ASUHAN KEBIDANAN IBU INPARTU/ INTRA PARTUM

DENGAN…………PADA NY……
DI ……..

I. PENGKAJIAN
Dilaksanakan pada tanggal …………………… jam………………
A. Data Subyektif
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Suku/ Bangsa :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. No RM :
2. Biodata Suami
a. Nama :
b. Umur :
c. Agama :
d. Suku/ Bangsa :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :

3. Keluhan Utama
Yang berhubungan dengan akan terjadinya persalinan:

4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu:
b. Riwayat Kesehatan Sekarang:
c. Yang sedang diderita saat ini:

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Penyakit menular (TBC, dll)
b. Penyakit keturunan (DM, Hipertensi)
c. Riwayat kembar
d. Kecacatan
6. Riwayat Perkawinan
Usia menikah, berapa lama menikah, menikah berapa kali
7. Riwayat Obstetri:
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : …………… tahun
2) Siklus/ lama: …… hari/…….hari
 3) Perdarahan : banyak/ sedang/ sedikit
4) Dysmenorrhea: ada/ tidak
5) Fluor Albus: ada/ tidak
b. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
1) Jumlah anak (hidup/ mati)
2) Riwayat kehamilan masing-masing anak (anak ke…, usia kehamilan,
keluhan selama hamil)
3) Riwayat persalinan dari masing-masing anak (jenis persalinan, lahir
dimana, ditolong oleh siapa, BBL, PBL, LLA, LK, jenis kelamin, kelainan
pada bayi)
4) Riwayat pada waktu nifasnya (keluhan setelah melahirkan, bayi diberi
ASI/ susu formula, febris/ tidak, perdarahan/ tidak)
c. Riwayat kehamilan sekarang
1) Umur kehamilan menurut pasien berapa bulan
2) HPHT: HPL:
3) Periksa hamil berapa kali, dimana, mendapat terapi apa, mendapat
penyuluhan apa
4) Imunisasi TT berapa kali
5) Kebiasaan ibu missal: merokok, minum jamu atau obat-obat tertentu
6) Gerakan janin sudah dirasakan ibu/ belum
7) Rencaa persalinan dimana
d. Riwayat KB
1) Pernah KB/ tidak
2) KB yang digunakan
3) Berapa lama menggunakan KB tersebut
4) Jika sudah /tidak KB apa alasannya
5) Rencana yang akan dating ingin menggunakan kontrasespsi apa
e. Pola kebutuhan sehari-hari
f. Psikososiospiritual

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. KU : e. Suhu :
b. TB f. Nadi :
c. BB sebelum hamil : g. RR :
d. BB selama hamil : h. TD :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Status present
1) Rambut : Jenis rambut, kebersihan rambut, rontok/ tidak
2) Mata : Konjungtiva pucar/tidak (anemis/tidak), sclera ikterik/tdk
3) Hidung : Polip/tdk, bersih/tdk, adakah cairan yang keluar
4) Mulut : Bibir kering/tdk, gigi caries/tdk, kebersihan rongga mulut
5) Telinga : Simetris/tdk, bersih/tdk
 6) Muka : edema/tdk, pucat/tdk
7) Leher : kelenjar tiroid membesar/tdk
8) Dada : Bentuk simetris/tdk
9) Mamae : Bentuk simetris/tdk, ada benjolan/tdk, ada cairan yang
keluar/tdk
10) Perut : Ada bekas operasi/tdk, ada pembesaran hepar/lien
11) Ekstrimitas atas dan bawah : edema/tdk, varises, kebersihan kuku
12) Genitalia : adakah sifilis, penyakit kelamin,cairan yang keluar
13) Anus : Haemorroid/tdk
14) Punggung : Skoliosis/Lordosis/Kiposis

b. Status Obstetrikus
1) Inspeksi
a) Muka : cloasma gravidarum ada/tdk
b) Mamae : aerola mamae, kelenjar montogemery, putting susu,
colostrum
c) Perut : Pembesaran perut sesuai kehamilan/tdk, linea nigra,
linea alba, striae gravidarum
d) Genitalia : Oedem, cairan yang keluar
2) Palpasi :
a) Leopold I
b) Leopold II
c) Leopold III
d) Leopold IV
e) TFU
f) TBJ :
3) Auskultasi
DJJ=…………….x/mnt
Pada ibu inpartu kala I dapat langsung diukur:
His: Lamanya …………../detik, kekuatannya (dengan melakukan
penekanan dengan ujung jari), frekuensi ………x/mnt
4) Vaginal Toucher (VT)
Pembukaan Ф cm, KK +/-, effisement….% presentasi apa,letak apa
(posisi), engaged (penurunan)…/…….
5) Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, Roentgen, USG, dll.
II. INTERPRETASI DATA
G…P…A…, usia……tahun,, hamil….mg
Janin tunggal/ ganda, hidup/mati intra uterine
Letak (sungsang/lintang/membujur),presentasi (kepala/bokong), sudah masuk
PAP/belum, punggung (kiri/kanan)
Dengan inpartu kala I fase laten/aktif

Dasar :

III. INDENTIFIKASI MASALAH/ DIAGNOSA POTENSIAL

IV. ANTISIPASI KEBUTUHAN SEGARA

V. INTERVENSI

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
 PENGAWASAN SEPULUH (P 10)

NAMA PASIEN : UMUR :

ALAMAT : TGL MASUK:
NO. RM : JAM :
DIAGNOSA :

TGL JAM MULAI

BUNDLE
TGL JAM TENSI SUHU NADI RR VT PPV DJJ KK HIS
RING
 LAPORAN PERKEMBANGAN PERSALINAN (SOAP)
KALA I

Tanggal :
A. DATA SUBYEKTIF
B. DATA OBYEKTIF
C. ANALISA
D. PLANNING
Tanggal :
1. Jam :
Hasil :
 LAPORAN PERKEMBANGAN PERSALINAN (SOAP)
KALA II

Tanggal :
A. DATA SUBYEKTIF
B. DATA OBYEKTIF
C. ANALISA
D. PLANNING
Tanggal :
Jam :

Hasil :
 LAPORAN PERKEMBANGAN PERSALINAN (SOAP)
KALA III

Tanggal :
A. DATA SUBYEKTIF
B. DATA OBYEKTIF
C. ANALISA
D. PLANNING
Tanggal :
Jam :
Hasil :
 LAPORAN PERKEMBANGAN PERSALINAN (SOAP)
KALA IV

Tanggal :
A. DATA SUBYEKTIF
B. DATA OBYEKTIF
C. ANALISA
D. PLANNING
Tanggal :

Jam :

Hasil :