Asuhan Keperawatan Ibu Hamil (Antenatal)

Asuhan Keperawatan pada Ny. X dengan ................................... di Ruang .....................

Puskesmas................................................

I. PENGKAJIAN

Riwayat Keperawatan
Tanggal Pasien Datang :
Jam Pasien Datang :
Tanggal pengkajian :
Jam pengkajian :
Diagnosa medis :

A. Biodata
1. Biodata klien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Biodata penanggung jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub dgn klien :
B. Riwayat Kesehatan Umum
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sekarang

3. Riwayat kesehatan dahulu

4. Riwayat kesehatan keluarga (genogram)

5. Alergi

6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

7. Riwayat sosial
8. Personal hygiene
Sebelum hamil Selama hamil
Mandi :
Gosok gigi :
Cuci rambut :
Potong kuku :
Ganti pakaian :
Masalah/keluhan :

9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi – metabolik (porsi dan jenis)

Sebelum hamil Selama hamil
Makan pagi :
Makan siang :
Makan malam :
Kudapan :
Minum :
Masalah/keluhan :

10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi

Sebelum hamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Selama hamil
BAK BAB
Frekuensi : Frekuensi :
Jumlah urine : Jumlah Feses :
Warna : Warna :
Bau : Konsistensi :
Masalah/keluhan : Masalah/keluhan :

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktifitas latihan

Sebelum hamil :

Selama hamil :

Keluhan :

12. Riwayat keperawatan untuk pola istirahat dan tidur

Sebelum hamil
Tidur siang :
Tidur malam :
Selama hamil
Tidur siang :
Tidur malam :
Masalah/keluhan :

13. Pengetahuan tentang kehamilan

Perawatan kehamilan :
Persiapan Persalinan :
Kebutuhan nutrisi selama hamil :

14. Adaptasi psikologis terhadap kehamilan, meliputi :

 Persepsi ibu terhadap kehamilan :
 Kehamilan direncanakan atau tidak :
 Kesiapan menjadi ibu :
 Dukungan suami/keluarga :
 15. Riwayat keperawatan untuk nilai / kepercayaan (kegiatan ibadah, mitos yang dipercaya berhubungan
dengan kehamilan)

C. Riwayat Kebidanan/Obstetrik
Status Obstetrikus :
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche :
b. Lama haid :
c. Siklus haid :
d. Jumlah :
e. Keluhan :

2. Riwayat pernikahan
a. Status :
b. Umur waktu menikah yang pertama kali :
c. Berapa kali menikah :
d. Lama menikah dengan suami yang sekarang :

3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No Umur Jenis kelamin Kondisi Kehamilan Persalinan Nifas

ibu saat ini
1

2.

3.

4.

4. Riwayat KB
a. Metode KB yang pernah digunakan :
b. Lama penggunaan :
c. Alasan dilepas :
d. Keluhan :
e. Rencana KB yang akan datang :
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT :
b. TP :
c. Umur kehamilan :
d. BB sebelum hamil :
e. Riwayat ANC (antenatal care)

NO ANC TI T II T III

1. Frekuensi
2. Tempat
3. Keluhan
4. Hasil
5. Pesan
6. Imunisasi TT
7. Tablet Fe
D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah : .............. mmHg
Suhu : .............. o C
Nadi : .............. x/mnt
Rr : ..............x/mnt
BB sekarang : ............. kg
BB sebelum hamil : ………. kg
TB : ............. cm
IMT : ..................

2. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

Kepala/rambut
Inspeksi :
Palpasi :
Muka
Inspeksi :
Palpasi :
Mata
Inspeksi :
Palpasi :
Penglihatan :
Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
Penciuman :
Telinga
Inspeksi :
Palpasi :
Pendengaran :
Mulut dan gigi
Inspeksi :
Leher
Inspeksi :
Palpasi :
Dada
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru & :
jantung
Auskultasi paru :
& jantung
Payudara
Inspeksi :
Palpasi

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi : Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :

Perkusi
 Panggul Distansia kristarum :
Distansia spinarum
Conjugata externa
Lingkar panggul
Genetalia dan
anus
Inspeksi :
Palpasi :
Pemeriksaan :
Dalam/Vaginal
Toucher/VT

Ekstremitas
Atas :
Bawah :

Kulit
Inspeksi :
Palpasi :
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium (tanggal pemeriksaan dan hasil serta nilai normal ditulis)

2. Foto rontgen (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis) = bila ada

3. USG (tanggal pemeriksaan dan hasil ditulis)

4. Terapi (tanggal, jenis terapi, dosis dan cara pemberian serta fungsi ditulis lengkap)

5. Lain - lain

Pekalongan, ………………........
Pengkaji,

(....................................................................)
II. PENGELOMPOKAN DATA
A. Data Subjektif (DS)
1. .........................
2. .........................
3. ..............................
4. ...........................
5. ...........................
6. ..........................
B. Data Objektif (DO)
1. .................................
2. .................................
3. ..................................
4. ................................
5. ..............................
6. ................................

III. ANALISA DATA

No DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS :
1. ...
2. ....
3. ....
DO :
1. ...
2. ...
3. ....

IV. PRIORITAS MASALAH (masalah keperawatan ditulis dan disusun berdasarkan prioritas)
1.
2.
3. .
4.
 V. RENCANA KEPERAWATAN (diagnosa keperawatan ditulis lengkap dan no sesuai dengan prioritas masalah)
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

No Tgl/ Diagnosa Rencana Tujuan Intervensi Rasional Paraf

Jam Keperawatan dan Kriteria Hasil
1. Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan selama ... x ...
jam diharapkan pasien N:
mampu.....................
Dengan kriteria hasil :
1. E:
2.
3. C:
VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama : No. Register :
Umur : Diagnosa Medis :

TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN PARAF

DIAGNOSA
VII. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama : No Register :
Umur : Diagnosa Medis :

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Perkembangan (S O A P) Paraf

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P: