PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN ASKEP MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM / Tingkat :
Tanggal / jam pengkajian :

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
Nama pasien :
Usia :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status perkawinan :
Tanggal/jam masuk :
Ruang :
No. register :
Diagnosa medis :
Nama suami :
Umur suami :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
a. Saat masuk ( tanggal …………………….)

b. Saat mengkaji ( tanggal ………………….)

 2. Riwayat kesehatan / kehamilan sekarang :

3. Riwayat kesehatan / kehamilan / persalinan/ post partum yang lalu :

4. Riwayat kesehatan keluarga :

5. Genogram keluarga :

6. Riwayat perkawinan
- Perkawinan ke :
- Lama perkawinan :

7. Riwayat menstruasi
- Menarche :
- Siklus menstruasi :
- Lamanya :
- HPHT : HP :

8. Metode kontrasepsi yang pernah digunakan :

C. Data Psikologi :

D. Data Social :
E. Data Ekonomi :

F. Data Budaya :

G. Data Spiritual :

H. Pola Kebiasaan Sehari – hari :

a. Nutrisi (makan – minum ) :
- Di rumah

- Di rumah sakit

b. Eliminasi :
- Alvi dan urine ( dirumah dan rumah sakit )

c. Istirahat dan tidur

- Di rumah

- Di rumah sakit

d. Aktivitas dan gerak

 - Di rumah

- Di rumah sakit

e. Personal hygiene
- Di rumah

- Di rumah sakit

I. Pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)

1. Keadaan umum :
a. Kesadaran (GCS) :
b. Tinggi badan :
c. Berat badan : Sebelum sakit :
2. Tanda – tanda vital :
Suhu : Nadi : Pernafasan : Tensi :

3. Kepala :
a. Rambut :

b. Kulit kepala :

c. Wajah ( ekspresi wajah ) :

d. Mata :
1. Konjungtiva :
2. Sclera :
3. Palpebra :
 e. Mulut
1. Keadaan :
2. Caries :

f. Bibir
1. Cyanosis :
2. Kelembaban :
3. Sudut bibir :

g. Hidung :

4. Leher
a. Kelenjar thyroid :
b. Pembesaran vena jugularis :

5. Dada
a. Pernafasan :
b. Pengembangan dada :
c. Suara napas :

6. Mammae
a. Keadaan (bersih/lecet) :
b. Hiperpigmentasi pada aerola :
c. Puting susu menonjol / tidak :
d. ASI :
e. Bendungan ASI :

7. Abdomen
a. Ada/tidak luka bekas operasi :
b. Ada/tidak striae :
c. Tingi fundus uteri :
d. Konsistensi :
e. Kandung kemih :

8. Genetalia
a. Vulva : - Lochea (warna, bau, jumlah ) :
- labia mayora (odem/tidak) :
- varises :
 b. Perineum :
- Luka bekas episiotomi (medial, lateral, mediolateral/jumlah, jenis benang ):

- keadaan luka :

c. Anus :
Haemoroid :( ada/tidak )

9. Ekstremitas
a. Atas :

b. Bawah :
10. Punggung :

11. Kulit
a. Turgor kulit :
b. Cyanosis :
c. Ulkus / radang :

J. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium :

2. Roentgen :

3. EKG :

4. EEG :

5. Endoskopi :

6. ECHO :
 7. Lain – lain :

K. Penatalaksan / therapy / diet :

II. DATA FOKUS

A. Data Subyektif :

B. Data Obyektif :
III.ANALISA DATA

Pengelompokan data Masalah Penyebab

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

VII. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Hari / tanggal / No Diagnosa (S.O.A.P)
jam
V. RENCANA PERAWATAN
Nama klien :
Ruang :
Umur :
No. Reg :
Diagnosa medis :

Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan

Tujuan Intervensi
VI.TINDAKAN DAN EVALUASI

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Evaluasi