STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P DENGAN ULKUS DM

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Pembimbing Akademik: Ike Wuri WS, M.KEP

Disusun oleh:
BOBI ARDIANTO
203203015

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. P DENGAN ULKUS DM

Telah disetujui Pada Hari :

Tanggal :

Mahasiswa Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…..........................…..) (…………… . ………..) (…………………………..)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI PROFESI NERS
UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ULKUS DM DI

RUANG BOUGENVILLE

Nama Mahasiswa : Bobi Ardianto

Tempat Praktik :Ruang Bougenville RSUD PANEMBAHAN
SENOPATI BANTUL
Tanggal Praktik : 25 Januari 2021 – 27 Februari 2021
Tanggal Pengkajian : 25 januari 2021
Sumber data : Primer dan Sekunder

A. DATA UMUM PASIEN

No. RM 676481
Nama Klien : Tn. P
Umur : 80 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Mangunan Kediwong RT 40 Mangunan Dlingo Bantul
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Tanggal masuk : 25 Januari 2021
Ruang : Bougenville
Diagnosa Medis : Ulkus DM
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Alasan masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan Nyeri, nyeri dirasakan hilang timbul pada daerah kaki
sebelah kanan, skala nyeri yang dirasakan 6 (Nyeri sedang) , waktu
terjadinya nyeri tidak menentu,dengan kualitas nyeri seperti menusuk.
ditelapak kaki kanan pasien terdapat luka dari satu tahun yang lalu
diakibatkan karena pasien menginjak sesuatu saat di kebun, pasien juga
mengeluh masih lemas, demam,
2. Keluhan utama saat ini
Luka dikaki riwayat dm
3. Riwayat kesehatan masa lalu
pasien sebelumnya pernah menderita DM dan harus kontrol ke puskesmas
setiap minggu untuk mencheck gula darah.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ibu pasien pernah menderita sakit
yang sama yaitu diabetes mellitus
5. Penyakit genetik
Diabetes melitus (ibu pasien).
6. Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya
Pasien mengatakan belum pernah melakukan operasi dan tidak ada riwayat
kecelakaan.
7. Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh
Pasien mengatakan sejauh ini tidak ada riwayat alergi terhadap obat-
obatan tertentu.
Pasien mengatakan riwayat pengobatan yang diperoleh dari puskesmas
untuk memeriksakan gula darah
 8. Genogram

x x

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
X : Meninggal

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem Pernafasan
a. Dispnea : Tidak ada
b. Sputum : Tidak ada
c. Riwayat penyakit :
1) Bronktis : Tidak ada
2) Asthma: Tidak ada
3) TBC: Tidak ada
4) Emphysema: Tidak ada
5) Pneumonia: Tidak ada
d. Merokok : Tidak merokok
e. Respirasi : 20 x/menit, Regular, Pengembangan dada simetris
f. Saturasi O2: 98%
g. Penggunaan otot bantu pernapasan: Tidak ada
h. Fremitus : Tidak ada
i. Nasal flaring: Tidak ada
j. Sianosis : Tidak ada
k. Pemeriksaan Thorax
1) Inspeksi
a) Inspeksi dada anterior
Bentuk dada normal chest, pernapasan pasien menggunakan
pernapasan otot dada, pengembangan paru simetris antara paru
kanan dan kiri, tak ada lesi.
b) Inspeksi dada posterior
Tak ada lesi, tulang vertebra normal.
2) Palpasi
a) Palpasi thorax anterior
Pengembangan paru kanan dan kiri simetris, getaran dinding
dada kanan dan kiri simetris.
b) Palpasi throax posterior
Tak ada kelainan pada tulang vertebra dan tak ada nyeri tekan.
3) Perkusi
Perkusi paru sonor.
4) Auskultasi
Suara nafas vesikuler pada semua lapang paru dan suara yang
timbul halus.
l. Sistem Kardiovaskular
1) Riwayat penyakit hipertensi : Tidak ada
2) Penyakit gangguan jantung : Tidak ada
3) Edema kaki : Tidak ada
4) Plebitis : Tidak ada
5) Claudicasio : Tidak ada
6) Dysreflexia : Tidak ada
7) Palpitasi : Tidak ada; Sinkop: Tidak ada
8) Rasa kebas/kesemutan : Tidak ada
9) Batuk darah : Tidak ada
 10) TD : 130/60 mmHg (pengukuran di
lengan kanan pada posisi tidur.
11) Nadi : 102x/menit (diukur di radialis,
teraba kuat)
12) CRT : < 3 detik.
13) Homans sign : Tidak ada
14) Abnormalitas kuku : Tidak ada
15) Perubahan kulit : Tidak ada
16) Membran mukosa : Pucat
17) Pemeriksaan Kardiovaskuler
a) Inspeksi
Pengembangan dada simetris, ictus cordis tak terlihat, tak ada
lesi, taka da hematoma.
b) Palpasi
Normalnya dapat diraba di ICS V midclavicula sinistra
c) Perkusi
(1) Batas jantung atas kanan di ICS ke 2 linea sternalis dextra
2 cm dari linea mid sternalis: pekak
(2) Batas jantung atas kiri di ICS 2 di linea sternalis sinistra 2
cm dari linea mid sternalis: pekak
(3) Batas jantung bawah kanan di ICS 4 linea sternalis: pekak
(4) Batas jantung bawah kiri di ICS 5 linea mid
klavikularis sinistra: pekak
(5) Auskultasi
Bunyi jantung S1 dan S2 reguler.

m. Sistem Gastrointestinal
1) Antropometri
a) BB : 50 Kg TB : 150 Cm IMT : 22,22 (Gizi lebih)
LLA : 30 cm
 Tak ada perubahan berat badan
2) Biokimia
Hb : 6.3 gr/dl Ht : 17,5
Glukosa Darah: 305
3) Clinical sign
(1) Turgor kulit : Tidak elastis
(2) Membran mukosa : Pucat
(3) Edema : Tidak ada,
(4) Ascites : Tidak ada
(5) Pembesaran tiroid : Tidak ada
(6) Kondisi gigi dan mulut : Gigi geraham caries, mulut bersih
(7) Kondisi lidah : Lidah bersih, tak ada stomatitis
(8) Halitosis : Tidak ada
(9) Hernia : Tidak ada
(10) Massa abdomen : Tidak ada
(11) Bising usus : 9 x/menit
(12) Nyeri : tidak
Data tambahan dalam Pemeriksaan abdomen:
- Inspeksi
Warna kulit abdomen sawo matang, perut buncit, keadaan
umbilkius bersih, tak ada lesi dan tak ada hematoma.
- Auskultasi
Pristaltik usus 9x/menit
- Perkusi
Perkusi abdomen: tympani
- Palpasi
 Palpasi hepar
Tak ada nyeri tekan
 Palpasi ginjal
Ginjal dextra: Tak ada nyeri
Ginjal sinistra: Tak ada nyeri
  Palpasi apendik
Tak ada nyeri tekan pada apendik
4) Diet
a) Pola makan sebelum dirawat: 2 x/sehari; waktu: siang dan
malam hari
b) Ada larangan/pantangan makanan: Tidak ada pantangan
makanan.
c) Penggunaan suplemen makanan: Tidak ada, tidak
menggunakan suplemen nafsu makan.
d) Kehilangan nafsu makan: Tidak ada, nafsu makan baik.
e) Mual/Muntah: Tidak mual dan tidak muntah.
f) Alergi makanan: Tidak ada alergi terhadap makanan.
g) Dada serasa terbakar sesaat setelah makan: Tidak ada nyeri
dada.
h) Masalah dalam menelan: Tidak ada nyeri telan.
i) Gigi Palsu: Tidak menggunakan gigi palsu
j) Penggunaan diuretik: Tidak menggunakan deuretik
k) Pola makan selama sakit/dirawat: 3 x/sehari; waktu: Pagi,
Siang dan Malam.
l) Kebutuhan cairan selama sakit: 2.800 mL  2,8 L
m) Balance cairan selama 24 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 1.463 cc Urine : 1.200 cc -
Makan + minum : IWL : 1.275 cc
1.600 cc Feses : 800 cc
Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah : - cc
Total : 3.063cc Total : 3.275 cc

5) Sistem Neurosensori
a) Merasa pusing/mau pingsan: Tidak ada
b) Sakit kepala: Tidak ada nyeri kepala
c) Kesemutan/Kebas/lemah: Tidak ada kesemuta, kebas,
kelemahan
d) Riwayat stroke: Tidak ada riwayat
e) Kejang: Tidak kejang
f) Kehilangan daya penglihatan: Tidak ada masalah penglihatan,
pemeriksaan visus: Tidak dikaji
g) Glaukoma : Tidak; Katarak: Tidak; Alat bantu pengelihatan:
Tidak ada
h) Kehilangan daya pendengaran: ada gangguan pendengaran
i) Alat bantu dengar: Tidak menggunakan alat bantu dengar
j) Pengecap: Dapat membedakan rasa masnis, asam, asin dan
pedas.
k) Pengidu: Dapat membedakan bau minyak dan parfume.
l) Peraba: Dapat membedakan teksture halus dan kasar.
m) Status mental: Tidak ada perubahan status mental.
n) Orientasi : Waktu: Normal, Tempat: Normal, Orang: Normal,
Situasi: Normal
o) Tingkat kesadaran: Composmentis
p) GCS: E 4 M 6 V5 Total: 15
q) Memori: saat ini sedang berada di RST untuk pengobatan.
masa lalu: 3 bulan yang lalu pergi keluar kota untuk tugas
dinas.
r) Pupil:isokor/anisokor; ukuran: 2/2 mm, reaksi cahaya: +/+,
isokor
s) Facial droop: Tidak
t) Postur tubuh: gemuk
u) Reflek tendon: positif
v) Paralisis: Tidak ada
w) Nyeri: Ada
Nyeri kaki kiri :
P: nyeri pada kaki kanan
 Q: sepeti tertusuk-tusuk
R: telapak kaki
S: skala 6
T: hilang timbul
6) Sistem Muskuloskeletal
a) Kegiatan utama sebelum sakit: inseminator
b) Kegiatan senggang: merawat hewan peliharaan
c) Kondisi keterbatasan: tidak ada
d) Tidur malam: Ya, 8 jam, Tidur siang: Tidak
e) Kesulitan untuk tidur: Tidak; Insomnia: Tidak
f) Sulit bangun tidur: Tidak
g) Perasaan tidak tenang saat bangun tidur: Tidak,
h) Rentang gerak : terbatas
Nyeri kaki kiri :
P: nyeri pada kaki kanan
Q: sepeti tertusuk-tusuk
R: telapak kaki
S: skala 6
T: hilang timbul

i) Kekuatan otot : 5 5

5 4
j) Deformitas : tidak ada
k) Postur : tulang vertebra normal
l) Gaya Berjalan : tidak ada hambatan, normal

m) Kemampuan ADL’s
(Menggunakan kode 3 = independent, 1 = butuh bantuan, 0 =
dependent)
1 2 3
 1 2 3
Buang air besar v
Buang air kecil v
Menggunakan toilet v
Berdandan V
Makan v
Berpakaian v
Berpindah tempat v
Mobilisasi v
Naik tangga v
Mandi v
Kesimpulan: kemampuan ADL pasien mandiri
7) Sistem Integumen
Item kriteria
Ukuran Panjang x lebar 4-16cm
Kedalaman Seluruh lapisan kulit hilang disertai kerusakan luas
nekrosis jaringan atau luka otot tulang dan jaringan
konektif
Tepi luka Batas tegas, fibrotic, parut atau hyperkeratosis
Terowongan Terowongan 2- 4 cm yang mengenai kurang dari 50%
keliling luka
Jaringan nekrotk Kurang begitu lengket kekuningan
Jenis eksudat Sedang, luka basah drainase sebagian luka atau seluruh
luka, drainase pada balutan >25%
Warna sekitar Merah gelap atau ungu atau tidak memucat
luka
Edema jaringan Non pitting edema< 4cm sekitar luka
perifer
Indurasi jaringan Indurasi 2-4 cm meluas <5% sekitar luka
perifer
 Jaringan Pink, dan atau merah kehitaman dan atau <25% luka
granulasi terisi jaringan granulasi
Epitelisasi <25% luka tertutup

a) Riwayat alergi: tidak ada

b) Riwayat imunisasi: pasien mengatakan tidak ingat
c) Perubahan sistem imun: menurun akibat dari proses penyakit.
d) Transfusi darah: tidak, belum pernah transfuse darah.
e) Temperatur kulit: hangat
f) Suhu : 360C
g) Diaphoresis: tidak ada
h) Integritas kulit: Tidak; Scar: Tidak
Laserasi: tidak
i) Ulcer: Iya
j) Luka bakar: Tidak
k) Edema: tak ada edema
8) Sistem Eliminasi
a) Fecal
1) Frekuensi BAB : 4 x/hari (Diare)
2) Karakteristik feses
 Konsistensi : cair
 Warna : kuning
 Bau : berbau
3) Penggunaan laxative : Tidak
4) Perdarahan per anus : Tidak
5) Hemoroid : Tdak
b) Bladder
1) Inkotinensia: Tidak
2) Urgensi: Tidak
3) Retensi urin: Tidak
4) Frekuensi BAK: 5x/hari
 5) Karakteristik Urin: kuning jernih, taka da darah
6) Volume urin : 200 cc
7) Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
8) Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: tidak ada
9) Sistem Reproduksi
a) Keluhan sistem reproduksi: tidak ada keluhan
b) Kegiatan sexual teratur : Ya
c) Laki Laki
 Penis discharge: tidak ada
 Gangguan prostat: Tidak
 Sirkumsisi: Ya
 Vasektomi: Tidak
 Gangguan pada alat kelamin: tidak ada gangguan
D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Nilai / Kepercayaan
Agama yang dianut: Islam
Kegiatan keagamaan yang di jalani : sholat 5 waktu
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan: tidak ada
Gaya hidup: gaya hidup sesuai dengan kaidah ajaran agama
Perubahan gaya hidup: tidak ada perubahan
2. Koping / stress
Pasien merasa stres: Tidak
Faktor penyebab stres : tidak ada
Status emosional : Tenang
3. Hubungan
Tinggal dengan: istri dan anak
Orang yang mendukung : istri dan anak
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak ada
Kegiatan di masyarakat : baik
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : ingin cepat sembuh
 Perilaku klien sesuai dengan situasi : ya
E. Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien
Bahasa utama: Bahasa jawa
Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Etiologi dan penatalaksanaan
dm
F. Discharge Planning (disiapkan sesuai dengan kebutuhan klien)
1. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang rendah gula
2. Anjurkan pasien untuk rutin menganti perban
3. Anjurkan pasien menghindari makanan gula berlebih
4. Anjurkan pasien untuk mengkonsumsi makanan yang diolah dirumah dan
menjaga kebersihan makanan yang akan dikonsumsi.
5. Anjurkan pasien untuk minum obat secara teratur sesuai dengan resep
dokter.
6. Anjurkan pasien untuk kontrol tepat waktu sesuai dengan jadwal, apabila
ada keluhan sebelum waktu kontrol segera periksa.
G. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal dlm Interpretasi
pemeriksaan satuan
25/01/2021 Darah lengkap
Eritrosit 5.8 3.7-5.8 Tinggi
Hemoglobin 18.8 13.1-17.5 Tinggi
Hematokrit 54.0 31-45 Tinggi
Trombosit Bas 21.000 154.000-442.000 Rendah
% 8.5 0-1 Tinggi
Eos% 1.1 2-4 Rendah
Mon% 9.0 2-8 Tinggi
BAS# 400 0-100 Tinggi
NEU# 2.600 50.000-70.000 Rendah
SGOT 114 <38 Tinggi
SGPT 77 <40 Tinggi

H. Terapi Yang Diberikan

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
25/01/2021 Infuse Nacl IV 20 tpm Cairan untuk mengatur
kerja dan fungsi otot
jantung
Inf, IV 500cc/8jam Antibiotic Mengatasi
metronidazole infeksi
Ceftriaxone IV 1.x 1gr Mengatasi infeksi
Inj. bakteri pada tubuh.
 Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
paracetamol oral 2. x 500 mg Menurunkan panas
dan mengurangi nyeri

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Ds: Nyeri Akut Agen cedera
pasien mengeluh nyeri pada kaki fisik
sebelah kiri
Nyeri dirasakan hilang timbul
Kualitas nyeri seperti tertusuk
Skala nyeri 6 (sedang)
Pasien mengeluh susah tidur
karena nyeri
P: nyeri pada kaki kiri
Q: seperti tertusuk-tusuk
R: telapak kaki
S: skala 6
T: Hilang timbul

Do:
pasien Nampak meringis
ADL dibantu istri
Terdapat luka DM pada kaki
sebelah kiri yang telah
 menghitam
Telah dilakukan debridement
TTV :
TD : 115/74 mmHg
N : 91x/menit
S : 37,1oC
R :20x/menit
2. Ds: Kerusakan integritas perubahan
pasien mengeluh nyeri pada kaki jaringan sirkulasi,
sebelah kanan. imobilitas dan
penurunan
Do: sensabilitas
terdapat Luka DM yang telah (neuropati)
menghitam pada kaki sebelah
kanan dan terdapat pus
Telah dilakukan debridement
Luka DM derajat IV

3. Ds: Ketidakseimbangan pemantauan

-klien mengatakan sudah 2 tahu kadar glukosa darah glukosa darah
menderita DM yang tidak
-klien mengatakan jarang adekuat
mengontrol penyakitnya
-klien mengatakan jarang
mengontrol gula darah
Do:
-tanpa ada luka DM di kaki
dengan luas +- 4cm
-GDS 25/01/2021 :305 mg/dl
 4. DS: Hambatan dan kelemahan
-klien mengatakan luka ditelapak mobilitas fisik
kaki kiri tidak kunjung sembuh
justru semakin parah
-klien mengatakan sulit jalan
untuk mandi dan BAK sehingga
harus dibantu anak, cucunya
DO:
-klien tampak lemah dan
berbaring
- ADL nampak dibantu keluarga

Diagnosa Keperawatan (tuliskan sesuai prioritas):

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gangguan status
metabolic
3. Risiko kadar glukosa darah tidak stabil faktor risiko pemantauan glukosa
darah yang tidak adekuat
4. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

No Diagnosa keperawatan
1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera fisik
RENCANA KEPERAWATAN
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
jam diharapkan nyeri berkurang dengan indicator
: komprehensif termasuk lokasi,
 Tingkat Nyeri (2102)
 Control nyeri (1605)
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
NIC
Manajemen nyeri (1400):
1. Lakukan pegkajian nyeri secara
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan presipitasi.
2. Observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
4. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
5. Kurangi presipitasi nyeri.
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
 Menyatakan nyeri yang terkontrol
 Tanda vital dalam rentang normal
(farmakologis/non farmakologis)..
7. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
8. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan klien tentang
manajemen nyeri.
2 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 Perawatan luka (3660)
jaringan berhubungan jam diharapkan Wound healing meningkat 1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran
dengan faktor mekanik: dengan indikator: dan kedalaman luka, dan klasifikasi
perubahan sirkulasi,  Penyembuhan luka sekunder (1103) pengaruh ulcers
imobilitas dan penurunan Kriteria Hasil : 2. Catat karakteristik cairan secret yang
sensabilitas (neuropati)  Integritas kulit yang baik bisa keluar
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
temperatur, hidrasi, pigmentasi) 4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
 Perfusi jaringan baik 5. Lakukan nekrotomi K/P
 Menunjukkan pemahaman dalam 6. Lakukan tampon yang sesuai
proses perbaikan kulit dan 7. Dressing dengan kasa steril sesuai
mencegah terjadinya cedera kebutuhan
berulang 8. Lakukan pembalutan
 Mampu melindungi kulit dan 9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika
mempertahankan kelembaban melakukan perawatan luka
kulit dan perawatan alami 10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya
perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan
3 Ketidakseimbangan kadar
glukosa darah berhubungan jam diharapkan Risiko kadar glukosa darah tidak
dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
stabil tidak terjadi dengan indicator :
 Kadar Glukosa Darah ( 2300)
 Manajemen Diri : Diabetes (1619)
kriteria hasil :
 Tidak terjadi peningkatan kadar glukosa
darah
 Menurunnya kadar glukosa darah
(devisiasi berat dari kisaran normal 1 ke
devisiasi sedang kisaran normal 4)
 Melakukan tindakan pencegahan dengan
perawatan kaki
Manajemen Hiperglikemia (2120)
1. Monitor kadar glukosa darah, sesuai
indikasi
1) Monitor status cairan (termasuk input
dan output
2) Instruksikan pada pasien dan keluarga
mengenai manajemen diabetes selama
periode sakit, termasuk penggunaan
insulin dan/atau obat oral, monitor
asupan cairan, penggantian karbohidrat.
3) Berikan insulin sesuai resep
4) Dorong asupan cairan oral
4 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24
berhubungan dengan jam diharapkan hambatan meningkat dengan
kelemahan indikator:
 Ambulasi (0200)
 Pergerakan (0208)
Kriteria hasil :
 Aktivitas fisik meningkat
 ROM normal
 Melaporkan perasaan peningkatan
kekuatan kemampuan dalam bergerak
 pasien bisa melakukan aktivitas
 Kebersihan diri klien terpenuhi walaupun
dibantu oleh perawat atau keluarga
Terapi ambulasi (0221) :
1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di
tempat tidur sesuai toleransi
2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai
toleransi
3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Terapi latihan : Mobilitas sendi (0224)
1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang
dialami
2. Kolaborasi dengan fisioterapi
3. Pastikan motivasi klien untuk
mempertahankan pergerakan sendi
4. Pastikan klien untuk mempertahankan
pergerakan sendi
5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum
diberikan latihan
6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadwal;
keteraturan, Latih ROM aktif.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
No Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd perawat
Tanggal

1 selasa Dx 1 Jam 07.15 S:

26/01/2021  melakukan pegkajian nyeri  pasien mengatakan
secara komprehensif nyeri masih terasa
termasuk lokasi, tetapi sudah berkurang
karakteristik, durasi, dengan
frekuensi, kualitas dan  skala nyeri 6
presipitasi.  pasien mengatakan
Respon = pasien merasakan belum dapat tidur
nyeri pada kaki sebelah dengan cukup.
kanan, kualitas nyeri seperti
tertusuk, nyeri dirasakan
hilang timbul dengan skala 6 O :
Hasil = nyeri akut belum  pasien nampak tidak
teratasi meringis lagi
 Adl masih dibantu istri
Jam 07.30  TTV :
 mengobservasi reaksi non TD : 115/ 80
verbal dari ketidaknyamanan. N : 93
Respon = pasien mengatakan S : 37oC
nyeri masih terasa tetapi RR : 24x/menit
sudah berkurang
Hasil = nyeri belum teratasi
A : masalah keperawatan
Jam 11.00
nyeri akut belum
 Melakukan perawatan luka
teratasi
dengan perawat rs
respon : membersihkan dan
P : meneruskan intervensi
mengganti balutan sehingga
1,2,6,7,8,9
menjadi lebih bersih
Hasil : nyeri terkontrol skala 5

Jam 07.40
 melakukan pengukuran
tanda-tanda vital
respon : TTV :
TD : 125/ 80
N : 93
S : 37oC
 RR : 24x/menit
Hasil : TTV dalam batas
normal

Jam 07:40
 mengajarkan pasien
manajemen Nyeri
respon= Pasien mengerti
mampu melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
Hasil = nyeri belum teratasi

Jam 12.00
 Melakukan kolaborasi
pemberian terapi
respon : injeksi iv ketorolac
1A/8 jam, inj 1A/12 jam,inj
Ceftriaxon/12 Jam

Hasil : nyeri berkurang skala

5
Dx 2 Jam 07.40 S:
 melakukan pengukuran  pasien mengatakan
tanda-tanda vital nyeri masih terasa
respon : TD : 125/80 mmHg tetapi sudah berkurang
o
N : 93x/menit, S : 37 C, R dengan
:24x/menit  skala nyeri 6

Jam 11.00 O:
 Melakukan perawatan luka  TTV :
dengan perawat rs TD : 115/ 80
respon : mengeluarkan puss, N : 93
dan mengeluarkan jaringan S : 37oC
yang mati serta mengganti RR : 24x/menit
balutan dengan yang baru  Luka nampak lebih
sehingga luka Nampak bersih
menjadi lebih bersih

hasil : Integritas jaringan A : Masalah kerusakan

nampak belum bisa integritas kulit
dipertahankan (pasien sudah belum teratasi
 tidak lagi merasakan
sensitifitas pada jempol kaki
sebelah kanan , kaki sebelah
kanan juga nampak sudah
tidak elastisitas
P : melanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,
12

Jam 11.50
 Mengajarkan pasien
Mengubah posisi pasien
dengan posisi yang nyaman
Respon : pasien paham akan
maksud dari perubahan posisi
setiap 2 jam.
Hasil : pasien dan keluarga
paham dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya luka
berulang

Jam 12.00
 Kolaborasi pemberian insulin
Respon : Pemberian
novorapid melalui subcutan
Hasil : kerusakan integritas
kulit belum teratasi

Dx 3 Jam 07.40 S:
 memonitor kadar glukosa  Pasien mengatakan
darah, sesuai indikasi sudah tidak lemas lagi
respon Gd2jj : 183
hasil : kadar glukosa darah O:
belum teratasi  GD2JJ : 305
 TTV :
jam 09.00 TD : 115/ 80
 melakukan pengukuran N : 93
tanda-tanda vital S : 37oC
 respon : TD : 115/74 mmHg RR : 24x/menit
o
N : 91x/menit, S : 37,1 C, R
:27x/menit )
A : Masalah
jam 10.00
 memberikan pendidikan ketidakseimbangan
pasien penkes tentang diet kadar glukosa dalam
pada pasien DM darah belum tertatasi
respon : pasien mengerti dan
melakukan mampu P : Lanjutkan Intervensi
melakukannya 1,2,3,4,5
hasil : tidak terjadi
peningkatan kadar glukosa
dalam darah

jam 12.00
 Kolaborasi pemberian insulin
Respon : Pemberian
novorapid melalui subcutan
sebelum pasien makan
hasil : ketidakseimbangan
kadar glukosa dalam darah
belum teratasi, Gd2jj : 183
masih melebihi nilai normal
tetapi tidak terjadi
peningkatan

Dx 4 Jam 09.00 S:
 Memastikan pasien bebas dari  pasien mengeluh masih
nyeri sebelum diberikan lemas
latihan dan mengukur ttv  pasien mengeluh masih
Respon : skala nyeri 5, nyeri nyeri jadi belum dapat
hilang timbul, dengan kualitas dilakukan latihan ROM
nyeri seperti ditusuk tusuk,  skala nyeri 6
TTV : TD : 115/80 mmHg N :
3x/menit, S : 37,1oC, R
:24x/menit ). O:
Hasil : masalah hambatan  ADL nampak masih
dibantu istri
 mobilitas fisik belum teratasi  TTV :
TD : 115/ 80
Jam 07.40 N : 93
 menganjurkan serta membantu S : 37oC
pasien duduk di tempat tidur R : 24x/menit
sesuai dengan toleransi
respon : pasien paham dan
mampu melakukannya A : masalah hambatan
hasil : Aktivitas fisik mulai mobilitas fisik
meningkat, hambatan belum teratasi
mobilitas fisik belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
jam 08.00 Terapi Ambulasi :
 mengatur posisi pasien setiap 2 1,2,3
jam Terapi mobilitas sendi
respon : pasien paham dan 1,2,3,4,5,6
melakukannya dibantu istri
pasien
hasil : pasien kembali mampu
melaksanakan aktivitas fisik ,
hambatan mobilitas belum
teratasi

jam 08.20
 memotivasi pasien untuk
mempertahankan pergerakan
sendi
respon : pasien paham tetapi
belum mampu melakukannya
karena masih terasa nyeri
hasil : masalah hambatan
mobilitas fisik belum teratasi

2 Rabu Dx 1 Jam 07.15 S:

27/01/2021  melakukan pegkajian nyeri  pasien mengatakan
secara komprehensif nyeri sudah berkurang
termasuk lokasi,  skala nyeri 5
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
O:
 presipitasi.  pasien nampak tidak
Respon = pasien merasakan meringis lagi
nyeri pada kaki sebelah  Adl masih dibantu istri
kanan, kualitas nyeri seperti  TTV :
tertusuk, nyeri dirasakan TD : 120/ 80 mmHg
hilang timbul dengan skala 3 N : 84x/menit
Hasil = nyeri akut teratasi S : 36,5oC
RR : 24x/menit
Jam 07.30
 mengobservasi reaksi non
verbal dari ketidaknyamanan. A : masalah keperawatan
Respon = pasien mengatakan nyeri akut teratasi
nyeri masih terasa tetapi
sudah berkurang P : Pertahankan intervensi
Hasil = nyeri akut teratasi 1,2,6,7,8,9
Jam 11.00
 Melakukan perawatan luka
dengan perawat rs
respon : membersihkan dan
mengganti balutan sehingga
menjadi lebih bersih
Hasil : nyeri teratasi
terkontrol skala 3

Jam 10:30
 melakukan pengukuran
tanda-tanda vital
respon : TTV :
TD : 120/80 mmHg N :
84x/menit, S : 36,5oC, R
:24x/menit
Hasil : Tanda-tanda vital
dalam batas normal, nyeri
akut teratasi

Jam 07:40
 mengajarkan pasien Tehnik
non farmakologi penangan
nyeri
respon= Pasien mengerti
mampu melakukan tehnik
 ROP (relaksasi otot perut)
Hasil = nyeri akut teratasi

Jam 12.00
 Melakukan kolaborasi
pemberian terapi
respon : injeksi iv ketorolac
1A/8 jam, inj 1A/12 jam,inj
Ceftriaxon/12 Jam

Hasil : nyeri berkurang skala

3, nyeri akut tertasi

Dx 2 Jam 10.30 S:
 melakukan pengukuran  pasien mengatakan
tanda-tanda vital nyeri berkurang
respon : TTV :  skala nyeri 5
TD : 120/80 mmHg N :
84x/menit, S : 36,5oC, R O :
:24x/menit  TTV :
Hasil : Tanda-tanda vital TD : 120/ 80 mmHg
dalam batas normal, N : 84x/menit
kerusakan integritas jaringan S : 36,5oC
belum teratasi RR : 24x/menit
 Luka nampak lebih
bersih
Jam 11.00
 Melakukan perawatan luka
dengan perawat rs A : Masalah kerusakan
respon : mengeluarkan puss, integritas jaringan
dan mengeluarkan jaringan belum teratasi
yang mati serta mengganti
balutan dengan yang baru P : melanjutkan intervensi
sehingga luka Nampak 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,
menjadi lebih bersih 12

hasil : kerusakan Integritas

jaringan belum teratasu ,
nampak pasien tidak dapat
 merasakan sensitifitas pada
jempol kaki sebelah kanan ,
kaki sebelah kanan juga
nampak tidak elastisit.

Jam 10.40
 Menganjurkan pasien
Mengubah posisi pasien
dengan posisi yang nyaman
Respon : pasien
merubaherubahan posisi
dengan posisi semi fowler.
Hasil : pasien dan keluarga
paham dalam proses
perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya luka
dekubitus, Kerusakan
integritas jaringan belum
teratasi

Jam 12.00
 Kolaborasi pemberian insulin
Respon : Pemberian
novorapid melalui subcutan
Hasil : kerusakan integritas
jaringan belum teratasi

Dx 3 Jam 09.00 S:
 memonitor kadar glukosa  Pasien mengatakan
darah, sesuai indikasi tidak lemas lagi
respon Gd2jj : 183
hasil : kadar glukosa darah O:
belum teratasi  GD2JJ : 225
 TTV :
jam 10.30 TD : 120/ 80 mmHg
 melakukan pengukuran
N : 84x/menit
tanda-tanda vital
S : 36,5oC
respon : TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 84x/menit, S : 36,5oC, R
 :24x/menit
hasil : ttv dalam batas A : Masalah
normal, ketidakseimbangan ketidakseimbangan
kadar glukosa dalam tubuh kadar glukosa dalam
belum teratasi darah belum tertatasi
jam 10.00
 mengevaluasi kembali P : Lanjutkan Intervensi
pengetahuan tentang diet 1,2,3,4,5
pada pasien DM
respon : pasien mengerti dan
melakukan mampu
menjelaskannya
hasil : ketidakseimbangan
kadar glukosa dalam darah
belum teratasi

jam 12.00
 Kolaborasi pemberian insulin
Respon : Pemberian
novorapid melalui subcutan
sebelum pasien makan
hasil : ketidakseimbangan
kadar glukosa dalam darah
belum teratasi, Gd2jj : 183
masih melebihi nilai normal
tetapi tidak terjadi
peningkatan.

Dx 4 Jam 07.15 S:
 Memastikan pasien bebas dari  pasien mengeluh
nyeri sebelum diberikan masih lemas
latihan dan mengukur ttv  skala nyeri 5
Respon : skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul, dengan kualitas
nyeri seperti ditusuk tusuk, O:
 ADL nampak masih
TTV : : 120/80 mmHg N :
dibantu istri
84x/menit, S : 36,5oC, R
 Pasien melakukan
:24x/menit
latihan ROM
Hasil : masalah hambatan
 TTV :
mobilitas fisik belum teratasi
TD : 120/ 80 mmHg
 Jam 07.40 N : 84x/menit
 menganjurkan serta membantu S : 36,5oC
pasien duduk di tempat tidur RR : 24x/menit
sesuai dengan toleransi
respon : pasien paham dan
mampu melakukannya A : masalah hambatan
hasil : Aktivitas fisik mulai mobilitas fisik
belum teratasi
meningkat, hambatan
mobilitas fisik belum teratasi
P : melanjutkan intervensi
jam 10.40 Terapi Ambulasi :
 mengatur posisi pasien setiap 2 1,2,3
jam Terapi mobilitas
respon : pasien paham dan sendi 1,2,3,4,5,6
melakukannya dibantu istri
pasien
hasil : pasien kembali mampu
melaksanakan aktivitas fisik ,
hambatan mobilitas belum
teratasi

jam 08.20
 memotivasi pasien untuk
mempertahankan pergerakan
sendi
respon : pasien paham tetapi
mampu melakukannya karena
hasil : masalah hambatan
mobilitas fisik belum teratasi.