FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS (BAYI BARU LAHIR)

DI .................................

Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Tempat :

A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Bayi
Nama :
Umur :
Tanggal/ Jam Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak ke - :
b. Orangtua
Ibu Ayah
Nama
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama:

3. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke- :
b. Tempat ANC :
c. Imunisasi TT :
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil :
e. Penerimaan Ibu/Keluarga terhadap kehamilan :
f. Masalah/komplikasi yang pernah dialami ibu saat hamil :
Umur
No Masalah/Komplikasi Tindakan Oleh Ket
Kehamilan
1.

4. Riwayat Intranatal
a. Umur kehamilan saat melahirkan :
b. Tempat dan penolong persalinan :
c. Masalah saat persalinan :
d. Cara persalinan :
e. Lama persalinan :
f. Keadaan bayi saat lahir :
g. Berat badan :
h. Panjang badan :
5. Riwayat Kesehatan
a. Bayi :
Catatan: riwayat kesehatan ini dapat menceritakan tentang penyakit yang pernah
atau sedang dialami anak, kelainan kongenital (jika ada).
b. Keluarga :
Catatan: riwayat kesehatan yang dikaji adalah yang berkaitan dengan status
kesehatan anak

6. Riwayat Pemberian Obat-Obatan :

7. Riwayat Imunisasi

Jenis Imunisasi Umur Diberikan Tempat Pelayanan

8. Kebutuhan Biologis
a. Kebutuhan Nutrisi
Jenis makanan dan minuman :
Frekuensi :
Banyaknya :
Masalah :
b. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Masalah :

c. Kebutuhan Personal Hygiene

Frekuensi mandi :
Frekuensi ganti pakaian :
Penggunaan popok anti tembus :
Masalah :

9. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak :
b. Pengambil keputusan dalam keluarga :
c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak :
d. Kebudayaan keluarga dalam perawatan anak :
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda Vital :
2. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat Badan :
b. Panjang Badan :
c. Lingkar Kepala :
Lingkar kecil (OK) :
Lingkar sedang (OS) :
Lingkar besar (OB) :
d. Lingkar dada :
e. LILA :
3. Pemeriksaan Khusus
Kepala :
Muka :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Dada :
Perut :
Punggung :
Pinggul :
Genetalia :
Anus :
Ekstremitas
Atas :
Bawah :
Kulit :

4. Pemeriksaan Refleks Primitif

a. Refleks moro :
b. Refleks sucking :
c. Refleks rooting :
d. Refleks grasphing palmar :
e. Refleks grasphing plantar :
f. Refleks babinski :

5. Pemeriksaan Penunjang
Catatan: jika tidak ada pemeriksaan penunjang tidak perlu ditulis

C. Asesmen
1. Diagnosis Kebidanan: Neonatus/ Bayi Baru Lahir umur ... jam/hari/minggu dengan ...
Catatan (tulisan yg digaris bawahi):
#gunakan salah satu istilah neonatus atau bayi baru lahir
#keterangan dengan dilengkapi jika ada kelainan, komplikasi, penyulit pada bayi
2. Masalah:
Catatan: masalah merupakan keluhan yang belum ditemukan data objektifnya
sehingga tidak harus selalu ada untuk dituliskan.
 3. Kebutuhan:
Catatan: kebutuhan dapat ditulis jika terdapat hal urgensi untuk membantu
pemecahan masalah

D. Penatalaksanaan
Catatan: poin pertama yang ditulis di penatalaksanaan adalah informasi hasil
pemeriksaan dilanjutkan dengan edukasi atau tindakan untuk membantu masalah
pasien baik preventif maupun kuratif.

FORMAT DOKUMENTASI
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/BALITA/ANAK PRA-SEKOLAH
(UMUR ≥ 1 – 72 BULAN)
DI.....................................................

Tanggal Pengkajian :
Pukul :
Tempat :
A. Data Subjektif
1. Identitas
a. Bayi/Balita/Anak
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Anak ke - :
b. Orangtua
Ibu Ayah
Nama
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat

2. Keluhan Utama:
3. Riwayat Prenatal
a. Kehamilan ke- :
b. Tempat ANC :
c. Imunisasi TT :
d. Obat-obatan yang pernah diminum selama hamil :
e. Penerimaan Ibu/Keluarga terhadap kehamilan :
f. Masalah/komplikasi yang pernah dialami ibu saat hamil:
Umur
No Masalah/Komplikasi Tindakan Oleh Ket
Kehamilan
1.

4. Riwayat Intranatal
a. Umur kehamilan saat melahirkan :
b. Tempat dan penolong persalinan :
c. Masalah saat persalinan :
d. Cara persalinan :
e. Lama persalinan :
f. Keadaan bayi saat lahir :
g. Berat badan :
h. Panjang badan :

5. Riwayat Kesehatan
a. Bayi/Balita/Anak :
Catatan: riwayat kesehatan ini dapat menceritakan tentang penyakit yang pernah
atau sedang dialami anak, riwayat pertumbuhan dan perkembangan, serta
riwayat pemberian ASI eksklusif.
b. Keluarga :
Catatan: riwayat kesehatan yang dikaji adalah yang berkaitan dengan status
kesehatan anak

6. Riwayat Imunisasi
 Jenis Imunisasi Umur Diberikan Tempat Pelayanan

7. Kebutuhan Biologis
a. Kebutuhan Nutrisi
Jenis makanan :
Frekuensi :
Banyaknya :
Masalah :
Jenis minuman :
Frekuensi :
Banyaknya :
Masalah :
Catatan: jika terdapat poin yang tidak terisi sebaiknya tidak perlu ditulis, contoh
jenis makanan dapat dihilangkan jika umur bayi < 6 bulan.

b. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Konsistensi :
Masalah :
BAK
Frekuensi :
Warna :
Masalah :

c. Kebutuhan Tidur dan Istirahat

Siang hari :
Malam hari :
Masalah :

d. Kebutuhan Personal Hygiene

Frekuensi mandi :
Frekuensi gosok gigi/ membersihkan mulut :
Frekuensi ganti pakaian :
Penggunaan popok anti tembus : diisi jika masih menggunakan
Masalah :

8. Data Psikososial dan Spiritual

a. Tanggapan keluarga terhadap keadaan anak :
b. Pengambil keputusan dalam keluarga :
c. Pengetahuan keluarga tentang perawatan anak :
d. Kebudayaan keluarga dalam perawatan anak :

B. Data Objektif
 1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda Vital :
2. Pemeriksaan Pertumbuhan
a. Antropometri
1) Berat badan :
2) Panjang/Tinggi Badan :
3) Lingkar Kepala (lingkar sedang) : .... cm (normal/mikrosepali/makrosepali)
4) LILA :
Catatan: data antropometri boleh tidak dilengkapi jika anak dalam kondisi sakit
b. Status gizi (Z-score)
1) BB/U : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
2) PB atau TB/U : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
3) BB/PB atau BB/TB : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
4) IMT/U : Tuliskan ambang batas (kategori status gizi)
Catatan: pemeriksaan status gizi boleh tidak dilengkapi jika anak dalam kondisi
sakit.

3. Pemeriksaan Khusus (IPPA)

Catatan: pemeriksaan khusus dilakukan hanya data fokus sesuai dengan kondisi
atau kasus anak pada saat pemeriksaan.

4. Pemeriksaan Perkembangan
a. DDST/KPSP : Tuliskan hasilnya
(Normal/Suspek/Tidak dapat diuji atau Sesuai/Meragukan/Penyimpangan)
b. TDD : Tuliskan hasilnya
(Normal/Kemungkinan Gangguan Pendengaran)
c. TDL : Tuliskan hasilnya
(Normal/Kemungkinan Gangguan Daya Lihat)
Catatan:
#Pemeriksaan perkembangan tidak dilakukan jika anak dalam kondisi sakit
#Pemeriksaan perkembangan langsung ditulis hasilnya dan kuesioner item tes wajib
dilampirkan

5. Pemeriksaan Mental Emosional

a. KMME : Tuliskan hasilnya
b. CHAT : Tuliskan hasilnya
c. GPPH : Tuliskan hasilnya
Catatan: Data ini diisi jika ditemukan adanya penyimpangan perkembangan pada
saat tes atau ada keluhan dari orangtua atau pengasuh mengenai mental emosional
anak.

6. Pemeriksaan Penunjang
Catatan: jika tidak ada pemeriksaan penunjang tidak perlu ditulis

C. Asesmen
1. Diagnosis Kebidanan: Bayi/ Balita/ Anak Pra-sekolah umur ... bulan dengan ...
Catatan (tulisan yg digaris bawahi):
#gunakan salah satu istilah kategori bayi atau balita atau anak pra-sekolah
#keterangan dengan dilengkapi jika ada kelainan, komplikasi, penyulit pada bayi
 2. Masalah:
Catatan: masalah merupakan keluhan yang belum ditemukan data objektifnya
sehingga tidak harus selalu ada untuk dituliskan.
3. Kebutuhan:
Catatan: kebutuhan dapat ditulis jika terdapat hal urgensi untuk membantu
pemecahan masalah

D. Penatalaksanaan
Catatan: poin pertama yang ditulis di penatalaksanaan adalah informasi hasil
pemeriksaan dilanjutkan dengan edukasi atau tindakan untuk membantu masalah
pasien baik preventif maupun kuratif.