DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

NY. D USIA 29 TAHUN USIA KEHAMILAN 24 MINGGU 5 HARI

DI BPM HELEN TARIGAN

MEDAN 2021

TanggalMasuk : 15-Juni-2021 Tglpengkajian : 15-Juni-2021

Jam Masuk : 15.00 wib Jam Pengkajian : 15.00 wib
Tempat : BPM Helen Tarigan Pengkaji : Rina
No. Register :

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
NamaIbu : Ny. D NamaSuami : Tn. S
Umur : 29 tahun Umur : 29 tahun
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku/bangsa : Batak/Indonesia Suku/bangsa : Karo/Indoneisa
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : KaryawanSwasta
Alamat : Jl. Bunga Rinte No.3 Alamat : Jl.Bunga Rinte No 3

B. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF)

1. Alasankunjungan :Ingin periksa kehamilan

2. Keluhanutama :

3.
4. Riwayatmenstruasi :
Menarche : 14 thn, siklus 28hari,teratur.

Lama : 5-7hari,

Banyak : 2-3x gantipembalut/hari

Dismenorea/ tidak : Tidakada

5. Riwayatkehamilan/persalinan yang lalu

Anakk Tgl UK JenisPersalinan Tempatpersalinan Penolong Komplikasi Bayi Nifas
 e Lahir/Umur Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan laktasi

A B O R T U S

H A M I L I N I

6. Riwayatkehamilansekarang
a. G2 P0` A1
b. HPHT : 10-12-2020 HPL : 17-09-2021
c. UK : 24 minggu 5 hari
d. Gerakanjanin : 25 x sehari, pergerakanjaninpertama kali diusiakehamilan 20 minggu
e. Imunisasi Toxoid Tetanus : sebanyak…..kali, yaitu : tidakada
f. Kecemasan : tidakada
g. Tanda-tandabahaya : tidakada
h. Tanda-tandapersalinan : tidakada

7. Riwayatpenyakit yang pernahdiderita

Jantung : tidakada
Hipertensi : tidakada
Diabetes Mellitus : tidakada
Malaria : tidakada
Ginjal : tidakada
Asma : tidakada
Hepatitis : tidakada
Riwayatoperasi abdomen/SC : -
8. Riwayatpenyakitkeluarga
Hipertensi : tidakada
Diabetes Mellitus : tidakada
Asma : tidakada
Lain-lain : ada/tidakriwayatkembar
9. Riwayat KB : Ibumengatakansebelumnyamenggunakan KB suntik 3 bulan
10.Riwayatpsikososial
Status perkawinan :sah
Perasaanibudankeluargaterhadapkehamilan :senang
Pengambilankeputusandalamkeluarga :bersama
Tempatdanpetugas yang diinginkanuntukmembantupersalinan :BPM Helen Tarigan
Tempatrujukanjikaadakomplikasi ; RS Mitra Sejati
Persiapanmenjelangpersalinan :belumadapersiapan

11.Activity Daily Living

a. Polamakandanminum
Frekuensi : 3 kali sehari

Porsi : 1 porsi :nasi, lauk, sayur , air putih

 Minum :±9-10gelas/hari

Keluhan/Pantangan :Tidak Ada

b. Polaistirahat

Tidursiang : ±1-2 jam

Tidurmalam : ± 8 jam

Keluhan : tidakada

c. Polaeliminasi

BAB :± 3-4 kali/hari, warna:KuningJerami

BAB : 1 kali/hari, konsistensi :lembek warna:kuning

lendirdarah:Tidakada

d. Personal hygiene

Mandi : 2 kali/hari

Gantipakaian/pakaiandalam: 2-3 kali/hari

e. Polaaktivitas

Pekerjaansehari-hari : Mengerjakanpekerjaaniburumahtangga.

Keluhan : tidakada

Hubunganseksual : 2x/mgg,Hubungansexsualterakhir : 4 hari yang lalu.

f. Kebiasaanhidup

Merokok : Tidakpernah

Minum-minumankeras: Tidakpernah

Obatterlarang : Tidakpernah

C. DATA OBJEKTIF
1. Keadaanumum : baik Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda-tanda vital :
 . Tekanandarah : 110/80 mmHg
. Nadi : 78 kali/menit
. Suhu : 36,80 C
. Respirasi : 22 kali/menit
3. Pengukurantinggibadandanberatbadan
. Beratbadan :
Sebelumhamil : 50 kg
Kunjungansebelumnya : 56 kg
KunjunganSekarang : 60 kg
. Tinggibadan : 158 cm

4. Pemeriksaanfisik
a. Posturtubuh : tegap
b. Kepala
 Kepala
 Warnarambut : hitam
 Ketombe : tidakada
 Benjolan : tidakada

 Wajah
 Hiperpigmentasi : tidakada
 Pucat : tidakpucat
 Edema : tidakada
 Mata
 Simetris : Simetris
 Kelopakmata : bulat
 Konjungtiva : merahjambu
 Skelera : tidakikterik

 Hidung
 Simetris : simetris
 Polip : tidakada
 Kebersihan : bersih
 Mulut
 Warnabibir : merahmuda
 Pecah-pecah : tidakada
 Sariawana : tidakada
 GusiBerdarah : tidakada
 Gigi : putihdanbersih
c. Leher :
Simetris : simestris
Pembesarankelenjertiroid : tidakada
Pembesaran vena jugularis : tidakada
 d. Payudara :
 Simetris : simetris
 Pembesaran : tidakada
 Putting susu : menonjol
 Hiperpigmentasi
Areola mamae : adahiperpigmentasi
 Benjolan : tidakada
 Konsistensi : lembek
e. Perut
. Inspeksi : tidak ada luka bekas operasi dan pembesar anperutsesuaiusiakehamilan
. Palpasi :
a) Leopold I : TFU 3 jari dibawah pusat, Bagian Fundus teraba bulat, lunak, dan tidak
melenting yaitu bokong
b) Leopold II : kanan : terababagiankecil-kecil (estremitas)
Kiri : .terabakerassepertipapan (punggung)
c) Leopold III : terabalunak,bulat,tidakmelenting (bokong)
d) Leopold IV: bagianterbawahjaninbelummasuk PAP
e) TFU : 24 cm
f) TBJ : (TFU-12) x 155 = 1860 gram
g) Kontraksi :
. Auskultasi : -
. DJJ : 140x/menit
h) Ekstremitas :
Oedema : tidakada
Kemerahan : tidakada
Varises : tidakada
Refleks patella : +/+
i) Genetalia
Vulva
 Pengeluaran : tidakada
 Varises : tidakada
 Kemerahan : tidakada
Anus
 Hemorrhoid : tidakada
 Kebersihan : bersih

5. PemeriksaanPanggul
LingkarPanggul :
DistosiaCristarum : TIDAK DILAKUKAN
DistosiaSpinarum :
 ConjungataBourdeloque :
6. Pemeriksaandalam

7. Pemeriksaanpenunjang:
Pemeriksaan Laboratorium (* Jika ada indikasi Albumin) :
* Keton:
Hb : Tidak dilakukan Gol darah:Tidak dilakukan
Ht :Tidak dilakukan Rh :Tidak dilakukan

D. ASSESMENT

Diadnosis : Ny. SG2P0A1Umur 29tahun usia kehamilan 24 minggu 5hari janin

tunggal,hidup,letakmemanjang,intrauteri,PUKI,presentasi bokong, belum masuk PAP
DS :

. ibumengatakaninikehamilannya yang kedua

. ibumengatakan HPHT tanggal10-Desember-2020

DO:

a. Ny. D G2P0A1
b. Keadaanumum : Baik
c. Kesadaran : composmentis
d. Vital sign :

. Tekanandarah : 110/80 mmHg

. Nadi : 78 kali/menit

. Suhu : 36,80 C

. Respirasi : 22 kali/menit

e. Perut
. Inspeksi : tidakadalukabekasoperasidanpembesaranperutsesuaiusiakehamilan
Leopold I : TFU 3 jari dibawah pusat, Bagian Fundus teraba bulat, lunak, dan melenting
yaitu kepala
 Leopold II : kanan :terababagiankecil-kecil (estremitas)
Kiri : .teraba keras, panjang dan memapan (punggung)
Leopold III : terabalunak,bulat,tidakmelenting (bokong)
Leopold IV: bagianterbawahjaninbelummasuk PAP
TFU : 24 cm
TBJ : (TFU-12) x 155 = 1860 gram

f. Kontraksi :
. Auskultasi : -
. DJJ : 140x/menit

1. Masalah :tidakada

2. Kebutuhan:
a. Memberikan penkes pada ibuhamiltentang TM 2
b. Memberikan tablet penambah darah kepada ibu
c. Konseling tentang nutrisi pada ibu hamil trimesrter 2
d. Konseling mengenail hygine kepada ibu

D .PLANNING
 Memberitahu Informasi tentang hasil pemeriksaan kepada ibu
 Memberitahu kepada ibu tentang kondisi kehamilannya
 Memberikan HE (Health Education) tentang dan nutrisi pada ibu hamil trimester 2
 Memberitahukan Hal tentang tanda bahaya dalam kehamilan
 Memberi vitamin tambahan ibu.
Evaluasi:
 Ibu mengerti akan hasil pemeriksaan yang dijelaskan.
 Ibu senang akan keadaannya dan sibayi baik.
 Ibu mengertiakan penjelasan dari bidan tentang personal hygine dan gizi yang akan
dimakan.
 Ibu mengerti akan penjelasan tentang bahaya kehamilan pada TM 2
 Ibu mengertiakan obat vitamin yang diminum, dan akan memakan obat sesuai instrui
bidan.