EX JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

H USIA TODDLER (2 TAHUN)

DENGAN GANGGUAN SYSTEM PERNAFASAN (BRONCHOPNEMONIA)
DI RUANG AGATE RUMAH SAKIT UMUM DR SLAMET GARUT

FORMAT KEPERAWATAN ANAK

PENGKAJIAN

I . Biodata
A. Identitas Klien
1. Inisial klien :
2. Tempat tanggal lahir/usia :
3. Jenis kelamin :
4. A g a m a :
5. Pendidikan :
6. Alamat :
7. Tanggal masuk :
8. Tanggal pengkajian :
9. Diagnosa medik :

B. Identitas Orang tua

1. Ayah
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :
e. A g a m a :
f. Alamat :
2. Ibu
a. N a m a :
b. U s i a :
c. Pendidikan :
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan :
e. Agama :
f. Alamat :

C. Identitas Saudara Kandung :

NO NAMA USIA DUKUNGAN DENGAN KLIEN STATUS KESEHATAN

 II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : kali
b. Keluhan selama hamil :
c. Riwayat : terkena sinar , terapi obat
d. Kenaikan BB selama hamil…........Kg
e. Imunisasi TT …...kali
f. Golongan darah ibu ......... Golongan darah ayah............
2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS , Klinik
b. Lama dan jenis persalinan : spontan , forceps , operasi, lain-lain
c. Penolong persalinan : dokter , bidan
d. Cara untuk memudahkan persalinan :
e. Komplikasi waktu lahir :
3. Post natal
a. Kondisi bayi : BB lahir …........ gram, PB ….......cm
b. Apakah anak mengalami : penyakit kuning , kebiruan ,kemerahan
problem menyusui , BB tidak stabil
(Untuk semua Usia)
1. Penyakit yang pernah dialami : Batuk ,demam ,diare ,kejang ,lain-lain
2. Kecelakaan yang dialami : jatuh ,tenggelam ,lalu lintas
3. Keracunan: Pernah ,makanan , obat–obatan ,zat/subtansi kimia textil
4. Komsumsi obat-obatan bebas
5. Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : lambat , sama , sesuai , cepat
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Penyakit anggota keluarga : alergi , asma , TBC , hipertensi ,penyakit jantung
, stroke , anemia , hemofilia , thallasemia ,DM , kanker

Genogram :
IV. Riwayat Imunisasi
Reaksi setelah pemberian
NO Jenis immunisasi Waktu pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik Lahir
1. Berat badan :
2. Tinggi badan :
3. Lingkar Dada :
4. Lingkar Kepala :
5. Lingkar Lengan Atas:
 B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling :
2. Duduk :
3. Merangkap:
4. Berdiri :
5. berjalan :
6. Senyum kepada orang lain pertama kali :
7. bicara pertama kali :
8. Berpakaian tanpa bantuan:

PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN (Gunakan KPSP/DENVER( usia) :

1. Personal sosial
2. Motorik halus
3. Bicara dan berbahasa
4. Motorik kasar

VI. Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui :
2. Cara pemberian : Setiap kali menangis , terjadwal
3. Lama pemberian ......... tahun
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :
2. Jumlah pemberian :
3. Cara pemberian : dengan dot , sendok
C. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini
D. Status nutrisi/gizi :
Status cairan
Input: ...........cc Output: ..............cc Balance cairan……..…….cc
VII. Riwayat Psikososial
1. Lingkungan berada di : kota , , desa
2. Apakah rumah dekat : sekolah , ada tempat bermain , punya kamar tidur sendiri
3. Apakah ada tangga yang bisa berbahaya ,Apakah anak punya ruang bermain
4. Hubungan antar anggota keluarga ; harmonis , berjauhan
5. Pengasuh anak : Orang tua , Baby sister , pembantu , nenek/kakek
VIII. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga :
2. Kegiatan keagamaan :

IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa ibu membawa anaknya ke RS :
- Apakah petugas kesehatan menceritakan tentang kondisi anak : Ya ,tidak
- Bagaimana perasaan orang tua saat ini : Cemas , takut ,Khawatir , biasa
- Apakah orang tua akan selalu berkunjung : Ya , kadang-kadang , tidak
- Siapa yang akan tinggal dengan anak : Ayah , Ibu , Kakak , Lain-lain
 B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
- Mengapa keluarga/orang tua membawa kamu ke RS ?
- Menurutmu apa penyebab kamu sakit ?
- Apakah petugas kesehatan menceritakan keadaan ?
- Bagaimana rasanya dirawat di RS : bosan , Takut , Senang , Lain-lain

X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Menu makan
2. Frekuensi makan
3. Makanan pantangan
B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan

C. Eliminasi (BAB dan BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
BAB (Buang Air Besar ) :
1. Frekuensi
2. Konsistensi
3. Kesulitan
BAK (Buang Air Kecil) :
1. Frekwensi
2. Warna dan Bau
3. Volume
4. Kesulitan

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur
a. Siang
b. Malam
2. Pola tidur
3. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi
● Frekuensi
2. Cuci rambut
● Frekuensi
3. Gunting kuku
● Frekuensi
4. Gosok gigi
● Frekuensi
F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

XI. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan umum klien
Baik , Lemah , Sakit berat
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu :
2. Nadi :
3. Respirasi :
4. Tekanan darah :
C. Antropometri
1. Tinggi Badan :
2. Berat Badan :
3. Lingkar lengan atas :
4. Lingkar kepala :
5. Lingkar dada :
D. Sistem pernapasan
Hidung : simetris , pernapasan cuping hidung , secret , polip , epistaksis
Leher : pembesaran kelenjar ,
Dada
= Bentuk dada normal , barrel , pigeon chest
= Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot Bantu, pernapasan
= Suara napas : , Ronchi , Wheezing , Stridor, Rales
= Apakah ada Clubbing finger :
E. Sistem Cardio Vaskuler
= Conjunctiva anemia/tidak, bibir pucat/cyanosis , arteri carotis :
kuat/lemah, Tekanan vena jugularis : meninggi/tidak
= Ukuran jantung : Normal , membesar , IC/apex
= Suara jantung : S1 , S2 , Bising aorta ,Murmur, gallop
= Capillary Refilling Time detik
F. Sistem Pencernaan
= Sklera : Ikterus/tidak, bibir : lembab , kering , pecah-pecah , labio skizis
= Mulut : Stomatitis , palato skizis , Jml gigi , Kemampuan menelan : baik /sulit
= Gaster : kembung , nyeri ,gerakan peristaltik
= Abdomen : Hati : teraba , lien , ginjal , faeces
= Anus : lecet , haemoroid
G. Sistem indra
1. Mata
2. Hidung
3. Telinga
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental :
b. Kesadaran :
 2. Fungsi cranial
a. N I :
b. N II : Visus , lapang pandang
c. N III, IV, VI : Gerakan bola mata , pupil : isoskor , anisokor
d. N V : Sensorik , Motorik
e. N VII : Sensorik , otonom , motorik
f. N VIII : Pendengaran , keseimbangan
g. N IX :
h. N X : Gerakan uvula , rangsang muntah/menelan
i. N XI : Sternocledomastoideus , trapesius
j. N XII : Gerakan lidah
3. Fungsi motorik : Massa otot ,tonus otot , kekuatan otot
4. Fungsi sensorik : Suhu , Nyeri , getaran , posisi ,
5. Fungsi cerebellum : Koordinasi , keseimbangan
6. Refleks : Bisep , trisep , patella, babinski
7. Iritasi meningen : Kaku kuduk , laseque sign , Brudzinki I/II

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : Bentuk kepala , gerakan
2. Vertebrae : Scoliosis , Lordosis ,kyposis ,gerakan , ROM ,Fungsi gerak
3. Pelvis : Gaya jalan , gerakan , ROM
4. Lutut :
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemampuan jalan , tanda
6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM
J. Sistem Integumen
= Rambut :
= Kulit :
= Kuku :
=…………….
K. Sistem Endokrin
L. Sistem Perkemihan
= Oedema palpebra , moon face , oedema anasarka
= Keadaan kandung kemih
= Nocturia , dysuria
M. Sistem Reproduksi
= Wanita
- Payudara : Putting , aerola mammae
- Labia mayora dan minora bersih , secret , bau
= Laki-laki
- Keadaan glans penis : uretra , kebersihan
- Testis sudah turun
- Pertumbuhan rambut :
- Pertumbuhan jakun , perubahan suara
N. Sistem Imun

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan

A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
 B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif
2. Perkembangan Psikoseksual
3. Perkembangan Psikososial
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
ANALISA DATA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
PERENCANAAN
IMPLEMENTASI
EVALUASI
FORMAT PENGKAJIAN BAYI RESIKO TINGGI

(form ini adalah hanya sebagai pedoman, pengkajian data lebih detail diperlukan)
Nama mahasiswa :
Tempat praktek :
Tanggal pengkajian :

I. DATA IDENTITAS
Pekerjaan ayah : Pendidikan ayah :
Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu :

II. KELUHAN UTAMA

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LAMPAU
1. Riwayat kehamilan dan kelahiran
a. Prenatal
- ANC : berapa kali kunjungan, tempat periksa, pendkes yang didapat, HPHT, HPL
- Kenaikan BB selama hamil
- Komplikasi kehamilan
- Komplikasi obat
- Obat-obat yang didapat
- Riwayat hospitalisasi
- Golongan darah ibu
b. Intranatal
- Awal persalinan
- Lama persalinan (Kala I – IV)
- Komplikasi persalinan
- Terapi yang diberikan
- Cara melahirkan
- Tempat melahirkan

c. Postnatal
Usaha nafas ; ( ) dengan bantuan ( ) spontan
- Kebutuhan resusitasi Apgar score menit 1 dan 5
- Obat-obatan yang diberikan pada neonatus :
- Interaksi orang tua dan bayi Kualitas
- Lamanya
- Trauma lahir( ) Ada, ............... ( ) Tidak
Keluarnya urin/BAB

2. Pernah dirawat di rumah sakit, jelaskan………..

3. Obat-obatan yang digunakan
4. Tindakan (operasi)
5. Alergi
6. Kecelakaan
7. Imunisasi yang telah didapatkan
 IV.RIWAYAT KELUARGA DISERTAI GENOGRAM

V. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh
2. Hubungan dengan anggota keluarga
3. Lingkungan rumah (disertai dengan denah rumah)

VI.KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosis medis
2. Tgl masuk RS
3. Tindakan operasi
4. Status nutrisi/gizi
IMT (BB/TB2): ………………….
5. Status cairan
Input: ...........cc Output: .................cc Balance cairan cc
6. Obat-obatan
7. Aktivitas (mandiri atau dibantu)
8. Tindakan keperawatan
9. Hasil laboratorium
10.Hasil roentgen
11.Data tambahan

VII. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum :
b. Kesadaran :
c. Tanda vital : Nadi : Suhu : RR : TD :
d. Saat lahir Saat ini:
- Berat badan
- Panjang Badan
- Lingkar kepala
1. Reflek
( ) Moro ( ) Menggenggam ( ) Isap ( ) rooting
( ) Babinski ( ) Startle ( ) Merangkak ( ) Berkedip Lain :………
2. Tonus / aktivitas
( ) Aktif ( ) Tenang ( ) Letargi ( ) Kejang ( ) Menangis keras
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior : ( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Menonjol ( ) Cekung
b. Sutura sagitalis : ( ) Tepat ( ) Terpisah ( ) Menjauh
c. Gambaran wajah : ( ) Simetris ( ) Asimetris
d. Molding : (…) bersesuaian (…) tumpang tindih ( ) Caput Succedaneum( ) Chepalohematoma
e. Mata : ( ) Bersih ( ) Sekresi,…………..( ) Lemah ( ) Melengking ( ) Sulit menangis
f. THT
a. Telinga ( ) Normal ( ) Tidak normal
b. Hidung ( ) Bilateral ( ) Obstruksi ( ) Cuping hidung
c. Palatum ( ) Normal ( ) Tidak normal
g. Abdomen
( ) Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung Lingkar perut :
Liver : ( ) kurang dari 2 cm ( ) lebih dari 2 cm
h. Thoraks
( ) simetri s ( ) asimetris Retraksi :
Klavikula :
i. Paru-paru
a. Suara nafas
( ) Bersih ( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Terdengar disemua lapang paru
( ) Tidak terdengar ( ) Menurun
b. Respirasi
( ) Spontan, jumlah x/mnt
( ) Sungkup/headbox ( ) Ventilator
j. Jantung ; ( ) Bunyi jantun normal ( ) Mur-mur, ( ) Lain-lain, sebutkan…… ( ) Nadi perifer
Brakhial ( ) berat ( ) lemah ( ) tidak ada, Femoral ( ) berat ( ) lemah ( ) tidak ada
k. Ekstremitas
( ) Semua ektremitas bergerak normal ( ) ROM terbatas
( ) Tidak bisa dikaji
l. ( ) Umbilikus ( ) Normal ( ) Abnormal ( ) Inflamasi ( ) Drainase
m. Genetal ; ( ) Laki-laki normal ( ) Perempuan normal ( ) Ambivalen ( ) Lain-lain, sebutkan….
n. Anus ; ( ) Paten ( ) Imperforata
o. Spina, ( ) Normal, ( ) Abnormal, sebutkan………….
p. Kulit : Warna ( ) Pink ( ) Pucat ( ) Joundice ( ) Rash ( ) Tanda lahir, sebutkan……
q. Suhu ( ) Penghangat radian ( ) pengaturan suhu ( ) Inkubator ( ) Suhu ruang ( ) Boks
Terbuka

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN/ REFLEK PRIMITIF

1. Kemandirian dan bergaul
2. Motorik halus
3. Kognitif dan bahasa
4. Motorik kasar Kesimpulan perkembangan:
( ) Menangis bila tidak nyaman
( ) Membuat suara tenggorok yang pelan
( ) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh ( ) Mengeluarkan suara
( ) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda ( ) Dapat tersenyum
( ) Menggerakkan lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang ( ) Memberi reaksi dengan
melihat ke arah sumber cahaya
( ) Mengoceh dan memberi reaksi terhadap suara ( ) Membalas senyuman
 IX. BALLARD SCORE

X. INFORMASI LAIN

RINGKASAN ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1
2
3
4
5 Dst……..

PRIORITAS MASALAH / DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.
2.
3.
4.
5. dst..
I. FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA SLIKI SIKI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN
FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARIAN

Hari/ Tanggal : .............................................................

Ruangan : .............................................................
Shift : .............................................................

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

(DIAGNOSA KEPERAWATAN)

TGL JAM IMPLEMENTASI TANDA TANGAN

EVALUASI (SOAP)

(DIAGNOSA KEPERAWATAN)

TGL JAM IMPLEMENTASI TANDA TANGAN

EVALUASI (SOAP)
 FORMAT RESUME KASUS HARIAN

A. Data Pasien:
No RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Tanggal Masuk :
Tanggal Pengkajian :
Dx Medis :

B. DATA FOKUS
1. Keluhan Utama:
2. Riwayat penyakit sekarang:
3. Riwayat kesehatan yang lalu:
4. Pemeriksaan fisik: (per system)

C. ANALISIS DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN PRIORITAS

1.

2.

3.

4.

dst.
E. RENCANA KEPERAWATAN

NODIAGNOSIS SLIKI SIKI RASIONAL

KEPERAWATAN

F. CATATAN PERKEMBANGAN

Hari, Jam D Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda

tangga i tangan
l a
g
n
o
s
i
s
K
e
p
e
r
a
w
a
t
a
n
INSTRUMEN PENGKAJIAN RESIKO JATUH

INSTRUMENT PENGKAJIAN JATUH SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor

Usia
Usia kurang dari 3 tahun 4
Usia 3 - < 7 tahun 3
Usia 7 - < 13 tahin 2
Usia ≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin
Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosa
Diagnosa neurologis 4
Perubahan pada oksigenasi 3
(diagnosis pernapasan,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
pusing, dan lain-lain)

Gangguan perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif
Tidak menyadari 3
keterbatasan
Lupa keterbatasan 2
Orientasi mengakui 1
kemampuan

Faktor lingkungan
Riwayat jatuh atau bayi- 4
balita
ditempatkan di tempat tidur.
Pasien menggunakan alat 3
bantu atau bayi-balita di buai
atau pencahayaan (kamar
tiga kali lipat)

Pasien 2
ditempatkan
ditempat
 tidur
Area rawat jalan 1
Respon terhadap obat/efek
anastesi

Dalam 24 jam 3
Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam / tidak ada 1
Penggunaan obat
Banyak penggunaan seperti : 3
sedative, hipnotik, barbiturates,
phenothiazines,
antidepressants,
laxatives/diuretic, narkotik
Satu dari daftar obat diatas 2
Medikasi 1
lainnya/tidak ada
Total 19

KETERANGAN :
Resiko Jatuh :
Skor Humpty Dumpty Rendah = 7-11
Skor Humpty Dumpty Resiko Tinggi = 12 keatas
 PENGKAJIAN NYERI PADA BAYI DAN ANAK

Evaluasi klinis nyeri: parameter fisiologi, perilaku, laporan pasien. Menilai nyeri pada anak:
1. Tahap preverbal (bayi-anak < 3 tahun)
Parameter perubahan perilaku (ekspresi wajah, motorik dan respon fisiologis) dan pendapat orang tua.
 FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) Behavioural Pain Assesment Scale.

2. Tahap verbal (3-8tahun)

Menggunakan self-information melalui gambar wajah.
a. Wong Baker Faces Scale.

3. Di atas usia 8 tahun

Anak kompeten bisa gunakan penilaian uni-dimensional.
Visual Analogue Scale (VAS) atau Numeric Rating Scale (NRS)
 CONTOH FORMAT :
HASIL PEMERIKSAAN KPSP
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal ……bulan ……….Tahun………….
a. Identitas Anak
Nama (Initial) : …………………………
Jenis Kelamin : …………………………
Tanggal Lahir : Tanggal…………, bulan,
……………..Tahun…………….
b. Identitas Ayah
Nama (Inisial) : ………..
Umur : ……Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………
Pekerjaan : …………..
c. Identitas Ibu
Nama (Inisial) :
Umur : ……Tahun
Pendidikan Terakhir : ……………
Pekerjaan : ……………
d. Perhitungan Umur
Tanggal pengkajian : …………………………..
Tanggal lahir anak : …………………………
Perhitungan umur :
EXAMPLE :
24 – 11 – 2016
27 – 12 – 2015

27 hari 11 bulan
Umur anak adalah 11 bulan 27 hari, jika umur anak sisa lebih
dari 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan. Maka, umur anak
menjadi 12 bulan, jadi formulir KPSP yang digunakan untuk
menilai perkembangan anak adalah KPSP pada anak umur 12
bulan

e. Hasil KPSP
CONTOH USIA 12 BULAN :

No PEMERIKSAAN YA TIDAK

Jika anda bersembunyi di Sosialisasi & 

belakang sesuatu/di pojok, kemandirian
kemudian muncui dan
menghilang secara berulang-
ulang di hadapan anak,
apakah ia mencari anda atau
 mengharapkan anda muncul
kembali?

Letakkan pensil di telapak

tangan bayi. Coba ambil
pensil tersebut dengan

perlahan-lahan. Sulitkah
anda mendapatkan pensil itu
kembali?

Apakah anak dapat berdiri

selama 30 detik atau lebih Gerak
3 
dengan berpegangan pada kasar
kursi/meja?

Apakah anak dapat

mengatakan 2 suku kata
yang sama, misalnya: “ma- Bicara
4 ma”, “da-da” atau “pa-pa”. dan 
Jawab YA bila ia bahasa
mengeluarkan salah—satu
suara tadi.

Apakah anak dapat

mengangkat badannya ke Gerak
5 
posisi berdiri tanpa bantuan kasar
anda?

Apakah anak dapat

membedakan anda dengan
orang yang belum ia kenal?
Sosialisasi
la akan menunjukkan sikap
6 dan 
malu-malu atau ragu-ragu
kemandirian
pada saat permulaan
bertemu dengan orang yang
belum dikenalnya.

7 Apakah anak dapat Gerak halus 

mengambil Benda kecil
seperti kacang atau kismis,
dengan meremas di antara
ibu jari dan jarinya seperti
pada gambar?
 Apakah anak dapat duduk
8 Gerak kasar 
sendiri tanpa bantuan?

Sebut 2-3 kata yang dapat

ditiru oleh anak (tidak perlu
kata-kata yang lengkap).
9 Bicara & bahasa 
Apakah ia mencoba meniru
menyebutkan kata-kata
tadi ?

Tanpa bantuan, apakah anak

dapat mempertemukan dua
1
kubus kecil yang ia pegang? Gerak halus 
Kerincingan bertangkai dan
tutup panel tidak ikut dinilai.

f. Interpretasi Hasil KPSP

CONTOH :
Dari pemeriksaan yang dilakukan melalui Kuisioner Pra-Skrining
Perkembangan (KPSP) hasil yang diperoleh adalah :
Jumlah jawaban ‘Ya’ = 10
Jadi perkembangan anak Sesuai (S)
g. Hambatan yang Dialami Saat Melakukan KPSP
Dalam melakukan pemeriksaan KPSP ini tidak merasakan
adanya hambatan karena anak kooperatif dan keterlibatan
keluarga terutama orang tua dilibatkan dalam melakukan
segala kegiatan yang diinstruksikan
CONTOH :

LAPORAN

DENVER DEVELOPMENTAL SCREENING TEST(DDST) II PADA AN B USIA

PRESCHOOL (5 TAHUN) DI PG TK PELITA HATI RANCABANGO

DISUSUN OLEH :

NAMA :

NIM :

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XII

STIKes KARSA HUSADA GARUT

TAHUN 2022
Nama Mahasiswa :

NIM :

Ners Reguler :

1. IDENTITAS ANAK

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Alamat :

2. IDENTITAS ORANG TUA

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

3. PERKEMBANGAN DENVER II

a. Pesonal sosial/kemandirian begaul

b. Motorik Halus

c. Bahasa

d. Motorik Kasar
 4. PENGHITUNGAN UMUR

Tanggal test :

Umur anak :

5. PELAKSANAAN TEST DDST II

SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial ·

Motorik halus ·

Bahasa ·

Motorik kasar ·

6. INTERPRETASI HASIL TEST DARI DDST II (ex )

(Example) Anak dapat melakukan semua item yang di minta dengan baik sehingga anak
dinyatakan lulus (P). Anak mendapatkan skor A pada beberapa item yang ditunjukan bahwa anak
mengalami perkembangan lebih. Walaupun ada satu item anak gagal (F), namun masih dalam
batas normal.
 7. KESIMPULAN DARI KEEMPAT SEKTOR

(Example) Anak dapat melakukan semua item yang ditunjukan. Dapat disimpulkan bahwa anak
mengalami perkembangan personal sosial, motorik halus, bahasa dan motorik kasar dengan baik
dan normal sesuai dengan umurnya.

8. SARAN KEPADA ORANG TUA/PENGASUH

(Example) Anak sudah mengalami perkembangan yang normal. Walaupun begitu diharapkan
kepada orang tuanya untuk selalu mengawasi perkembangan anaknya agar tidak terjadi kesalahan
dan orang tua juga harus menuntun anaknya dalam beberapa item yang belum mereka pahami
sperti : mengajarkan beberapa kata sifat yang belum mereka ketahui.
CONTOH :
LAPORAN KASUS MTBS

I. Biodata Klien
A. Identitas Klien
1. Nama : An.....
2. Umur : ..........tahun
3. Jenis Kelamin :
4. Alamat : ........................
B. Identitas Orang Tua
1. Nama : .......................
2. Umur : ..............tahun
3. Pekerjaan : ......................
4. Hubungan dengan Klien : ............Klien

II. Riwayat Singkat Klien

(example) Sebelum .....hari ke Puskesmas menurut penuturan ....klien,
anaknya menderita.................. Keluhan tidak disertai batuk dan panas yang tidak
terlalu tinggi siang maupun sore dan malam. Ibu membeli obat di apotik untuk
mengurangi demamnya namun demamnya sudah tiga hari naik turun sehingga
membawanya ke puskesmas ..................

III. Hasil Penilaian MTBS ( Formulir Terlampir )

IV. Identifikasi Masalah yang Timbul dan Solusi yang Diberikan
(example)
Dari hasil wawancara dan hasil pemeriksaan sesuai dengan format MTBS pada
klien didapatkan keterangan sebagai berikut :
a. Saat ini anak tidak ada tanda – tanda bahaya umum seperti : tak bisa minum,
memuntahkan semuanya, kejang serta letargis atau tidak sadar
 b. Saat wawancara dengan keluarga, didapatkan keterangan bahwa anak batuk
sudah tiga hari. Hasil observasi pada klien diperoleh RR: 36 x/mnt, napas
cepat, tidak ada tarikan dinding dada.
Dari hasil wawancara dan pemeriksaan diatas, dapat diklasifikasikan bahwa anak saat
ini batuk bukan pnemonia
Adapun tindakan yang dilakukan pada klien yaitu :
1. Memberikan pelega tenggorokan dan pereda batuk yang aman dengan
pemberian jeruk nipis : kecap ( 1 = 1 )
2. Memberikan penjelasan pada keluarga jika batuk > 3 minggu untuk
dilakukan pemeriksaan lanjutan
3. Menasihati keluarga agar kembali ke puskesmas 2 hari berikutnya
c. Saat wawancara dengan keluarga, didapatkan keterangan juga bahwa anak
diare sudah tujuh hari. Hasil observasi pada klien anak tampak gelisah dan
rewel, mata tidak cekung, anak minum tapi tidak haus, cubitan perut segera
kembali
Dari hasil wawancara dan pemeriksaan diatas, dapat diklasifikasikan bahwa
anak saat ini menderita diare tanpa dehidrasi
Adapun tindakan yang dilakukan pada klien yaitu :
1. Berikan cairan dan makanan sesuai rencana therapi dan tablet zink 1
tablet / hari dengan cara :
Pemberian tablet zink dengan cara
 Larurkan tablet dengan sedikit air dalam sendok teh dan segera berikan
 Apabila anak muntah setelah setengah jam setelah pemberian

 zink ulangi pemberian dengan potongan yang lebih kecil

 Anjurkan ibu memberikan tablet zink 10 hari penuh walaupun diare
sudah berakhir
Anjuran makan untuk diare persisten
 Berikan makanan 3 x sehari dengan porsi 1/3 – ½ porsi orang dewasa
 Berikan makanan selingan 2x sehari diantara waktu makan
Pemberian cairan tambahan
  Berikan cairan tambahan sebanyak anak mau
 Anak harus diberi oralit jika telah diobati dengan rencana therapi B
pada kunjungan kali ini dan tidak dapat kembali keklinik karena diare
bertambah parah
2. Nasihat kapan segera kembali
 Bila berak bercampur darah
 Anak malas minum
3. Kunjungan ulang 5 hari jika tidak ada perubahan

Note :

(lampiran konseling ) sesuai kebutuhan