FORMAT PENGKAJIAN

RUANG PERAWATAN ANAK

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : An. N
2. Tempat tgl lahir/usia : 03-11-2010 / 6 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. A g a m a : Islam
5. Pendidikan : Tidak sekolah
6. Alamat : Banjarmasin
7. Tgl masuk : 02-12-2016
8. Tgl pengkajian : 13-12-2016
9. Diagnosa medik : Hemifilia A
10. Rencana terapi : -
11.Asal Rujukan : -

B. Identitas Orang tua

Ayah/Ibu
a. N a m a : Ny. Y
b. U s i a : 30 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : IRT
e. A g a m a : Islam
f. Alamat : Banjarmasin
C. Identitas Saudara Kandung
No N A M A USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

1. An. K 15 tahun Kakak kandung Sehat

II. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama :
Ibu klien mengatakan anaknya post sirkumsisi
Riwayat Keluhan Utama :
Pada tanggal 2 Desember 2016 klien masuk RS atas anjuran dokter Sp. A
untuk persiapan sirkumsisi. Sebelum klien dilakukan sirkumsisi klien
diberikan obat perdarahan, dan pada tanggal 5 Desember 2016 dilakukan
sirkumsisi. Riwayat hemophilia yang diketahui klien berusia 1 tahun 6 bulan.

B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 5 tahun)

1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur di bidan/puskesmas
b. Riwayat terkena radiasi : -
c. Riwayat berat badan selama hamil : -
e. Riwayat Imunisasi TT : pernah diberikan
f. Golongan darah ibu O Golongan darah ayah A
2. intranatal care
a, Tempat melahirkan :
b. Jenis persalinan : normal
c. Penolong persalinan : bidan

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah
melahirkan : -
3. Post natal
a. Kondisi bayi : setelah dilahirkan menangis
APGAR ...
BBL : 3300 gram
hal lain:.....................................................................
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : .......................

(Untuk semua Usia)

Klien pernah mengalami penyakit : .pada umur :
.. diberikan obat oleh :
..
Riwayat kecelakaan : -
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan
menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : -
Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : normal

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram

Ket :
: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien
Kesimpulan : pasien tinggal serumah dengan orang tua (Ayah dan Ibu) dan kakak
perempuannya.

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
N Jenis Waktu Reaksi setelah
Frekuensi Keterangan
O immunisasi pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
Polio
3.
(I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : 30 kg
2. Tinggi badan : 114 cm.
3. Waktu tumbuh gigi . gigi tanggal
........... Jumlah gigi ......................
buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Duduk : 7 bulan
2. Merangkak : 8 bulan
3. Berdiri : 10 bulan
4. Berjalan : 14 bulan
5. Senyum kepada orang lain pertama kali : 2 tahun
6. Bicara pertama kali : tahun dengan
menyebutkan :
7. Berpakaian tanpa bantuan : -
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Diberikan ASI Ekslusif selama 6 bulan
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian :

2. Jumlah pemberian :

3. Cara pemberian :

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1. 0-6 bulan 1. ASI -
2. 7 bulan 2. Bubur susu -
3. 10 bulan 3. Nasi tim -
4. 15 bulan 4. Makanan -
dewasa

VII. Riwayat Psikososial

Anak tinggal bersama : orang tua di rumah kontrakan
Lingkungan berada di : perkampungan
Rumah dekat dengan : dengan musholla, tempat bermain tidak ada
kamar klien : satu kamar dengan orang tua
Rumah ada tangga : tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga : terjalin dengan baik, keluarga sering
berkunjung

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 Pengasuh anak : orang tua sendiri
VIII. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga : sering beribadah
Kegiatan keagamaan : pengajian
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : terjadinya perdarahan
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : -
- Perasaan orang tua saat ini : merasa sedih
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : setiap hari
- Yang akan tinggal dengan anak : Ibunya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Klien paham kalau dibawa ke RS artinya klien lagi sakit
C. Pengalaman keluarga mengenai sakit termasuk perawatan dan pengobatan
sebelumnya
Keluarga mengerti tentang penyakit yang diderita oleh klien dan sesegera
mungkin ke rumah sakit bila terjadi apa apa dengan klien
D. Pengalaman dan persepsi anak mengenai sakit termasuk perawatan dan
pengobatan sebelumnya
Secara umum, klien memahani tentang sakitnya, apabila terjadi perdarahan,
klien sendiri lah yang mengusulkan untuk dibawa ke rumah sakit
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
Selera makan Sebelum sakit klien Klien makan sesuai dengan
makan 3 x sehari jadwal makan yang diberikan
oleh rumah sakit

B. Cairan
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jenis minuman 1. Air putih 1. Terpasang infus DS
2. Frekuensi minum 2. 3-4x sehari NS
3. Kebutuhan cairan 3. Segelas air mineral 2. Minum air putih
4. Cara pemenuhan sedikit

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Tempat pembuangan BAB 1 x sehari & BAK Klien tidak ada masalah
2. Frekuensi (waktu) 2-3x sehari. Warna BAK dalam BAB dan BAK
3. Konsistensi bening
4. Kesulitan Tidak ada kesulitan
5. Obat pencahar dalam BAB dan BAK

D. Istirahat tidur
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Jam tidur Siang jam 14.00 Siang tidak ada tidur
- Siang Malam jam 21.00 Malam jam 23.00
- Malam
2. Pola tidur Tidak ada kesulitan Sebelum tidur biasanya main
3. Kebiasaan sebelum dalam tidur game mobile
tidur Tidak ada kesulitan dalam

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 4. Kesulitan tidur tidur

E. Olah Raga
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Program olah raga Tidak ada olahraga Tidak ada olahrga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah
olah raga

F. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Mandi 1. Mandi 1. klien hanya diseka
- Cara - Sendiri 2. rambut klien dicuci
- Frekuensi - 3 x sehari atau dibasahi
- Alat mandi - gayung 3. tidak mengunting
2. Cuci rambut 2. Cuci rambut kuku
- Frekuensi 1. Berbareng 4. menggosok gigi
- Cara an dengan berbarengan pada
3. Gunting kuku mandi saat diseka
- Frekuensi 3. Gunting kuku
- Cara 2. Kadang
4. Gosok gigi kadang
- Frekuensi 4. Gosok gigi
- Cara 3. Gosok
gigi pada
saat
mandi
pagi

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari Aktivitas yang Hanya berbaring di
2. Pengaturan jadwal harian dilakukan hanya tempat tidur
3. Penggunaan alat Bantu bermain di rumah
aktifitas
4. Kesulitan pergerakan tubuh

H. Rekreasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Perasaan saat sekolah Klien masih belum Tetap merasa senang
2. Waktu luang bersekolah walapun di ruang inap
3. Perasaan setelah Senang berkumpul karena ada ibu klien
rekreasi dengan orang tua yang mendampingi
4. Waktu senggang klg
5. Kegiatan hari libur

XI. Pemeriksaan Fisik

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 i. Keadaan umum : orientasi baik
ii. Kesadaran : composmentis (E4-V5-M6)
iii. Tanda tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : 98 x / menit
c. Suhu : 36,7 o C
d. Pernapasan : 24 x/ menit
iv. Berat Badan : 30 kg
v. Tinggi Badan : 114 cm
vi. Hasil pemeriksaan berdasarkan NCHS, atau pemeriksaan lain mengenai
status nutrisi: Normal
Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala
a. Warna rambut : Hitam
b. Penyebaran : Merata
c. Mudah rontok : Tidak
d. Kebersihan rambut : Bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : Tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : Tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : Halus
vii. Muka
Inspeksi
1. Simetris / tidak : Simetris
2. Bentuk wajah : Bulat
3. Gerakan abnormal : Tidak ada
4. Ekspresi wajah : Tersenyum
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : Tidak ada
Data lain :
viii. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : Mengecil
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : Simetris
f. Gerakan bola mata : Normal
g. Penutupan kelopak mata : Menutup sempurna
h. Keadaan bulu mata : Normal
i. Keadaan visus : Tajam penglihatan
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : Normal
Data lain :
ix. Hidung & Sinus

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 Inspeksi
1. Posisi hidung :
2. Bentuk hidung : Simetris
3. Keadaan septum : Terletak pada garis tengah hidung
4. Secret / cairan : Tidak ada
Data lain :
x. Telinga
Inspeksi
1. Posisi telinga : Simetris
2. Ukuran / bentuk telinga : Normal
3. Aurikel : Bersih, tidak ada luka/lesi
4. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
5. Pemakaian alat bantu : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne :-
b. Weber :-
c. Swabach :-
d. Arloji : Kiri Kanan normal
Pemeriksaan vestibuler :-
Data lain :
xi. Mulut
Inspeksi
1. Gigi
- Keadaan gigi : Lengkap
- Karang gigi / karies : Tidak
- Pemakaian gigi palsu : Tidak
2. Gusi : Merah / radang / tidak
3. Lidah : Kotor / tidak :
4. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : Tidak sianosis atau pucat
- Basah / kering / pecah : Kering
- Mulut berbau / tidak : Tidak
- Kemampuan bicara : Lancar
Data lain :
xii. Tenggorokan
1. Warna mukosa : -
2. Nyeri tekan : Tidak ada
3. Nyeri menelan : Tidak ada
xiii. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
1. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
2. Kaku kuduk / tidak : Tidak
3. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain :
xiv. Thorax dan pernapasan
1. Bentuk dada : Simetris
2. Irama pernafasan : Teratur
3. Pengembangan di waktu bernapas : Rongga thorak mengmbang
(inspirasi) dan mengempis
(ekspresi)

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 4. Tipe pernapasan : Eupnea
Data lain :
Palpasi
a. Vokal fremitus : Geteran kiri kanan sama
b. Massa / nyeri : Tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi : Sonor
Data lain :

xv. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : Normal
Perkusi
Pembesaran jantung : Tidak ada

Auskultasi
1. BJ I : Lup
2. BJ II : Dub
3. BJ III :-
4. Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Data lain :
xvi. Abdomen
Inspeksi
1. Membuncit : Datar
2. Ada luka / tidak : Tidak ada luka atau lesi
Palpasi
a. Hepar : Tidak teraba
b. Lien : Tidak teraba
c. Nyeri tekan : Tidak ada
d. Auskultasi
Peristaltik : BU (+) 16 x/mnt
Perkusi
a. Tympani : Timpani
b. Redup : Tidak
Data lain :
xvii. Genitalia dan Anus : Adanya insisi pada daerah
genetalia
xviii. Ekstremitas
Ekstremitas atas
1. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : Normal
- Pergerakan abnormal : Tidak ada
- Kekuatan otot kanan / kiri : Skala 5 (Mampu
menggerakkan persendian
dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh)
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
2. Koordinasi gerak : Normal
3. Refleks

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 - Biceps kanan / kiri : Normal
4. Triceps kanan / kiri : Normal
5. Sensori
- Nyeri : Dapat merasakan nyeri
- Rangsang suhu : Dapat merasakan
panas/dingin
- Rasa raba : Dapat merasakan
- Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : Normal
- Kekuatan kanan / kiri : Skala 5 (Mampu
menggerakkan persendian
dalam lingkup gerak penuh,
mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh)
-
- Tonus otot kanan / kiri : Normal
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : -
- APR kanan / kiri : -
- Babinsky kanan / kiri : -
c. Sensori
- Nyeri : Dapat merasakan nyeri
- Rangsang suhu : Dapat merasakan
panas/dingin
- Rasa raba : Dapat merasakan
xix. Data lain :
xx. Status Neurologi.
Saraf saraf cranial
Nervus I (Olfactorius) : penghidu : Klien tidak mengalami masalah dalam fungsi
penciuman
Nervus II (Opticus) : Penglihatan : klien tidak mengalami masalah pada fungsi
penglihatan
Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : pupil isokor
- Gerakan kelopak mata : tidak ptosis
- Pergerakan bola mata : Normal
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : Normal
Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : dapat meraba dan merasakan
panas/dingin
- Refleks dagu : Normal
- Refleks cornea : Normal
Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : terlihat senang
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : fungsi pengecapan tidak
mengalami gangguan

Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran klien tidak mengalami masalah pendengaran, kooperatif
saat berkomunikasi

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : menelan baik
- Refleks muntah : dapat membuka mulut
dengan baik
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : berfungsi dengan baik
- Suara : Normal, berbicara lancar
- Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : klien bisa memalingkan
kepala kiri kanan
- Mengangkat bahu : klien bisa mengangkat
bahu

Nervus XII (Hypoglossus) :indra pengecapan berfungsi baik

Tanda tanda perangsangan selaput otak

a. Kaku kuduk : tidak ada (-)
b. Kernig Sign : tidak ada (-)
c. Refleks Brudzinski : tidak ada (-)
d. Refleks Lasegu : tidak ada (-)
Data lain
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 6 Tahun )
1. Usia 0-1 bulan :
2. Usia 1-2 bulan
3. Usia 2-3 bulan
4. Usia 3-4 bulan
5. Usia 4-5 bulan
6. Usia 5-6 bulans
7. Usia (0-12) yang ditemukan masalah tumbuh kembang (jelaskan)
Membalikkan badan: 2 bulan, meneggakkan kepala: 3 bulan, duduk: 7
bulan, merangkak 8 bulan, berdiri 10 bulan, berjalan: 14 bulan, berbicara
15 bulan

XII. Rencana tindakan Operasi

1. Persiapan (pre operasi):
2. Jenis Operasi yang dilakukan sirkumsisi Tgl 5 Desember 2016
3. Catatan penting lainnya:..........................................................................

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 XIII. Test Diagnostik

HASIL PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.6 11.00-16.00 g/dl

Leokusit 10.2 4.65-10.3 Ribu/ul

Eritrosit 4.85 4.00-5.50 Juta/uI

Hematocrit 39.6 32.00-44.00 Vol%

Trombosit 167 150-356 Ribu/ul

RDW-CV 12.9 12.1-14.0 %

MCV,MCH,MCHC
MCV 81.6 75.0-96.0

MCH 30.1 28.0-32.0 pg

MCHC 36.9 33.0-37.0 %

HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0-1.0 %

Eosinophil% 2.0 1.0-3.0 %

Gran% 21.6 50.0-70.0 %

Limfosit% 67.4 25.0-40.0 %

Monosit% 8.7 3.0-9.0 %

Basophil# 0.03 <1 Ribu/ul

Eosinophil# 0.20 <3 Ribu/ul

Gran# 2.20 2.50-7.00 Ribu/ul

Limfosit# 6.9 1.25-4.0 Ribu/ul

Monosit# 0.89 0.30-1.00 Ribu/ul

PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 8.4 9.9-13.5 Detik

INR 0.78 - -

Control Normal PT 11.4 - -

Hasil APTT 50.9 22.2-37.0 Detik

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 XIV. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Pemberian
Cefotaxime Ceftriaxone Antibiotic I :infeksi bakteri, 2 x 500 g Intavena
cephalosporin seperti pneumonia, Setiap per 12
sepsis, meningitis, jam akan
infeksi kulit, gonore diberikan 1x
atau kencing nanah, Cefotaxime 500
dan infeksi pada g
pasien dengan sel
darah putih yang
rendah. Selain itu,
ceftriaxone juga bisa
diberikan kepada
pasien yang akan
menjalani operasi-
operasi tertentu untuk
mencegah terjadinya
infeksi.
CI : Hipersensitivitas
terhadap obat atau
komponen obat ini
Asam Asam Agen I : Pencabutan gigi 3 x 250 g Intravena
Traneksamat Traneksam antifibrinolitik (ekstraksi dentis) pada Setiap per 8 jam
at pasien yang akan diberikan
mengalami gangguan 1x As.
pembekuan darah Traneksamat
(hemofilia), 250 g
Angioedema
herediter, Operasi lain
yang menyebabkan
kehilangan darah
CI : gangguan
pembekuan darah saat
ini (misalnya, bekuan
darah di kaki, paru-
paru, otak, mata),
perdarahan di otak
(stroke atau
perdarahan karena
gegar otak), masalah
penglihatan warna

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 XV. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 13-12-2016 DS : Pembentukan fibrin Risiko
10.00 Ibu klien mengatakan klien habis perdarahan
dilakukan post op sirkumsisi
DO :
1. Trombosit 167 ribu/ul
2. APTT memanjang

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang

harus diatasi terlebih dahulu)
1. Risiko perdarahan b/d pembentukan fibrin ditandai dengan pemeriksaaan lab: trombosit
167 ribu/ul dan APTT memanjang
2. Risiko infeksi ditandai dengan pemeriksaan lab: leukosit 10.2 g/dl

XVII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. Risiko 1. Menerima 1. Pantau 1. Mengidentif
perdarahan b/d pemeriksaan muncul ikasi
pembentukan untuk adanya munculnya
fibrin memperingatkan terbuka perdarahan
tentang faktor perdarahan 2. Melakukan
risiko terjadinya (urin,feses, penilaian
perdarahan. luka, dan terhadap
2. Menjaga dressing) pasien
homeostasis 2. Lakukan berisiko
yang ditandai pemeriksaan terjadinya
dengan tidak tanda-tanda perdarahan
adanya vital dan 3. Mengetahui
perdarahan. penilaian fisik lebih jelas
3. Mengidentifikasi dasar faktor
dan menghindari 3. Dapatkan tes terjadinya
situasi yang laboratorium perdarahan
berisiko (hemoglobin, 4. Mengetahui
terjadinya hematokrit, kegunaan
potensial cedera jumlah sel obat yang
atau trauma darah diberikan
lengkap,tromb 5. mempromos
in waktu ikan gaya
prothrombine hidup yang
aktual waktu berfokus
parsial pada
tromboplastin promosi
aktif , dll) kesehatan /
4. Ajarkan cedera

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 pasien tentang menghindari
efek yang untuk
diinginkan mengurangi
dan tidak cedera
diinginkan
dari obat-obat
yang
meningkatkan
risiko
perdarahan
atau
memperpanja
ng
pembekuan.
5. Diskusikan
pola
manajemen
risiko

XVIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Rabu, 14-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 10.00 1. Memantau adanya terjadi 1. Tidak ada terjadi
perdarahan perdarahan
2. Melakukan TTV 2. TTV
3. Mendapatkan tes lab a. S: 36,8 o C
4. Mengajarkan efek obat b. N : 95x/mnt
5. Mendiskusikan pola c. R : 26x/mnt
manajemen risiko 3. Hasil lab
a. HB 14.6 g/dl
b. Trombosit 167
ribu/dl
c. Hasil PT
memanjang
d. Hasil APPT
memanjang
4. Obat eloktat untuk
menghentikan
perdarahan
5. Menutup daerah yang di
sirkumsisi dengan botol
aqua

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1

 XIX. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Rabu, 14-12-2016
NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 11.15 Ibu klien Tidak ada Masalah Intervensi
mengatakan perdarahan teratasi dilanjutkan
tidak ada TTV sebagian
terjadi a. S : 36,8oC
perdarahan b. N: 95x/mnt
c. R: 26x/mnt
Hasil lab
a. HB 14.6
g/dl
b. Trombosit
167 ribu/dl
c. Hasil PT
memanjang
d. Hasil
APPT
memanjang

XX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis, 15-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 10.00 1. Memantau adanya terjadi 1. Tidak ada terjadi
perdarahan perdarahan
2. Melakukan TTV 2. TTV
3. Mendiskusikan pola a. S: 36,7 o C
manajemen risiko b. N : 99x/mnt
c. R : 25x/mnt
3. Menutup daerah yang di
sirkumsisi dengan botol
aqua

XXI. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Kamis, 15-12-2016
NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 11.30 Ibu klien Tidak ada Masalah Intervensi
mengatakan perdarahan teratasi dilanjutkan
tidak ada TTV sebagian
terjadi a. S : 36,7oC
perdarahan b. N: 99x/mnt
Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1
 c. R: 25x/mnt

XXII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Jumat, 16-12-2016
NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan Daignosa
NANDA
1. 10.00 1. Memantau adanya terjadi 1. Tidak ada terjadi
perdarahan perdarahan
2. Melakukan TTV 2. TTV
d. S: 36,7 o C
e. N : 99x/mnt
f. R : 25x/mnt
3.

XXIII. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Jumat, 16-12-2016
NO Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa (S) (A) Selanjutnya
NANDA (P)
1. 13.30 Ibu klien Tidak ada Masalah Intervensi
mengatakan perdarahan teratasi dilanjutkan
tidak ada TTV sebagian
terjadi d. S : 36,7oC
perdarahan e. N: 99x/mnt
f. R: 25x/mnt

Banjarmasin, Desember 2016

Presptor akademik, Preseptor Klinik,

(.) ()

Panduan Profesi Stase Keperawatan Anak Universitas Muhammadiyah Banjarmasin1