LAMPIRAN II METODE SOAP

S = Data informasi yang subjektif (mencatat hasil anamnesa)

O = Data informasi Objektif (hasil pemeriksaan, observasi)

A = Mencatat hasil Analisa (diagnose dan masalah kebidanan)

P = Mencatat seluruh penatalaksanaan yang dilakukan (tindakan antisipasi, tindakan segera,

tindakan rutin, penyuluhan, support, kolaborasi, rujukan dan evaluasi/follow up)

Model FORMAT PENGKAJIAN yang digunakan dalam asuhan kebidanan adalah

dalam bentuk catatan perkembangan, karena bentuk asuhan yang diberikan
berkesinambungan dan menggunakan proses yang terus menerus (Progress Notes). Bentuk
FORMAT PENGKAJIAN ini sangat cocok digunakan oleh tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan secara berkesinambungan, sehingga perkembangan klien dapat dilihat
dari awal sampai akhir.

FORMAT PENGKAJIAN Menggunakan SOAP

FORMAT PENGKAJIAN SOAP ini dicatat pada lembar catatan perkembangan

yang ada dalam rekam medis pasien.

Kegunaan mencatat SOAP

a. PenFORMAT PENGKAJIANan metode SOAP merupakan kemajuan informasi

yang sistematis yang mengorganisir penemuan dan kesimpulan menjadi suatu
rencana asuhan.
b. Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses penatalaksanaan kebidanan
untuk tujuan penyediaan dan penFORMAT PENGKAJIANan asuhan
c. Merupakan urutan-urutan yang dapat mengorganisir pikiran dan menberikan asuhan
yang menyeluruh.
 FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan kunjungan :

2. Keluhan utama :

3. Riwayat menstruasi :

Menarche : thn, siklus hari, teratur/tidak teratur

Lama : hari, Banyak :
Keluhan :

4. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu

Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

5. Riwayat kehamilan sekarang

a. G P A
b. HPHT : HPL :
c. UK :
d. Gerakan janin : x sehari, pergerakan janin pertama kali bulan….
 e. Imunisasi Toxoid Tetanus : sebanyak…..kali, yaitu :
f. Kecemasan :
g. Tanda-tanda bahaya :
h. Tanda-tanda persalinan :

6. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat operasi abdomen/SC :
7. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar
8. Riwayat KB
9. Riwayat psikososial
Status perkawinan :
Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan :
Pengambilan keputusan dalam keluarga :
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan :
Tempat rujukan jika ada komplikasi ;
Persiapan menjelang persalinan :

10.Activity Daily Living

a. Pola makan dan minum :
Frekuensi : kali
Jenis : porsi :
Keluhan/pantangan
b. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam : jam
c. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, warna :
BAB : kali/hari, konsistensi :
d. Personal hygiene
Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : kali/hari
e. Pola aktivitas
 Pekerjaan sehari-hari :
f. Kebiasaan hidup
Merokok :
Minum-minuman keras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan umum :
2. Tanda-tanda vital :
. Tekanan darah : mmHg
. Nadi : kali/menit
0
. Suhu : ❑C
. Respirasi : kali/menit
3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan : kg, kenaikan BB selama hamil kg
. Tinggi badan : cm
. Lila : cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Postur tubuh :
b. Kepala
. Muka : cloasma : oedema :
. Mata : Conjungtiva : Sclera :
. Hidung : polip :
. Mulut/bibir :
c. Leher :
d. Payudara :
Bentuk simetris :
Keadaan putting susu :
Areola mamae :
Colostrum :
e. Perut
. Inspeksi :
. Palpasi :
a) Leopold I :
b) Leopold II :
c) Leopold III:
d) Leopold IV:
e) TBJ :
f) TFU :
g) Kontraksi :
. Auskultasi
. DJJ
 h) Ekstremitas :
Atas :
Bawah :
i) Genetalia
Anus
5. Pemeriksaan Panggul
Lingkar Panggul :
Distosia Cristarum :
Distosia Spinarum :
Conjungata Bourdeloque :
6. Pemeriksaan dalam

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Pemeriksaan Laboratorium (* Jika ada indikasi Albumin) :
* Keton:
Hb :............................ Gol darah:...................
Ht :............................. Rh :..................

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
 2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
 FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
BERSALIN

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF)

a. Alasan utama masuk kamar bersalin :

b. Riwayat menstruasi :

Menarche : th,
Siklus : hari, teratur/tidak teratur
Lama : hari,
Banyak :± x ganti pembalut/hari
Dismenorea/tidak :

c. Tanda-tanda persalinan:
Kontraksi sejak tanggal: pukul:
Frekuensi :
Lamanya : kekuatannya
Lokasi ketidaknyaman

d. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir Ada/tidak , Jumlah : Warna :
Air Ketuban Ada/tidak , Jumlah : Warna :
Darah Ada/tidak , Jumlah : Warna :
e. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu
Anak T Lahir/ UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Umur Persalin persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi
an

f. Riwayat kehamilan sekarang

G P A
HPHT :
HPL :
UK :
ANC : teratur/tidak, frekuensi : x di:
Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir :
Riwayat Imunisasi: TT 1: TT 2:
Keluhan :
Obat yang biasa dikonsumsi selama hamil
Tanda-tanda bahaya :
g. Riwayat penyakit yang pernah diderita sekarang/yang lalu :
Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat operasi abdomen/SC :
h. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar
i. Riwayat KB
j. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologi :
. Status perkawinan : Kawin : kali
. Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur tahun
. Kehamilan ini direncanakan/tidak direncanakan
. Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan persalinan :
. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah
 . Tempat rujukan jika ada komplikasi :
. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas :
k. Activity Daily Living
a. Pola makan dan minum :
Frekuensi : kali sehari, makan terakhir jam …………..wib
Jenis :
Porsi :
Minum : gelas/hr, jenis
Keluhan/pantangan
b. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam : jam
Tidur terakhir jam :
Keluhan :
c. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, konsistensi , warna :
BAB : kali/hari, konsistensi : , warna : lender darah:
BAB terakhir jam wib
d. Personal hygiene
Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : sehari
e. Pola aktivitas
Pekerjaan sehari-hari :
Keluhan :
Hubungan sexual : x/mgg, Hubungan sexual terakhir
f. Kebiasaan hidup
Merokok :
Minum-minuman keras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : kesadaran :
. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
0
Suhu : ❑C
Respirasi : kali/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan : kg, kenaikan BB selama hamil kg
. Tinggi badan : cm
 . LILA : cm
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
a. Postur tubuh :
b. Kepala
. Muka : Cloasma : oedema :
. Mata : Conjungtiva : Sclera :
. Hidung : polip :
. Gigi dan Mulut/bibir :
c. Leher :
d. Payudara :
Bentuk simetris :
Keadaan putting susu :
Areola mamae :
Colostrum :
Palpasi :
Colostrum :
Benjolan :

e. Ekstremitas

Tangan dan kaki

Simetris/tidak :
Oedema pada tungkai bawah :
Varices :
Pergerakan :
f. Abdomen
Inspeksi :
Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan/tidak
Linea nigra :
Bekas luka/operasi :
Palpasi
TFU : cm
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III :
Leopold IV :
TBJ :
Kontraksi : x/10 menit, lama detik, kuat/lemah, teratur/tidak
Kandung kemih:

Auskultasi

DJJ :
Frekuensi : x/menit, teratur/tidak
 Punctum maksimum :

. Perkusi
CVAT :
3. Pemeriksaan Panggul
Lingkar Panggul :
Distosia Cristarum :
Distosia Spinarum :
Conjungata Bourdeloque :

4. Pemeriksaan Genitalia :
Varises :
Oedema :
Pembesaran kelenjar bartolini :
Pengeluaran pervaginam :
Bekas luka/jahitan perineum :
Anus :

Pemeriksaan dalam
Atas indikasi : …………. Pukul : ………….. Oleh :……………..
Dinding vagina :
Portio :
Pembukaan Servik :
Konsistensi :
Ketuban :
Presentasi Fetus :
Posisi :
Penurunan bagian terendah :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : Jenis Pemeriksaan :

Hasil :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....
 Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan

KALA II
Subjektif :

Objektif :

Assesment :

Planning :

KALA III

Subjektif :

Objektif :

Assesment :

Planning :

KALA IV

Subjektif :

Objektif :

Assesment :
 Planning :

FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Keluhan utama/Alasan utama masuk :

2. Riwayat menstruasi :

Menarche : th,
Siklus : hari, teratur/tidak teratur
Lama : hari,
Banyak :± x ganti pembalut/hari
Dismenorea/tidak :

3. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu

Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

4. Riwayat persalinan

Tanggal/Jam persalinan:
Tempat persalina :
Penolong persalinan :
Jenis persalinan :
 Komplikasi persalinan:
Keadaan plasenta :
Tali pusat :
Lama persalinan : Kala I: Kala II: Kala III: Kala IV:
Jumlah perdarahan : Kala I: Kala II: Kala III: Kala IV:
Selama operasi :
Bayi
BB : PB: Nilai Apgar:
Cacat bawaan :
Masa Gestasi : mg
5. Riwayat penyakit yang pernah dialami
Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat operasi abdomen/SC :
6. Riwayat penyakit keluarga
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar
7. Riwayat KB

8. Riwayat Sosial Ekonomi & Psikologi :

. Status perkawinan : Kawin : kali
. Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur tahun
. Respon ibu dan keluarga terhadap kelahiran :
. Pengambilan keputusan dalam keluarga:
. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan dan nifas :
. Adaptasi psikologi selama masa nifas

9. Activity Daily Living : (Setelah Nifas)

a. Pola makan dan minum :
Frekuensi : kali sehari
Jenis :
Porsi :
Minum : gelas/hr, jenis
Keluhan/pantangan :
b. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam: jam
 Keluhan :
c. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, konsistensi , warna :
BAB : kali/hari, konsistensi : , warna : lender darah:

d. Personal hygiene

Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : sehari

Mobilisasi

10. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari :
Keluhan :
Menyusui :
Keluhan :
Hubungan sexual : x/mgg, Hubungan sexual terakhir
11. Kebiasaan hidup
Merokok :
Minum-minuman keras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum :

Keadaan umum : kesadaran :

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
0
Suhu : ❑C
Respirasi : kali/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
Berat badan : kg, kenaikan BB selama hamil kg
Tinggi badan : cm
LILA : cm
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi
Postur tubuh :
Kepala :
Rambut :
Muka :
 Cloasma :
oedema :
Mata : Conjungtiva : Sclera :
Hidung : polip :
Gigi dan Mulut/bibir :
Leher :
Pemeriksaan kelenjar tyroid :
Payudara :
Bentuk simetris :
Keadaan putting susu :
Areola mamae :
Colostrum :
Abdomen
. Inspeksi :
Bekas luka/operasi:
Palpasi :
TFU : cm
Kontraksi uterus :
Kandung Kemih :
Genitalia :
Varises :
Oedema :
Pembesaran kelenjar bartolini :
Pengeluaran pervaginam : Lochea :
Bau :
Bekas luka/jahitan perineum :
Anus :
Tangan dan kaki
Simetris/tidak :
Oedema pada tungkai bawah :
Varices :
Pergerakan :
Kemerahan pada tungkai :
Perkusi

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal :
Jenis Pemeriksaan :
Hasil :
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
 DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI
 Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan

FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

BARU LAHIR

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA

A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Tgl/jam lahir :
Jenis kelamin :
BB Lahir :
Panjang badan :

2. Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Riwayat Kesehatan ibu
Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
Hepatitis :
Riwayat operasi abdomen/SC :

2. Riwayat penyakit keluarga

 Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar

3. Riwayat Persalinan Sekarang

G P A UK:

Tanggal/Jam persalinan:
Tempat persalinan :
Penolong persalinan :
Jenis persalinan :
Komplikasi persalinan:
Ibu :
Bayi :
Ketuban pecah :
Keadaan plasenta :
Tali pusat :
Lama persalinan : Kala I: Kala II: Kala III: Kala IV:
Jumlah perdarahan : Kala I: Kala II: Kala III: Kala IV:
Selama operasi :

4. Riwayat Kehamilan
a. Riwayat komplikasi Kehamilan :
. Perdarahan :
. Preeklamsia/eklamsia :
. Penyakit kalamin :
. Lain-lain :
b. Kebiasaan ibu waktu hamil :
. Makanan :
. Obat-obatan :
. Jamu :
. Merokok :

Kebutuhan Bayi
. Intake :
. Eliminasi :
. Miksi : Tanggal:
. Mekonium :
. Warna : Tanggal:

C. DATA OBJEKTIF

Antropometri
1. Berat badan :
2. Panjang badan :
3. Lingkar kepala :
4. Lingkar dada :
5. Lingkar perut (jika ada indikasi) :

Pemeriksaan umum :

1. Jenis kelamin :
2. APGAR score :
3. Keadaan umum bayi:
4. Suhu : 36,50 C
5. Bunyi jantung :
Frekuensi : x/mnt
Respirasi : x/mnt

Pemeriksaan fisik

1. Kepala
. Fontanel anterior :
. Sutura sagitalis :
. Caput succedaneum:
. Cepal hematoma :
2. Mata
. Letak :
. Bentuk :
. Sekret :
. Conjungtiva :
. Sclera :
3. Hidung
. Bentuk :
. Sekret :
4. Mulut
. Bibir :
. Palatum :
5. Telinga
. Bentuk :
. Simetris :
. Sekret :
6. Leher
. Pergerakan :
. Pembengkakan :
. Kekakuan :
7. Dada
. Bentuk simetris/tidak :
. Retraksi dinding dada :
8. Paru-paru
. Suara nafas kanan dan kiri : sama/tidak
. Suara nafas :
. Respirasi :
9. Abdomen
. Kembung :
. Tali pusat :
10.Punggung : ada/tidak tulang belakang
11.Tangan dan kaki
. Gerakan :
. Bentuk :
. Jumlah :
. Warna :

Reflek

. Reflek morro :
. Reflek rooting :
. Reflek walking :
. Reflek babinski :
. Reflek graping :
. Reflek suching :
. Reflek tonic neck :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....
 Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI
 Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan

FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BAYI/BALITA

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama :
Umur :
Tgl/jam lahir :
Jenis kelamin :
BB Lahir :
Panjang badan :

2. Identitas Ibu Identitas Ayah

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (PENGUMPULAN DATA)

1. Riwayat Kehamilan Ibu

G P A UK:
Kunjungan ANC : Teratur/tidak, temp ANC :

Riwayat Komplikasi kehamilan:

. Perdarahan : Penyakit kelamin:
. Preeklamsia/eklampsia: Lain-lain:
Kebiasaan waktu hamil
. Makanan : jamu :
 . Obat-obatan : merokok:

2. Riwayat Kehamilan/persalinan yang lalu

Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

3. Riwayat Imunisasi (diisi tanggal imunisasi/usia bayi)

IMUNISASI 0 1 2 3 4
HEPATITIS B
BCG
POLIO
DPT
CAMPAK

4. Riwayat penyakit yang pernah diderita :

5. Perkembangan dari usia ke usia (1 bulan-sekarang)

6. Kebiasaan sehari-hari
. Pola makan

. Eliminasi
. Pola aktivitas
. Pola tidur

7. Keaktifan kegiatan

Tugas perkembangan
. Motorik kasar

. Motorik halus

. Komunikasi aktif

. Kecerdasan
 . Menolong diri sendiri

. Tingkah laku sosial

8. Perhatian orang tua terhadap anak

9. Kedudukan anak dalam keluarga

10. KMS

C. DATA OBJEKTIF
1. Antropometri
BB : LK:
PB: LD:
2. Pemeriksaan umum:
. Pemeriksaan TTV
.N : x/menit
0
.S : ❑ C
.R : x/mnt

3. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
2. Muka
3. Leher
4. Perut
5. Ekstremitas
6. Genitalia
7. Anus

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan
VII. EVALUASI
Dilakukan evaluasi keefektifan dari asuhan yang sudah diberikan
 FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB PIL

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan kunjungan :

2. Riwayat menstruasi :

Menarche : th,
Siklus hari, teratur/tidak teratur
Lama : hari,
Banyak :± x ganti pembalut/hari
Dismenorea/tidak :

3. Riwayat kehamilan/persalinan yang lalu

Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi
4. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Jantung :
Hipertnsi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
HIV/AIDS :
Riwayat operasi abdomen/SC :

5. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar

6. Riwayat KB

7. Riwayat Sosial Ekonomi:

. Status perkawinan : Kawin : kali

. Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur tahun
. Respon ibu dan keluarga terhadap pemakaian alat kontrasepsi :
. Pengambilan keputusan dalam keluarga:

8. Activity Daily Living :

a. Pola makan dan minum :

Frekuensi : kali sehari
Jenis :
Porsi :
Minum : gelas/hr, jenis
Keluhan/pantangan :
b. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam: jam
Keluhan :
c. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, konsistensi , warna :
BAB : kali/hari, konsistensi : , warna : lender darah:

d. Personal hygiene

Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : sehari

e. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari:
Keluhan :
Menyusui :
Keluhan :
Hubungan sexual : x/mgg, Hubungan sexual terakhir

f. Kebiasaan hidup

Merokok :
Minum-minuman keras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum :

Keadaan umum : kesadaran :

. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
0
Suhu : ❑C
Respirasi : kali/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan : kg, kenaikan BB selama menggunakan alat kontrasepsi kg
. Tinggi badan : cm
. LILA : cm

2. Pemeriksaan fisik
 Inspeksi
. Postur tubuh :
. Kepala
. Rambut :
. Muka : Cloasma : oedema :
. Mata : Conjungtiva : Sclera :
. Hidung : polip :
. Gigi dan Mulut/bibir :
. Leher :
. Pemeriksaan kelenjar tyroid :
. Payudara :
. Bentuk simetris :
. Benjolan abnormal:

. Perut

. Inspeksi :
. Palpasi :
. Ekstremitas:
Atas :
Bawah :
Genitalia :
Anus :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................
III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :
………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB SUNTIK

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan kunjungan :

1. Kunjungan saat ini :

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Keluhan

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ....

........................ ............................ ............................ ............................ ............................
...............................................................................................................................................

3.Riwayat menstruasi

Menarce Umur ............. tahun, Siklus .............. hari, Teratur/ tidak. Lamanya .............
hari,
 sifat darah : encer / beku, Bau ..............., Dismenorhoe : ya/ tidak,
Banyaknya :.................. Cc

Hari pertama haid terakhir tanggal : ............................ Pasti / tidak,, lamanya : .............
hari, banyaknya : ...................., Haid sebelumnya tanggal ........................
Lamanya : ............. Hari

Sifat Lendir : .................Flour Albus : ..................

4. Riwayat kehamilan , persalinan , nifas yang lalu

P............................Ab............................Ah............................
Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

5. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
HIV/AIDS :
Riwayat operasi abdomen/SC :

6. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar

7. Riwayat KB

 Status Peserta KB : ....................................................

  Metode dan jenis KB : ....................................................
 Efek samping : ....................................................
 Komplikasi : ....................................................
 Kegagalan : ....................................................

8. Riwayat Sosial Ekonomi:

. Status perkawinan : Kawin : kali

. Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur tahun
. Respon ibu dan keluarga terhadap pemakaian alat kontrasepsi :
. Pengambilan keputusan dalam keluarga:

9. ACTIVITY DAILY LIVING :

a. Pola makan dan minum :

Frekuensi : kali sehari
Jenis :
Porsi :
Minum : gelas/hr, jenis
Keluhan/pantangan :
b. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam: jam
Keluhan :
c. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, konsistensi , warna :
BAB : kali/hari, konsistensi : , warna : lender darah:

d. Personal hygiene

Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : sehari

e. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari:
Keluhan :
Menyusui :
Keluhan :
Hubungan sexual : x/mgg, Hubungan sexual terakhir

f. Kebiasaan hidup

Merokok :
Minum-minuman keras :
 Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum :

Keadaan umum : kesadaran :

. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
0
Suhu : ❑C
Respirasi : kali/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan : kg, kenaikan BB selama menggunakan alkon kg
. Tinggi badan : cm
. LILA : cm

2. Pemeriksaan fisik

 Kepala
 Warna rambut : ....................................................
 Ketombe : ....................................................
 Benjolan : ....................................................

 Wajah
 Hiperpigmentasi : ....................................................
 Pucat : ....................................................
 Edema : ....................................................
 Mata
 Simetris : ....................................................
 Kelopak mata : ....................................................
 Konjungtiva : ....................................................
 Skelera : ....................................................

 Hidung
 Simetris : ....................................................
 Polip : ....................................................
 Kebersihan : ....................................................
 Mulut
 Warna bibir : ....................................................
 Pecah-pecah : ....................................................
  Sariawana : ....................................................
 Gusi Berdarah : ....................................................
 Gigi : ....................................................
 Telinga
 Simetris : ....................................................
 Gangguan pendengaran : ....................................................
 Leher
 Simetris : ....................................................
 Pembesaran kelenjer tiroid : ....................................................
 Pembesaran vena jugularis : ....................................................
 Ketiak, Pembesaran
Kelenjer Limfe : ....................................................
 Dada
 Retraksi : ....................................................
 Bunyi mengi dan ronchi : ....................................................
 Payudara
 Simetris : ....................................................
 Pembesaran : ....................................................
 Putting susu : ....................................................

 Hiperpigmentasi
Areola mamae : ....................................................
 Benjolan : ....................................................
 Konsistensi : ....................................................

 Punggung dan pinggang

 Simetris : ....................................................
 Nyeri Ketul : ....................................................

 Abdomen
 Bekas luka operasi : ....................................................
 Hiperpigmentasi : ....................................................
 Strie : ....................................................
 Nyeri tekan abdomen : ....................................................
 Bising Usus : ....................................................
 Kembung : ....................................................

 Vulva
 Flour albus : ....................................................
 Kandiloma : ....................................................
 Radang bartholin : ....................................................
  Varises : ....................................................
 Pembesaran kelenjer
Skene : ....................................................

 Vagina
 Pemeriksaan dalam
o Nyeri Goyang Pada Porsio :....................................................
o Pergerakan serviks :....................................................
o Nyeri adneksa/ tumor :....................................................
o Posisi uterus :....................................................
o Ukuran rongga rahim > 5 cm :....................................................
o Tanda hegar :....................................................
 Pemeriksaan inspekulo
o Lesi / erosi porsio :....................................................
o Masih keluar darah haid :...................................................
o Warna porsio :....................................................
o Tanda radang :....................................................
o Tanda Chadwick :....................................................
 Anus
 Hemorrhoid : ....................................................
 Kebersihan : ....................................................

 Ekstremitas adat dan bawah

 Oedema : ....................................................
 Kemerahan : ....................................................
 Varises : ....................................................
 Refleks patella : ....................................................

D. Pemeriksaan penunjang

 HB : ....................................................
 Planotest :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………

DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………
 DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB IUD

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan kunjungan :

1. Kunjungan saat ini :

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Keluhan

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ....

........................ ............................ ............................ ............................ ............................
...............................................................................................................................................

3.Riwayat menstruasi
 Menarce Umur ............. tahun, Siklus .............. hari, Teratur/ tidak. Lamanya .............
hari,

sifat darah : encer / beku, Bau ..............., Dismenorhoe : ya/ tidak,

Banyaknya :.................. Cc

Hari pertama haid terakhir tanggal : ............................ Pasti / tidak,, lamanya : .............
hari, banyaknya : ...................., Haid sebelumnya tanggal ........................
Lamanya : ............. Hari

Sifat Lendir : .................Flour Albus : ..................

4. Riwayat kehamilan , persalinan , nifas yang lalu

P............................Ab............................Ah............................
Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

5. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
HIV/AIDS :
Riwayat operasi abdomen/SC :

6. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar
7. Riwayat KB

 Status Peserta KB : ....................................................

 Metode dan jenis KB : ....................................................
 Efek samping : ....................................................
 Komplikasi : ....................................................
 Kegagalan : ....................................................

8. Riwayat Sosial Ekonomi:

. Status perkawinan : Kawin : kali

. Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur tahun
. Respon ibu dan keluarga terhadap pemakaian alat kontrasepsi :
. Pengambilan keputusan dalam keluarga:

9. Activity Daily Living :

a. Pola makan dan minum :

Frekuensi : kali sehari

Jenis :
Porsi :
Minum : gelas/hr, jenis
Keluhan/pantangan :
a. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam: jam
Keluhan :
b. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, konsistensi , warna :
BAB : kali/hari, konsistensi : , warna : lender darah:

d. Personal hygiene

Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : sehari

e. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari:
Keluhan :
Menyusui :
Keluhan :
Hubungan sexual : x/mgg, Hubungan sexual terakhir
f. Kebiasaan hidup

Merokok :
Minum-minuman keras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum :

Keadaan umum : kesadaran :

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
0
Suhu : ❑C
Respirasi : kali/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan : kg, kenaikan BB selama menggunakan alkon kg
. Tinggi badan : cm
. LILA : cm

2. Pemeriksaan fisik

 Kepala
 Warna rambut : ....................................................
 Ketombe : ....................................................
 Benjolan : ....................................................

 Wajah
 Hiperpigmentasi : ....................................................
 Pucat : ....................................................
 Edema : ....................................................
 Mata
 Simetris : ....................................................
 Kelopak mata : ....................................................
 Konjungtiva : ....................................................
 Skelera : ....................................................

 Hidung
 Simetris : ....................................................
 Polip : ....................................................
 Kebersihan : ....................................................
 Mulut
 Warna bibir : ....................................................
 Pecah-pecah : ....................................................
 Sariawana : ....................................................
 Gusi Berdarah : ....................................................
 Gigi : ....................................................
 Telinga
 Simetris : ....................................................
 Gangguan pendengaran : ....................................................
 Leher
 Simetris : ....................................................
 Pembesaran kelenjer tiroid : ....................................................
 Pembesaran vena jugularis : ....................................................
 Ketiak, Pembesaran
Kelenjer Limfe : ....................................................
 Dada
 Retraksi : ....................................................
 Bunyi mengi dan ronchi : ....................................................
 Payudara
 Simetris : ....................................................
 Pembesaran : ....................................................
 Putting susu : ....................................................

 Hiperpigmentasi
Areola mamae : ....................................................
 Benjolan : ....................................................
 Konsistensi : ....................................................

 Punggung dan pinggang

 Simetris : ....................................................
 Nyeri Ketul : ....................................................

 Abdomen
 Bekas luka operasi : ....................................................
 Hiperpigmentasi : ....................................................
 Strie : ....................................................
 Nyeri tekan abdomen : ....................................................
 Bising Usus : ....................................................
 Kembung : ....................................................

 Vulva
  Flour albus : ....................................................
 Kandiloma : ....................................................
 Radang bartholin : ....................................................
 Varises : ....................................................
 Pembesaran kelenjer
Skene : ....................................................

 Vagina
 Pemeriksaan dalam
o Nyeri Goyang Pada Porsio :....................................................
o Pergerakan serviks :....................................................
o Nyeri adneksa/ tumor :....................................................
o Posisi uterus :....................................................
o Ukuran rongga rahim > 5 cm :....................................................
o Tanda hegar :....................................................
 Pemeriksaan inspekulo
o Lesi / erosi porsio :....................................................
o Masih keluar darah haid :...................................................
o Warna porsio :....................................................
o Tanda radang :....................................................
o Tanda Chadwick :....................................................
 Anus
 Hemorrhoid : ....................................................
 Kebersihan : ....................................................

 Ekstremitas adat dan bawah

 Oedema : ....................................................
 Kemerahan : ....................................................
 Varises : ....................................................
 Refleks patella : ....................................................

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 HB : ....................................................
 Planotest :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………
 DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

…………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI
 FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA
AKSEPTOR KB IMPLANT

Tanggal Masuk : Tgl pengkajian :

Jam Masuk : Jam Pengkajian :
Tempat : Pengkaji :

I. PENGUMPULAN DATA
A. BIODATA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasan kunjungan :

1. Kunjungan saat ini :

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Keluhan

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ....

........................ ............................ ............................ ............................ ............................
...............................................................................................................................................
3.Riwayat menstruasi

Menarce Umur ............. tahun, Siklus .............. hari, Teratur/ tidak. Lamanya .............
hari,

sifat darah : encer / beku, Bau ..............., Dismenorhoe : ya/ tidak,

Banyaknya :.................. Cc

Hari pertama haid terakhir tanggal : ............................ Pasti / tidak, lamanya : .............
hari, banyaknya : ...................., Haid sebelumnya tanggal ........................
Lamanya : ............. Hari

Sifat Lendir : .................Flour Albus : ..................

4. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

P............................Ab............................Ah............................
Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolong Komplikasi Bayi Nifas
ke Lahir/Umur Persalinan persalinan Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

5. Riwayat penyakit yang pernah dialami

Jantung :
Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Malaria :
Ginjal :
Asma :
HIV/AIDS :
Riwayat operasi abdomen/SC :

6. Riwayat penyakit keluarga

Hipertensi :
Diabetes Mellitus :
Asma :
Lain-lain : ada/tidak riwayat kembar
7. Riwayat KB

 Status Peserta KB : ....................................................

 Metode dan jenis KB : ....................................................
 Efek samping : ....................................................
 Komplikasi : ....................................................
 Kegagalan : ....................................................

8. Riwayat Sosial Ekonomi:

. Status perkawinan : Kawin : kali

. Lama nikah tahun, menikah pertama pada umur tahun
. Respon ibu dan keluarga terhadap pemakaian alat kontrasepsi :
. Pengambilan keputusan dalam keluarga:

9. ACTIVITY DAILY LIVING :

a. Pola makan dan minum :

Frekuensi : kali sehari
Jenis :
Porsi :
Minum : gelas/hr, jenis
Keluhan/pantangan :
b. Pola istirahat
Tidur siang : jam
Tidur malam: jam
Keluhan :
c. Pola eliminasi
BAK : kali/hari, konsistensi , warna :
BAB : kali/hari, konsistensi : , warna : lender darah:

d. Personal hygiene

Mandi : kali/hari
Ganti pakaian/pakaian dalam : sehari

e. Pola aktivitas

Pekerjaan sehari-hari:
Keluhan :
Menyusui :
Keluhan :
Hubungan sexual : x/mgg, Hubungan sexual terakhir
f. Kebiasaan hidup

Merokok :
Minum-minuman keras :
Obat terlarang :
Minum jamu :

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum :

Keadaan umum : kesadaran :

. Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : kali/menit
0
Suhu : ❑C
Respirasi : kali/menit
Pengukuran tinggi badan dan berat badan
. Berat badan : kg, kenaikan BB selama menggunakan alkon kg
. Tinggi badan : cm
. LILA : cm

2. Pemeriksaan fisik

 Kepala
 Warna rambut : ....................................................
 Ketombe : ....................................................
 Benjolan : ....................................................

 Wajah
 Hiperpigmentasi : ....................................................
 Pucat : ....................................................
 Edema : ....................................................
 Mata
 Simetris : ....................................................
 Kelopak mata : ....................................................
 Konjungtiva : ....................................................
 Skelera : ....................................................

 Hidung
 Simetris : ....................................................
 Polip : ....................................................
 Kebersihan : ....................................................
 Mulut
 Warna bibir : ....................................................
 Pecah-pecah : ....................................................
 Sariawana : ....................................................
 Gusi Berdarah : ....................................................
 Gigi : ....................................................
 Telinga
 Simetris : ....................................................
 Gangguan pendengaran : ....................................................
 Leher
 Simetris : ....................................................
 Pembesaran kelenjer tiroid : ....................................................
 Pembesaran vena jugularis : ....................................................
 Ketiak, Pembesaran
Kelenjer Limfe : ....................................................
 Dada
 Retraksi : ....................................................
 Bunyi mengi dan ronchi : ....................................................
 Payudara
 Simetris : ....................................................
 Pembesaran : ....................................................
 Putting susu : ....................................................

 Hiperpigmentasi
Areola mamae : ....................................................
 Benjolan : ....................................................
 Konsistensi : ....................................................

 Punggung dan pinggang

 Simetris : ....................................................
 Nyeri Ketul : ....................................................

 Abdomen
 Bekas luka operasi : ....................................................
 Hiperpigmentasi : ....................................................
 Strie : ....................................................
 Nyeri tekan abdomen : ....................................................
 Bising Usus : ....................................................
 Kembung : ....................................................

 Vulva
  Flour albus : ....................................................
 Kandiloma : ....................................................
 Radang bartholin : ....................................................
 Varises : ....................................................
 Pembesaran kelenjer
Skene : ....................................................

 Vagina
 Pemeriksaan dalam
o Nyeri Goyang Pada Porsio :....................................................
o Pergerakan serviks :....................................................
o Nyeri adneksa/ tumor :....................................................
o Posisi uterus :....................................................
o Ukuran rongga rahim > 5 cm :....................................................
o Tanda hegar :....................................................
 Pemeriksaan inspekulo
o Lesi / erosi porsio :....................................................
o Masih keluar darah haid :...................................................
o Warna porsio :....................................................
o Tanda radang :....................................................
o Tanda Chadwick :....................................................
 Anus
 Hemorrhoid : ....................................................
 Kebersihan : ....................................................

 Ekstremitas adat dan bawah

 Oedema : ....................................................
 Kemerahan : ....................................................
 Varises : ....................................................
 Refleks patella : ....................................................

D. Pemeriksaan penunjang

 HB : ....................................................
 Planotest :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN :

 Diagnosa :…………………………………………………………………….
DS :…………………………………………………………………………
 DO:…………………………………………………………………………

 Masalah :………………………………………………………………………..
DS :…………………………………………………………………………

DO:……………………………………………………………………….....

Kebutuhan:..........................................................................

DS :...................................................................................

DO :..................................................................................

III. ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL :

………………………………………………………
Dasar…………………………………………………………………………...

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI/ RUJUK :

………………………………………………
Dasar

V. INTERVENSI : JAM :
Merencanakan asuhan secara menyeluruh dengan rasional meliputi:
1. Terapi dan asuhan
2. Pendidikan dan kesehatan
3. Konseling
4. Kolaborasi (jika diperlukan)
5. Rujukan (jika diperlukan)
6. Tindak lanjut

VI. IMPLEMENTASI
Melaksanakan rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah direncanakan.
Tanggal :
No Jam Implementasi/Tindakan

VII. EVALUASI