyusui/ senam nifas/ metoda KB
perawatan perinium/ perawatan payudara, lain-lain; jelaskan : ..........................
I. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suami/teman/orang tua/
lain- lain: ..............................................................................................................
61
J. Masalah persalinan yang lalu : …………………………………………………
K. Bila komplikasi ………………………………………………………………
IV. DATA PSIKOSOSIAL

A. Bagaimana perasaan ibu tentang kehamilan sekarang……………………………
B. Berapa lama ibu mengharapkan dirawat setelah melahirkan ……………………
C. Apakah ibu telah mengetahui cara :
1. Memberi makanan bayi / ASI ………………………………………………
2. Memberi makanan tambahan ………………………………………………
3. Memandikan bayi ………………………………………………………
4. Membersihkan Genetalia……………………………………………………..
5. Merawat tali pussat ……………………………………………………..
D. Apakah ibu merencanakan merawat bayinya sendiri …………………………
V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum ibu waktu masuk Kamar Bersalin ……………………………
B. Tanda-tanda vital ibu Sh: …….. N :……..……….TD :…………….RR : ………
C. Pemeriksaan Obstetri :
1. Palpasi menurut Leopold
……………………………………………………………….........................
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. Auskultasi : BJJ..............x/Menit, teratur / tidak, Kuat/ sedang/ lemah
3. Pemeriksaan dalam / taocher :
 Vagina …………………………………………………………
 Portio ……………………………………………………………
Konsistensi ……………………………………………………………
Pendataran ……………………………………………………………
Pembukaan ……………………………………………………………
 Kantong amnion : utuh / pecah, bila sudah pecah jelaskan:
Tanggal ……………………Pk............................Spontan / amniotomi
 Presentasi ………………………………………………………
Turunnya presentasi ………………………………………………
Posisi : Ubun-ubun kecil / bokong.
 Pengeluaran per Vagina : lendir darah / darah sejak tanggal ………

Pk …………………Warna ………………….Jumlah...........................cc
D. Pemeriksaan panggul : Tanggal………… Pk ………… Oleh …………

 Kesan Panggul : luas / sedang / sempit
E. Taksiran berat fetus :.........................................................Gram.
F. Persiapan Persalinan
:( ) Genetalia
( ) Klisma
( ) Pengosongan kandung kemih
62
G. Perdarahan melalui vagina : ( ) Ya ( ) Tidak
Tgl./pukul : ……………………………………………………………………
Jumlah :………………………Ciri-ciri …………………………………
H. His :Lama……………….Interval………………Frekuensi …………
Intensitas..................................................................teratur/ tidak teratur
I. Kondisi Fetus : ……………………………………………………………
J. Data lain-lainnya : ……………………………………………………………
Jakarta,………………………
Mengetahui
Pembimbing Praktek, Yang melakukan Pengkajian
63
3. Data Fokus
64
4. Analisa Data

DS :
DO:
65

66
C. RENCANA KEPERAWATAN
Paraf &
(PES) Hasil Jelas
67
C. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan

Waktu Nama Jelas
68
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

69
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA (STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No.10, Tanah Kusir, Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126
Website: Email:

LAPORAN PERSALINAN
1. PENGKAJIAN AWAL
E. Tanggal : Jam :
F. TTV : TD : mmHg, Nadi : x/mnt, Suhu : ºC, P : x/mnt
G. Pemeriksaan Abdomen :
1. Leopold I :
2. Leopold II :
3. Leopold III :
4. Leopold IV :
D. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)
E. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)
F. Status janin (hidup/tidak, jumlah)

G. Hasil Periksa Dalam :
H. Persiapan perineum :
I. Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan :
J. Pengeluaran pervaginam :
K. Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan
70
2. KALA PERSALINAN
A. KALA I
1. Mulai persalinan : tanggal : jam :
2. Tanda dan gejala :
3. TTV; TD mmg, Nadi x/mnt, Suhu x/mnt,

P x/mnt
4. Lama kala I Jam menit detik
5. Keadaan psikososial :
6. Kebutuhan khusus klien :
7. Tindakan yang dilakukan :
8. Pengobatan :
9. Observasi kemajuan persalinan

Hari / TTV Letak Janin HIS DJJ Pengeluaran KET
tgl pervaginam
waktu
71
B. KALA II.
1. Kala II dimulai :
Tanggal : jam
2. TTV : TD mmHg, Nadi x/mnt, Suhu ºC,
P x/mnt
3. Lama kala II Jam Menit Detik
5. Jelaskan upaya mengejan :
6. Keadaan Psikososial :
7. Kebutuhan khusus :
8. Tindakan :
CATATAN KELAHIRAN
1. Bayi lahir jam :
2. Nilai APGAR menit I Menit V

3. Perineum (utuh/episiotomi/ruptur), jika ruptur, tingkat :
72
4. Bonding Ibu dan Bayi :
5. TTV : TD mmHg, Nadi x/mnt, Suhu ºC,P x/mnt

6. Pengobatan :
C. KALA III
2. Plasenta lahir jam :
3. Cara lahir plasenta :
4. Karakteristik Plasenta : Ukuran cm X cm X cm
Panjang tali pusat cm
Jumlah pembuluh darah : arteri Vena
Kelainan :
5. Perdarahan : ml, karakteristik
6. Keadaan psikososial :
7. Kebutuhan khusus :
8. Tindakan :
9. Pengobatan :
D. KALA IV
1. Mulai jam :
2. TTV : TD mmHg, Nadi x/mnt, Suhu ºC, P x/mnt
3. Kontraksi terus
4. Perdarahan ml, karakteristik
5. Bonding ibu dan bayi
6. Tindakan
73
E. BAYI
1. Bayi lahir tanggal/ jam
2. Jenis kelamin
3. Nilai APGAR: menit I menit V
4. BB/PB/Lingkar kepala bayi gram, cm, cm
5. Karakteristik khusus bayi :
6. Kaput : suksedaneum/ cephalhematom
7. Suhu ºC
8. Anus : berlubang/ tertutup
9. Perawatan tali pusat . :
10. Perawatan mata :
74
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126

SYAIR OBSTETRI
CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

(ini bukan format, salin kembali dalam tulisan tangan sesuai kondisi klien )
Tanggal/ jam Keterangan
Jam : ............ S :
 Mules- mules bertambah sering
 Klien ingin meneran
O:
 Status generalis : dbn
 Status obstetric : TFU ........jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj
.....x/mnt, kuat, teratur, TBJ...............gr
 His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
 PD : Pembukaan legkap, porsio tidak teraba, ketuban +/-, kepala H
III/IV, uuk kidep/kadep, tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym
(+)
A:
 Ibu partus kala II, G….P….A….
 Janin Hidup, presentasi kepala, tunggal/gemeli
P:
 Pecahkan ketuban
 Pimpin meneran
Jam............ Ketuban dipecahkan
Warna ...........Jumlah .......cc, bau ...............
Jam ............. Pimpin mengejan
Ibu dipimpin mengejan sesuai dangan datangnya His
75
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva
Tampak perinium meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perinium
minimal (lakukan episiotomi mediolateral sesuai indikasi)
Kepala mengadakan defleksi maksimal
Berturut- turut lahir : uub, dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala, kepala
mengadakan paksi luar.
Dengan pegangan biparetal dan tarikan ke bawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong, dan seluruh
kaki.
Jam............... Lahir bayi ; laki-laki/ perempuan
Berat : ......gram, PB ........cm, A/S ........
Jam ……….. Lahir plasenta
 Spontan, lengkap
 Berat ……gr, ukuran ……..x………x………cm
 Panjang tali pusat..........cm
 Insersio..............cm
 Robekan …………………………..
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM (sesuai indikasi) kemudian
dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut
76
Lampiran E
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126
PENGKAJIAN POSTPARTUM

NIM :
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Jam masuk : RS
: Ruangan : Tgl Pengkajian
: Jam :
A. Identitas
Nama klien : Nama suami :
Umur : Umur :
Suku /Bangsa : Suku/Bangsa :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan : Pekerjaan
: Pekerjaan : Status perkawinan :
Alamat/telp : Alamat /telp :
B. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama (saat ini) :
2. Riwayat Kehamilan Saat Ini

a. Berapa kali periksa kehamilam :
b. Masalah kehamilan :
3. Riwayat Persalinan Sekarang :

Tanggal persalinan : Jam
Tipe persalinan : Spontan/bantuan :
Lama persalinan Kala I : Jam
kala II : Jam Menit
kala III : Jam
Jumlah : Jam Menit
Jumlah perdarahan : cc
77
Jenis kelamin bayi : BB Kg PB cm
APGAR Score : Menit I Menit V
Masalah dalam persalinan :
4. Riwayat Obstetri : P A Anak hidup
Tahun Jenis penolong Jenis Keadaan Masalah

persalinan kelamin bayi waktu kehamilan
lahir
Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :
5. Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi :
b. Riwayat Keluarga Berencana (KB)
Melaksanakan KB : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan : ( ) IUD ( ) Pil
( ) Suntik ( ) Implant ( ) Lain-lain, sebutkan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi :
Masalah yang terjadi :
Rencana yang akan datang :
6. Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya :

Berapa kali diberikan : _
Usia kehamilan pemberian imunisasi :
7. Riwayat penyakit keluarga

( ) Diabetes melitus
( ) Jantung
( ) Hipertensi
( ) Lain-lain, sebutkan
8. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Status Obstetrik : G P A H Minggu
b. Keadaan umum : , Kesadaran : , BB/TB : Kg/ cm
c. TTV : TD mmHg, Nadi x/mnt, Suhu ºC, P x/mnt
78
d. Kepala & leher :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
e. Dada
Jantung : Paru
:
Payudara : Masalah yang ditemukan :
f. Abdomen :
Involusi Uterus :
TFU : jari dibawah pusat / di atas pusat/ setinggi pusat,
kontraksi : , Posisi : , konsistensi :
Diastasis rektus abdominis : X cm
Kandung kemih :
Fungsi pencernaan :
g. Perineum dan genetalia :

Vagina : Integritas kulit , edema , memar Hematom
Perineum : utuh/ Episiotomi/ ruptur
Tanda REEDA ;
R : Redness/ Kemerahan : ya/tdak
E : Edema/ Bengkak : ya/tidak
E : Echimosis/ kebiruan : ya/tidak
D : Discharge/ pengeluaran : serum/pus/darah/tidak ada
A : Approximate/ kerapatan jahitan : baik/tidak
79
Kebersihan :
Lokia : Jumlah :
Jenis/ warna :
Konsistensi : Bau
:
Hemorrhoid : derajat : , lokasi : , berapa lama : , Nyeri : ya/tdk
h. Ekstremitas
Ekstremitas atas : edema : ya/ tidak
Ekstremitas Bawah :
Inspeksi :
Palpasi : varises
Edema : ya/tidak Tanda homan : +/ -
i. Eliminasi
Pola BAK :
Frekuensi BAK saat ini : , jumlah : cc
Keluhan BAK saat ini : nyeri : ya/ tidak, lain-lain :
Pola BAB :
Frekuensi BAB : , BAB sat ini : konstipasi : ya/tidak
j. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur :
Kebiasaan tidur sebelumnya : lama , frekuensi
Pola tidur saat ini
Keluhan ketidaknyamanan/ nyeri : ya/tidak, lokasi ,
sifat intensitas
k. Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :
Latihan/senam :
80
l. Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi :
Frekuensi makan :
nafsu makan : baik/ kurang/ tidak ada, alasan
Asupan cairan : cukup/kurang
Jumlah cairan yang masuk/ hari : cc
m. Masalah psikologis
Adaptasi psikologis :
Penerimaan terhadap bayi :
n. Obatan- obatan :
o. Hasil Pemeriksaan Penunjang
81
I. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
Perencanaan Pulang
82
5. Data Fokus
83
6. Analisa Data

DS :
DO:
84
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

85
D. RENCANA KEPERAWATAN
Paraf &
(PES) Hasil Jelas
86
H. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan

Waktu Nama Jelas
87
I. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

88
Lampiran F

Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

NIM :
PENGKAJIAN
Tanggal masuk : Jam masuk :
RS : Ruangan :
Tgl Pengkajian : Jam :
A. BIODATA ORANG TUA

Nama Ayah/ Ibu :
Umur : Th
Alamat :
B. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan komplikasi Jenis KET
kelahiran lahir bayi persalinan
1
2
3
4
5
C. STATUS GRAVIDA
G ........... P ........A .........H ........ Presentasi bayi .............................................
Pemeriksaan antenatal : teratur/ tidak teratur
Komplikasi antenatal : ..............................................................................................
D. RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB Ibu: ......Kg/ .....cm Tempat persalinan .....................................
Keadaan umum ibu ......................................................................................................
TTV : TD .........mmHg, Nadi ..........x/mnt, Suhu .........ºC, P..........x/mnt
Proses persalinan kala I.....................Jam
Indikasi : ....................................................................................................................
89
Kala II..........................menit
Komplikasi persalinan :
Ibu ..........................................................., janin .....................................................
Lamanya ketuban pecah .........................., kondisi ketuban ....................................
E. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : .............., jam ........................, jenis kelamin .....................................
Kelahiran : Tunggal/ gemelli
F. NILAI APGAR
Tanda Nilai Jumlah
0 1 2
Denyut jantung Ö ( ) Tidak ada Ö ( ) < 100 Ö ( ) > 100 Ö ()
Usaha napas Ö ( ) Tidak ada Ö ( ) lambat Ö ( ) menangis Ö ()
kuat
Tonus otot Ö ( ) Lumpuh Ö ( ) Extermitas Ö ( ) Gerakan Ö ()
reflek Sedikit aktif
Iritablitas refleks Ö ( ) Tidak bereaksi Ö ( ) Gerakan Ö ( ) Reaksi Ö ()
sedikit melawan
Warna Ö ( ) Biru/pucat Ö ( ) Tubuh Ö ( ) kemerahan Ö ()
kemerahan
tangan dan
kaki biru
Jumlah Ö ()
Ket : Ö Penilaian menit I ( ) Penilaian menit ke- 5
Tindakan resusitasi ................................................................................................................
................................................................................................................................................
Plasenta : Berat ................................, Tali pusat : panjang ................................................
Ukuran ............................................., jumlah pembuluh darah ............................................
Kelainan ...............................................................................................................................
G. PENGKAJIAN FISIK
Umur : .................hari....................jam
Berat badan ............................gram, Panjang badan..........................cm

Lingkar kepala ........................ cm Lingkar dada............................cm
Suhu..........................................ºC
KEPALA :
Bentuk : ( ) Bulat ( ) lain- lain
Kepala : ( ) Molding ( ) Kaput ( ) Cephalhematom
Ubun-ubun ; Besar .................................., kecil .........................., sutura .............................
Mata : Posisi .........................................................................., ( ) kotoran ( ) perdarahan
90
Telinga : Posisi ........................., Bentuk ........................, ( ) lubang telinga ( ) keluaran
Mulut : ( ) Simentris ( ) Palatum mole ( ) Palatum durum ( ) Gigi
Hidung: ( ) Lubang hidung ( ) keluaran ( ) Pernapasan cuping hidung
Leher : ( ) Pergerakan leher
TUBUH
Warna : ( ) Pink ( ) Pucat ( ) sianosis ( ) kuning
Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Kurang
Dada : ( ) Simetris ( ) Asimetris ( ) Retraksi ( ) Seesaw
Jantung dan paru- paru : ( ) Normal ( ) lain- lain ....................
Bunyi napas : ( ) Ngorok ( ) lain- lain ............................
Pernapasan...................................x/ mnt
Denyut jantung.............................x/mnt
Perut : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Benjolan Bising usus...............................x/mnt
Lanugo : ...............................................................................................................................
Vernik : .................................................................................................................................
Mekonium : ...........................................................................................................................
PUNGGUNG
Keadaan punggung : ( ) Simetris ( ) asimetris ( ) Pilonidal dimple
Fleksibelitas tulang punggung : ( ) Kelainan .......................................................................
Genitalia : ( ) Normal
Laki- laki : ( ) Hipospadia
( ) Epispadia Testis .................................................
Perempuan
Labia Minora : ( ) Menonjol ( ) Tertutup labia mayor ( ) keluaran ...............
Anus : Kelainan .....................................................................................................................
EKSTREMITAS
Jari tangan : ( ) kelainan .................................................................................................
Jari kaki : ( ) kelainan .................................................................................................
Pergerakan : ( ) Tidak aktif ( ) Asimetris ( ) Tremor ( ) Rotasi paha
Nadi : ( ) Brachial ................................. ( ) Femoral ............................
Garis telapak kaki .................................................................................................................
Posisi: Kaki ................................................... Tangan ...............................................
91
STATUS NEUROLOGI
Reflek : ( )Tendon ( ) Moro ( )Rooting ( )Menghisap ( )Babinski
( )Menggenggam ( ) Menangis ( )Berjalan ( )Tonus leher
NUTRISI
Jenis makanan : ( ) ASI ( ) PASI ( )Lain-lain .............................
ELIMINASI
BAB pertama; Tanggal ......................., Jam ...........................
BAK petama; Tanggal ........................, Jam ...........................
DATA PENUNJANG (LAB, PSIKOSOSIAL, dll.)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
#
Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam
92
7. Data Fokus
93
8. Analisa Data

DS :
DO:
94

95
E. RENCANA KEPERAWATAN
Paraf &
(PES) Hasil Jelas
96
J. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan

Waktu Nama Jelas
97
K. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

98
Lampiran G
Telp. 7234122, 7207181 , Fax.7234126

ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI

NIM :
A. PENGKAJIAN
Tanggal/ jam masuk : Diagnosa Medis:
RS : Ruang / Kamar :
Tanggal Pengkajian : Jam :
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Nama Suami :
Umur : tahun Umur : tahun
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku bangsa : Suku Bangsa :
Agama : Agama :
Alamat :
Status perkawinan : lama perkawinan : tahun

Kawin : kali
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama ( saat ini )
99
b. Riwayat Menstruasi
Menarche ( umur ) : tahun
Tanggal haid yang terakhir :
Siklus haid : teratur tidak teratur
Lamanya : hari
Jumlah : cc
Keluhan lain : Dysmeorea Spotting Metrorrhagia
Menopause Kapan :
Gejala :
Keluhan lain :
c. Riwayat Obstetri ; P :………… A : ………… Anak Hidup : ……….
Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

ke Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Pendarahan Jenis BB PB Keadaan
Kehamilan sekarang
d. Riwayat Ginekologi & Penyakit/ Pembedahan sebelumnya

1) Pemeriksaan Papsmear : Tanggal : , hasilnya
2) Masalah ginekologik/ infertilitas :
3) Operasi yang pernah dialami :
4) Penyakit berat lainnya :
5) Keluhan :
100
e. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga
- Masalah reproduksi : Kanker : Diabetes :
Lain-lain :
g. Riwayat Keluarga Berencana

Jenis Kontrasepsi : Lamanya _
h. Riwayat Psikososial & Spiritual

1) Orang yang terdekat dengan pasien :
2) Interaksi dalam keluarga :
3) Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
- Hal yang dipikirkan saat ini :
- Harapan setelah menjalani perawatan/ pengobatan :
- Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
4) Konsep diri :
5 Mekanisme koping :
6) Aktivitas agama/ kepercayaan yang dilakukan :
7 Lain-lain :
i Riwayat Kebutuhan/ Kebiasaan Sehari-hari Sebelum Dirawat
1). Nutrisi/Cairan
a) Nutrisi
Frekuensi makan : x/hari
Makanan pantang/alergi/yang tidak disukai :
BB sebelum sakit : kg, TB : cm
Keluhan/ lain-lain :
b) Cairan
Jumlah cairan yang diminum : cc/hari
101
2). Eliminasi
a) BAB b) BAK
Frekuensi : x/hari Frekuensi : x/hari
Konsistensi :
Warna :
Warna :
Bau :
Keluhan :
Keluhan :
3) Personal Hygiene
a) Mandi : Frekuensi : x/hari
b) Oral hygiene : Frekuensi : x/ hari
c) Genitalia : kebersihan : ya/tidak
Pemakaian hygiene/solution : ya/tidak
Namanya : Frekuensi pemakaian : x/hari
Keluhan :
4) Istirahat dan Tidur
Lama tidur : jam/hari
Tidur siang :  ya, jam  tidak
Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :
Keluhan lain :
5) Aktivitas dan Latihan
Kegiatan dalam pekerjaan :
Waktu bekerja : pagi sore malam
Olah raga : ( jenisnya ), frekuensi : x/minggu
Kegiatan lain :
Keluhan dalam beraktivitas :
6) Kebiasaan Lain yang Mempengaruhi Kesehatan

a) Merokok : ya tidak
Frekuensi : Jumlah : Lama pemakaian :
b) Minuman alcohol : ya tidak
c) Ketergantungan obat : ya tidak
102
Keluhan/lain-lain : _
3. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan umum :
2) Sistem Penglihatan
Posisi : simetris asimetris
Kelopak mata : normal ptosis
Pergerakan bola mata : normal abnormal
Konjungtiva : normal/merah muda anemis
sangat merah
Kornea : normal keruh/berkabut
terdapat perdarahan
Sklera : ikterik anikterik
Lain-lain :
3) Sistem Pendengaran
Fungsi pendengaran : normal kurang tuli
Lain-lain :
4) Sistem Wicara
Kesulitan/gangguan wicara : ya tidak
5) Sistem Pernafasan
Jalan nafas : bersih, ada sumbatan : sputum lendir
ludah darah
Pernafasan : RR : x/menit, irama : teratur tidak teratur
Kedalaman : dalam dangkal sesak
Dengan aktifitas tanpa aktifitas tidak sesak
Batuk : ya tidak
Produktif tidak produktif
Suara nafas : normal ronchi wheezing
Rales
Lain-lain :
103
6) Sistem Kardiovaskuler
a) Sirkulasi perifer
Nadi : x/hari Irama : teratur tidak teratur
Denyut : lemah kuat
Tekanan darah : mmHg
Distensi vena jugularis : Kanan : ya tidak
Kiri : ya tidak
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Edema : ya tidak
Area edema :
b) Sirkulasi Jantung
Irama : teratur tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : murmur gallop
Sakit dada : ya tidak
Timbulnya : saat beraktifitas tanpa aktifitas
Karakteristik : seperti ditusuk-tusuk
seperti terbakar
seperti tertimpa benda berat
c) Lain-lain :
7) Sistem Pencernaan
Keadaan mulut & gigi
Gigi : caries tidak
Stomatitis : ya tidak
Lidah : kotor tidak
Memakai gigi palsu : ya tidak
Nafsu makan : baik kurang meningkat
Kesulitan menelan : ya tidak
Mual : ya tidak
Muntah : ya tidak
Isi : makanan cairan darah
Warna : sesuai warna makanan coklat kuning
kehijauan kehitaman
104
Nyeri perut : ya tidak
Rasa penuh di perut ya tidak
:
Karakteristik nyeri abdomen seperti ditusuk-tusuk panas/ seperti
:
: terbakar
melilit kram lain-lain :
Bising usus : x/hari
Konstipasi : ya, lamanya :
tidak
Diare :
ya, lamanya : , frekuensi : _ x/hari
Tidak
Lain-lain :
8) Sistem Syaraf Pusat
Tingkat kesadaran : compos mentis apatis somnolen
sopor/coma
9) Sistem Perkemihan
Perubahan pola kemih : retensi nokturia
lain-lain : Jumlah urine :
cc/24 jam. Warna :
Distensi kandung kemih : ya tidak
Keluhan lain :
10) Sistem Integumen
Turgor kulit : baik sedang buruk
Warna kulit : pucat sianosis kemerahan
Keadaan kulit : baik terdapat lesi ulkus bercak
kemerahan dekubitus lain-lain :
Keadaan rambut : tekstur : baik tidak baik
Kebersihan : ya tidak
11) Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :
ya, yaitu : tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit
ya, yaitu : tidak
:
Lain-lain :
12) Sistem Kekebalan Tubuh
105
Suhu : 0
C
BB sebelum sakit : kg; BB setelah sakit : kg
Keluhan lain :
106
b. Pemeriksaan Payudara dan Axila
Buah dada : bentuk : simetris asimetris
Konsistensi : lembek keras
Kelenjar buah dada : tampak menonjol tidak menonjol
Massa : ada benjolan tidak ada
Lokasi : Ukuran :
Konsistensi : lembek keras
Tanda peradangan : ada tidak ada
Putting susu : lecet/lesi retraksi
Pengeluaran : darah pus lain-lain
Kelenjar pada daerah axilla : membesar tidak membesar
Keluhan/ lain-lain :
Pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri : tahu tidak
c. Pemeriksaan Abdomen
Abdomen : membesar tidak membesar
Massa : ada tumor tidak ada Besarnya :
Permukaan : Pergerakan :
Konsistensi : lunak keras
Nyeri tekan : ada tidak ada
Keluhan lain :
d. Pemeriksaan Genitalia Eksterna dan Inguinal
1) Vulva
Keadaan : bersih kotor
Rambut pubis : normal tidak terdapat ulkus
nyeri pembengkakan posisi :
Pengeluaran /cairan : pus darah campuran
Kelenjar Bartolini : membesar tidak nyeri
tidak nyeri
Massa : ada/tidak Konsistensi : lunak keras
Besar/ukuran : Bentuk :
Tanda infeksi : ada tidak
Lain-lain :
107
2) Inguinal
Pembesaran kelenjar : ada tidak ada
Konsistensi : lunak keras Ukuran :
Nyeri/tidak nyeri Mobilitas :
Lain-lain :
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik
b. Pemeriksaan Pelvik
c. Pemeriksaan Laboratorium
5. Penatalaksanaan
6. Resume
108
9. Data Fokus
109
10. Analisa Data

DS :
DO:
110

111
F. RENCANA KEPERAWATAN
Paraf &
(PES) Hasil Jelas
111
L. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )
Tgl./ No. Paraf dan

Waktu Nama Jelas
112
M. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

113
114

Form Maternitas Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Maternitas Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran C

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

PROGRAM PROFESI NERS

Nama mahasiswa : Program :

b. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang lalu

Tahun Jenis Persalinan Penolong Jenis Keadaan Bayi Masalah

Anak Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

g. Riwayat imunisasi TT : ya/ tidak, Bila ya :

h. Riwayat Penyakit lalu

i. Riwayat penyakit keluarga

Masalah mengunyah/ menelan : ya ( ) ( ) tidak, bila ya

Masalah yang ditemukan :

Masalah yang ditemukan

Linea nigra/ alba

Masalah yang ditemukan :

 Perineum dan Genetalia

Masalah yang ditemukan :

Masalah yang ditemukan :

Data Subyektif Data Obyektif

No. Data Masalah Etiologi

Tanggal Tanggal Nama

Tgl./ No. Paraf dan

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

PROGRAM PROFESI NERS

Nama mahasiswa : Program :

Tanggal masuk : ………………………….. Pkl. Masuk : ………………………..

II. DATA KESEHATAN UMUM

Obat-obatan yang biasa dipakai : ……………………………………………

III. DATA OBSTETRIC

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

UMUR JENIS BB UMUR

A. Kebiasaan pemberian makanan pada bayi.

IV. DATA PSIKOSOSIAL

D. Apakah ibu merencanakan merawat bayinya sendiri …………………………

 Pengeluaran per Vagina : lendir darah / darah sejak tanggal ………

D. Pemeriksaan panggul : Tanggal………… Pk ………… Oleh …………

Data Subyektif Data Obyektif

No. Data Masalah Etiologi

Tanggal Tanggal Nama

Tgl./ No. Paraf dan

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

PROGRAM PROFESI NERS

D. Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan)

E. Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)

F. Status janin (hidup/tidak, jumlah)

3. TTV; TD mmg, Nadi x/mnt, Suhu x/mnt,

6. Kebutuhan khusus klien :

7. Tindakan yang dilakukan :

9. Observasi kemajuan persalinan

5. Jelaskan upaya mengejan :

2. Nilai APGAR menit I Menit V

5. TTV : TD mmHg, Nadi x/mnt, Suhu ºC,P x/mnt

PROGRAM PROFESI NERS

CONTOH SYAIR PARTUS NORMAL

Nama mahasiswa : Program :

2. Riwayat Kehamilan Saat Ini

3. Riwayat Persalinan Sekarang :

4. Riwayat Obstetri : P A Anak hidup

Tahun Jenis penolong Jenis Keadaan Masalah

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama :

6. Riwayat imunisasi TT : ya/tidak, Bila ya :

7. Riwayat penyakit keluarga

8. Riwayat Kesehatan Saat Ini