Format Pengkajian Ruang Perawatan Anak

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. A

2. Tempat tgl lahir/usia : 7 bulan

3. Jenis kelamin : Laki-laki

4. A g a m a : Islam

5. Pendidikan :-

6. Alamat : Jl.Sibutung, kel Gusung, kab/kota makassar

7. Tgl masuk : 23 mei 2022

8. Tgl pengkajian : 24 mei 2022

9. Diagnosa medik : Gastreoenteritis Akut

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : Muh Yusri

b. U s i a : 29 tahun

c. Pendidikan : SI

d. Pekerjaan :

e. A g a m a : Islam

f. Alamat : Jl.Sibutung, kel Gusung, kab/kota makassar

2. Ibu

a. N a m a : Nurjannah

b. U s i a : 27 tahun

c. Pendidikan : D3

d. Pekerjaan/Sumber penghasilan:

e. Agama : Islam

f. Alamat : Jl.Sibutung, kel Gusung, kab/kota makassar

 C. Identitas Saudara Kandung

STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN

1 Muh Zaini Yusri

2 Muh Ashabul Kahfi yusri

II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :

Klien masuk ke RS dengan keluhan BAB encer disertai ampas dengan frekuensi 8x/24
jam, klien juga batuk

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Ibu klien mengatakan anak BAB encer disertai ampas dengan frekuensi
8x/24 jam, anak juga batuk
B. Riwayat Kesehatan Lalu.
 Kecelakaan yang pernah dialami :
 Pernah dioperasi : dirawat dirumah sakit :
 Alergi : makanan , obat-obatan , zat/sustansi kimia .
 Konsumsi obat-obatan bebas :
 Perkembangan anak dibanding saudara lainnya : Lambat, sama, cepat.
 Informasi relevan :
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Genogram
 Keterangan :

Laki-laki

Perempuan

Hubungan suami istri

Meninggal

Pasien

Tunggal serumah
 Penyakit anggota keluarga

IV. Riwayat Immunisasi

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian

1. BCG

2. DPT (I,II,III)

3. Polio (I,II,III,IV)

4. Campak

5. Hepatitis

V. Riwayat Tumbuh Kembang

A. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : bulan
2. Duduk : bulan
 3. Merangkak : bulan
4. Berdiri : bulan
5. Berjalan : bulan
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : bulan
7. Bicara pertama kali : bulan
8. Berpakaian tanpa bantuan : tahun
9. Waktu tumbuh gigi : tahun
VI. Riwayat Nutrisi

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

1. 0 – 4 Bulan
2. 4 – 12 Bulan
3. Saat ini

VII. Riwayat Psikososial

 Anak tanggal di : Apartemen . Rumah sendiri , Kontrak

 Lingkungan berada di : Kota , Setengah kota ,Desa
 Rumah dekat : sekolah , , ada tempat bermain , Punya kamar tidur
sendiri.
 Ada tangga yang bisa berbahaya : , Apakah anak punya ruang bermain
 Hubungan antar anggota keluarga : harmonis , berjauhan.
 Pengasuh anak orang tua , baby sister , pambantu ,nenek/
kakek
 Kondisi kesehatan lingkungan :
 Informasi relevan :
VIII. Riwayat Spiritual

 Support sistem dalam keluarga

 Keyakinan keagamaan yang terkait dengan kesehatan :
IX. Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Mengapa ibu mambawa anaknya ke RS :
2. Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ya , tidak
 3. Bagaimana perasaan orang tua saat ini : cemas , takut ,
khawatir , biasa
4. Apakah orang tua selalu berkunjung : ya , kadang – kadang , tidak
5. Siapa yang ingin tinggal dengan anak : ayah , ibu , kakak , lain –
lain
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
1. Mengapa keluarga / orang tua membawa kamu kerumah sakit ?
2. Menurutmu apa penyabab kamu sakit
3. Apakah dokter menceritakan keadaanmu : ya , tidak
4. Bagaimana rasanya dirawat di RS : Bosan , takut , senang , lain –
lain

X. Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
 4. Car pemenuhan
C. Eliminasi (BAB & BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencahar
D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur
- Siang
- Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum
tidur
4. Kesulitan tidur

E. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Alat mandi
2. Cuci rambut
- Frekuensi
- Cara
3. Gunting kuku
- Frekuensi
- Cara
4. Gosok gigi
- Frekuensi dan cara

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari
 2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaan alat Bantu
aktifitas

4. Kesulitanpergerakan tubuh
G. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Perasaan saat sekolah

2. Waktu luang
3. Perasaan setelah
bermain
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan umum klien
Baik , lemah , sakit berat
B. Tanda-tanda vital
1. S u h u : °C
2. N a d i : Kali/menit
3. Respirasi : kali/menit
4. Tekanan darah : mmHg
C. Antropometri
1. Tinggi Badan : cm
2. Berat Badan : Kg
3. Lingkar lengan atas : cm.
4. Lingkar kepala : cm
5. Lingkar dada : cm
6. Lingkar perut : cm
D. Sistem pernapasan
1. Hidung : simetris , pernafasan cuping hidung , secret , polip
,Epistaksis
2. Leher : Pembesaran kelenjer , tumor
3. Dada :
Bentuk dada normal , Barrel , Pigeon Chest
Perbandingan ukuran anterior-poserior dengan transversal :
Gerakan dada : simetris , terdapat retraksi , otot bantu pernafasan
.
Suara napas : . vocal fremitus , ronchi , wheezing
, stridor , reles .
Clubbing finger
4. Informasi relevan :
E. Sistem Cardio Vaskuler
1.Conjunctiva , anemia , bibir pucat, , arteri carotis kuat/lemah ,
tekanan vena jagularis : meninggi / tidak .
2.Ukuran jantung : normal , membesar , Icrus cardis/Apex
3.Suara jantung : S1 , S2 . bising aorta , murmur , gallop
4.Capillary Refilling Time detik
5.Informasi relevan :
F. Sistem Pencernaan
1. Sklera : Ikterus / tidak , Bibir lembab , kering ,pecah –
pecah ,labio skizis
2. Mulut : Stomatitis , Palato skizis , jumlah gigi ,kemampuan
menelan : baik / sulit
3. Gaster : kembung ,nyeri ,gerakan peristaltis
4. Abdomen : hati : teraba , lien , ginjal ,faeses
5. Anus : lecet , Hemorroid
6. Informasi relevan :
G. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata , bulu mata , alis
- Visus
- Lapang pandang
2. Hidung
- Penciuman , perih dihidung , trauma , mimisan
- sekret yang menghalangi penciuman
3. Telinga
- Keadaan daun telinga : kanal auditorius bersih/tdk, serumen
- Fungsi pendengaran :
4. Informasi relevan :
H. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental : orientasi , daya ingat , perhatian dan perhitungan
, bahasa
b. Kesadaran : EMV
c. Bicara ekspresif dan reseptif
2. Fungsi nervus cranial
3. Fungsi motorik : massa otot , tonus otot , kekuatan
4. Fungsi sensorik : suhu , nyeri , getaran , posisi ,
diskriminasi
5. Fungsi cerebellum : koordinasi , keseimbangan
6. Refleks : bisep , trisep , patela , babinski
7. Iritasi meningen : kaku kuduk , kernig sign , brudzinski sign
8. Informasi relevan :

I. Sistem Muskulo Skeletal

1. Kepala : bentuk , gerakan
2. Vertebrae : scoliosis , lordosis , kiposis , gerakan , ROM fungsi
gerakan
3. Pelvis : gaya jalan , gerakan , ROM
4. Lutut : bengkak , kaku , gerakan
5. Kaki : bengkak , gerakan , kemanpuan berjalan
6. Tangan : bengkak , gerakan , ROM
7. Kekuatan otot ke 4 ekstremitas
8. Informasi relevan
J. Sistem Integumen
1. Rambut : warna , mudah tercabut
2. Kulit : warna , temperatur , kelembaban , bulu kulit , erupsi ,
tahi lalat
3. Kuku : warna , permukaan kuku , mudah patah , kebersihan .
4. Informasi relevan :

K. Sistem Endokrin
1. Kelenjar thyroid :
 2. Ekskresi urine berlebihan , polidipsi , poliphagia
3. Suhu tubuhyang tidak seimbang , keringat berlebihan
4. Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
5. Informasi relevan
L. Sistem Perkemihan
1. Edema palpebra , moon face , edema anasarka
2. nocturia , dysuria , kencing batu dan haematuria
3. Informasi relevan
M. Sistem Reproduksi
1. Wanita
a. Labia mayora & minora
b. Payudara : puting , areola mammae
2. Laki-laki
a. Keadaan gland penis : urethra , kebersihan
b. testis : sudah turun/belum
c. Pertumbuhan rambut : kumis , janggut , ketiak .
d. Pertumbuhan jakun , perubahan suara
3. Informasi relevan
N. Sistem Imun
1. Alergi (cuaca , debu, bulu binatang, zat kimia)
2. Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
A. 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST (tidak dilakukan)
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal sosial
B. 6 tahun keatas
1. Perkembangan kognitif :
2. Perkembangan Psikoseksual :
3. Perkembangan Psikososial :
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
= Foto Rotgen
= CT Scan
= MRI, USG, EEG, ECG dll
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)

Yang membuat
KLASIFIKASI DATA

Nama Klien : An. A

Ruangan : Perawatan anak

 DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Ibu klien mengatakan bahwa pasien  klien nampak gelisah

Bab encer dengan frekuensi 8x/24 jam
 Klien nampak rewel
dan ada ampas
 Klien teraba hangat
Ibu pasien mengatakan anaknya
muntah  R: 30xm, N : 100x/m, S: 38,0

ANALISA DATA

Nama Klien : An. A

Ruangan : Perawatan anak

No Tanggal Data Masalah Keperawatan

 1 24-5-2022 Ds :

Ibu klien mengatakan bahwa pasien Bab Diare

encer dengan frekuensi 8x/24

Ibu klien mengatakan an. A muntah

Risiko
ketidakseimbangan
Do: Cairan

 Klien nampak gelisah

 klien teraba hangat

 R: 30x/m, N: 100x/m, S: 38 C

DAFTAR PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama Klien : An. A

Ruangan : Perawatan anak

Tanggal / Bulan / Tahun

No Diagnosa Keperawatan
Ditemukan Teratasi

1 Diare b.d inflamasi gastroenteritis 24-5-2022

Risiko ketidakseimbangan Cairan 24-5-2022

FORMAT PERENCANAAN KEPERAWATAN

(NURSING CARE PLAN)

Nama Klien : An. A

Ruangan : Perawatan anak

No Tgl Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

 keperawatan

1 24-5-2022 Diare b.d Setelah dilakukan Observasi :

inflamasi tindakan selama 3x24
 Identifikasi penyebab
gastroenteritis jam maka diharapkan
diare misal
ekpektasi membaik
(inflamasi
dengan kriteria hasil :
gastrointestinal,pemb
 Konsistensi fases erian botol susu)
cukup membaik
 Identifikasi riwayat
 Frekuensi defekasi pemberian makanan
cukup membaik
 Identifikasi gejala
Hasil : 6x invaginasi (mis,
tangian keras,
kepucatan pada bayi)

Terapeutik :

 Berikan asupan
cairan oral

 Pasang jalur
intravena

 Berikan cairan
intravena

Edukasi :

 Anjurkan makanan
porsi kecil dan sering
secara bertahap

 Anjurkan
menghindari
makanan pembentuk
gas,pedas dan
mengandung laktosa
  Lanjutkan pemberian
ASI

Kolaborasi :

 Kolaborasi
pemberian obat
antimotilitas (mis:
loperamide,
difenoksilat)

 Kolaborasi
pemberian obat
pengeras fases

Risiko Setelah dilakukan

ketidakseimbanga intervensi selama 3x24
 Monitor status
n cairan jam diharapkan
dehidrasi klien
keseimbangan cairan
meningkat dengan  Berikan asupam

kriteria hasil: cairan

 Asupan cairan  Berikan cairan

meningkat intravena

 Asupan makanan
meningkat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama klien : An. A Tanggal : 25-5-2022
Ruangan : Perawatan Anak

No Implementasi Evaluasi
1 Jam : 15:00 Tgl : 25-5-2022
  Mengidentifikasi penyebab
diare
Jam 18: 00 wita
 Mengidentifikasi riwayat
pemberian makanan S : Ibu klien mengatakan bahwa klien
 Berikan cairan intravena masih BAB encer disertai ampas dengan
 Menganjurkan makanan porsi frekuensi 5x/24 jam
kecil dan sering secara
O:
bertahap
 BAB (+) encer dengan frekuensi
 Menganjurkan menghindari
5x/25 jam,SB : 37,9
makanan pembentuk
gas,pedas dan mengandung  Klien nampak lemah
laktosa A : Diare b/d inflamasi gastronteritis

 Memberikan Sanmol P : lanjutkan intervensi

2  Memberikan asupan cairan Tanggal, 25/05/22

 Memberikan asupan cairan Jam : 18.00 WITA

intravena
S : Orangtua klien

mengatakan klien masih muntah 2x

dalam sehari

O : klien tampak menangis

A : Resiko ketikdakseimbangan cairan

P : Lanjutkan intervensi

Implementasi
Nama Klien : An. A Tanggal :26-5-2022
Ruangan : Perawatan anak

No Implementasi Evaluasi
1 Jam 09 : 00 Jam 12 : 00
  Mengidentifikasi riwayat
pemberian makanan
S : Ibu klien mengatakan bahwa klien
 Berikan cairan intravena
masih BAB encer disertai ampas dengan
 Menganjurkan makanan porsi
frekuensi 5x/24 jam
kecil dan sering secara
bertahap O:

 Menganjurkan menghindari  BAB (+) encer dengan frekuensi

makanan pembentuk 5x/25 jam,SB : 37,1

gas,pedas dan mengandung  Klien nampak lemah

laktosa
A : Diare b/d inflamasi gastronteritis
 Memberikan Sanmol
P : lanjutkan intervensi

2 Jam 09 : 00 Jam 12 : 00

 Monitor berat badan klien S : Ibu klien mengatakan anaknya sudah

tidak muntah
Hasil : 7,4 kg
O: BAB (+) encer dengan frekuensi
 Monitor pengisian kapiler
5x/25 jam,SB : 37,1
 Monitor turgor kulit
A :-

P : Masalah teratasi