ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN S DENGAN POST OPERASI

STT PUNGGUNG DI RUANG BOUGENVILE 3 H

RSUD dr. R. SOETRASNO REMBANG

PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Erni Setyowati
NIM : 202103103
Ruang : Bougenvile 3 H
Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2022
Tanggal Masuk RS : 28 Maret 2022
Jam : 12.00 WIB

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. S
Tempat/ Tanggal Lahir : Rembang, 15 Januari 1986
Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Dadapan 1/1 Sedan
No CM : 595030
Diagnosa Medis : STT Punggung
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Dadapan 1/1 Sedan
Hub. Dengan Pasien : Istri

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Alasan Masuk RS
Pada tanggal 28 Maret 2022, pasien datang ke RSUD dr. R. Soetrasno Rembang
dengan keluhan adanya benjolan di punggung. Pasien sudah memeriksakan ke
Puskesmas dan dianjurkan untuk dilaksanakan operasi di Rumah Sakit karena
benjolan sudah besar.
 2. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri punggung bekas operasi yang dilaksanakan tanggal 29
Maret 2022 jam 14.00 WIB.
3. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien datang ke RSUD dr. R. Soetrasno Rembang tanggal 28 Maret 2022
dengan keluhan adanya benjolan di punggung. Hasil pemeriksaan TD : 120/80
mmHg, RR : 20 X/ menit, N : 80 X/ menit, S : 36,6 0C. Kemudian pasien dibawa
ke ruang Bougenvile 3 H untuk mendapatkan perawatan yang optimal untuk
persiapan operasi.
4. Riwayat Kesehatan masa lalu
Pasien mengatakan sudah lebih 1 tahun ini pasien telah didiagnosa menderita
STT punggung setelah memeriksakanya di dokter Puskesmas dan pasien sempat
dianjurkan untuk segera dilakukan operasi.
5. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit sama dengannya
dan keluarga tidak mempunyai DM, asma, atau penyakit menular lainnya.
6. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak punya riwayat alergi baik makanan maupun alergi
obat.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 X/menit
Suhu : 36,6 0C
RR : 20 x/menit
b. Sakit/Nyeri (jika tidak ada nyeri, tidak perlu diisi)
Post Operasi (29 Maret 2022)
Sakit pada punggung bekas operasi
o P : nyeri bila bergerak di daerah punggung.
o Q : Nyeri cekot-cekot kaya disayat
o R : Bagian punggung luka bekas operasi
o S : Skala Nyeri 6
o T : Nyeri terus menerus
c. Status Nutrisi
Antopometri
 1) TB : 158 cm
2) BB : 52 Kg
3) LL : 29 cm
4) Lingkar paha : 62 cm
5) Indek Masa Tubuh
Berat Badan
IMT :
Tinggi Badan X Tinggi Badan

52
IMT :
1,58X 1,58

IMT : 20,8
Biocemical :
1) Hb : 14,3 gr/dl
2) Albumin : 4,4 g/dl
3) Protein : 7,2 gr/dl
d. Status Personal Higiene:
Kebersihan diri pasien terjaga baik, pasien tidak bau dengan mandi 2 kali
sehari dan selalu menggosok gigi setiap kali mandi.
2. Data Per Sistem
a. Sistem Pernafasan
Data subjektif
Keluhan pasien:
1) Batuk : tidak
2) Sesak nafas : tidak
3) Nyeri Waktu Bernafas : nyeri pada punggung bekas operasi
Data objektif
1) Pola Nafas
 Normal
 Irama : regular
2) Pernafasan cuping hidung : tidak ada
3) Sianosis : tidak ada
4) Inspeksi dada
 Bentuk dada : Barel Chest
 Pergerakan dada : simetris
5) Palpasi dada
 Adakah nyeri tekan : tidak ada
  Vokal fremitus : tidak ada
 Retraksi dada : tidak ada
6) Perkusi dada : timpani pada paru kanan dan kiri
7) Auskultasi dada
1) Bunyi paru normal
 Vesikuler pada : semua lapang paru
 Broncovesiculer pada : percabangan bronchus dan trachea
 Bronchial pada : daerah trachea dan suprasternal notch
 Tracheal pada : daerah trachea dan suprasternal notch
2) Bunyi adventisius
 Stridor pada : tidak ada
 Whezing pada: tidak ada
 Rales pada : tidak ada
 Ronchi pada: tidak ada
 Krepitasi pada : tidak ada
 Pleural rub pada : tidak ada
8) Alat bantu pernafasan
Apakah klien menggunakan alat bantu pernafasan : tidak
b. Kardiovascular
Data Subjektif
Keluhan terkait system kardiovasculer:
 Nyeri dada saat beraktivitas : tidak
 Dan keluhan lain : tidak ada
Data Objektif
1) Nadi : Frekwensi : 80 x/menit, irama : teratur, kekuatan : terasa cepat dan
kuat
2) Tekanan Darah berbaring (120/80 mmhg)
3) Tekanan Vena Junggularis (JVP) : <8 cmH2O
4) CRT : 2 detik
5) Inspeksi dada : Barel Chest
6) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
7) Perkusi : suara pekak
8) Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 dan S2
9) Udema pada kaki : tidak ada
c. Persyarafan dan pengideraan (B3: brain)
1) Pemeriksaan fungsi luhur (daya ingat baik dan labil)
 2) Tingkat Kesadaran : Baik, GCS = 15
3) Pemeriksaan 12 nervus cranialis
Tidak ada gangguan fungsi syaraf penglihatan,syaraf pendengaran dan
syaraf motoric.
4) Pemeriksaan Reflek
 Bisep : baik
 Trisep :baik
 Patela : baik
 Brachioradialis : baik
 Plantar/babinski : baik
5) Kelumpuhan : tidak
6) Kejang : tidak
7) Pengelihatan
Bentuk mata simetris, visus 6/6, pupil : 2 mm, sclera tak ikterik, gerakan
bola mata baik, tidak buta warna, tidak ada tekanan intra okuler.
8) Penciuman
Bentuk hidung simetris, kebersihan baik, tidak ada keluhan penciuman
9) Pendengaran :
Aurikula tidak ada kelainan, gendang telinga baik, Kebersihan tidak ada
serumen, bentuk telinga simetris, tinnitus terjadi kadang-kadang, keluhan
pada pendengaran tidak ada, tidak menggunakan pemakaian alat bantu
pendengaran.
10) Perasa: mampu membedakan rasa pahit, asam, manis, pedas.
11) Peraba : mampu merasakan sensasi panas dan suhu lingkungan
d. Perkemihan (Bladder)
1) Pola berkemih:
1) Poliuri : tidak
2) Disuri : tidak
3) Menetes : tidak
4) Nyeri saat berkemih : tidak
5) Hematuria : tidak
6) Nokturia : tidak
7) Oliguri : tidak
8) Inkontinensia : tidak
2) Produksi urine : 40-50 cc/24 jam
3) Karateristik urine : warna kuning, bau khas, konsistensi cair
4) Balance cairan :
 input : 1.500 cc/hari
output : 1.400 cc hari
balance : 300 + 1.500 cc / - 1.400 cc : 400 cc hari
5) Distensi vesika urinaria : tidak
6) Keluhan lain pada sistem perkemihan : tidak
7) Perkusi pada kostovertebralis : tidak
e. Pencernaan dan masalah eliminasi fekal (Bowel)
1) Clinical sign
 Rambut : warna hitam, tidak bercabang, tidak mudah rontok.
2) Mulut dan tenggorokan
 Mulut/selaput lendir : bersih
 Kebersihan rongga mulut : bersih
 Lidah : bersih
 Karies dan keutuhan gigi : tidak ada karies
 Kesulitan menelan : tidak.
3) Pemeriksaan abdomen
 I : Simetris dan bentuk datar.
 A : Peristaltik usus 20 X/menit.
 P : Terdapat nyeri tekan pada perut bagian bawah.
 P : 2 jari di bawah pusat terdengar suara timpani
4) Masalah usus besar dan rektum
 Pola BAB : 1-2 kali sehari
 Masalah BAB : tidak ada
 Penggunaan obat pencahar : tidak
f. Sistem Musculo skeletal (bone)
Data subjektif
 Nyeri : tidak
 Keluhan lain : tidak
Data Objektif
1) Kekuatan otot
3 3

3 3

2) Keterbatasan gerak pada tidak ada

3) Tidak ada fraktur, dislokasi.
 4) Warna kulit : sawo matang
5) Akral : dingin
6) Turgor : baik
7) Tulang belakang : normal
8) Keluhan terkai tulang belakang : tidak ada
Skor ADL
AKTIVITAS SKOR
Mandiri Dibantu Tergantung
Makan 
Mandi 
Berpakaian 
Toileting 
Inkontinensia 
Transfering 

g. Sistem Reproduksi
1) Bentuk alat kelamin : Normal
2) Kebersihan alat kelamin : baik
3) Memiliki anak : belum
4) Keluhan terkait dengan gangguan reproduksi : tidak ada
h. Endokrine
1) Diabetes militus : tidak
2) Gangguan endokrin lain selain DM : tidak

D. PSIKOSOSIAL BUDAYA DAN SPIRITUAL

1. Psikologis
a. Perasaan klien setelah mengalami sakit : klien mengatakan luka dipunggung
menjadikan tidur tidak bisa telentang. Klien mengatakan tubuhnya lemas.
b. Rencana klien setelah sembuh : klien ingin bekerja seperti biasa dan
mencukupi kebutuhan keluarga.
c. Pengetahuan klien tentang penyakit yang dialami : kurang
2. Sosial
Aktivitas atau peran di masyarakat sebelum sakit : pasien aktif dalam kehidupan
masyarakat terutama di bidang keagamaan.
Aktivitas atau peran di masyarakat setelah sembuh dari sakit : akan kembali aktif
dalam organisasi keagamaan.

3. Budaya
 Budaya yang diikuti klien terkait dengan masalah kesehatan : klien mengatakan
tidak pernah mengikuti budaya apapun dan juga tidak pernah tarak.
4. Spiritual
Aktifitas ibadah yang sehari-hari dilakukan : solat 5 waktu
Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ikut pengajian

ANALISA DATA

Nama klien : Tn S No.regrister : 595030

Umur : 36 Tahun Dx Medis : Post Op STT
Ruang di rawat : Bougenvile 3 H Alamat : Dadapan 1/1 Sedan

TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

29-3-2022 DS : Nyeri Terputusnya
11.00 WIB Pasien mengatakan nyeri kontinuitas
punggung bekas operasi jaringan
DO :
o P : nyeri bila bergerak
di daerah punggung.
o Q : Nyeri cekot-cekot
kaya disayat
o R : Bagian punggung
luka bekas operasi
o S : Skala Nyeri 6
o T : Nyeri terus
menerus
o Klien meringis
o Tn.S terlihat lemas
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 X/menit
o Suhu : 36,6 0C
o RR : 20 x/menit
29-3-2022 DS: Gangguan mobilitas Kelemahan fisik
11.00 WIB Klien mengatakan tubuhnya fisik
lemas dan tidak bisa tidur
telentang
 DO :
o KU : lemah
o Klien mandi dibantu
o Klien toileting dibantu
o Klien inkontinensia
dibantu
o Klien transfering
dibantu
29-3-2022 DS: Resti infeksi Adanya luka post
11.00 WIB Klien mengatakan luka operasi
dipunggung menjadikan tidur
tidak bisa telentang
DO :
o Luka sayat di
punggung bekas
operasi
o Leukosit : 6,52 Ribu
o Klien tidak panas
o Tidak terjadi
peradangan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Tn S No.regrister : 595030

Umur : 36 Tahun Dx Medis : Post Op STT
Ruang di rawat : Bougenvile 3 H Alamat : Dadapan 1/1 Sedan

Tgl. No. Tujuan Intervention Ttd

Jam Diagnos Keperawatan NIC Activity Nama
a (NOC)
29-3- 1 Setelah dilakukan  Pain 1. Lakukan pengkajian
2022 tindakan manajemen nyeri secara komperensif
11.30 keperawatan 3 x 24  Analgesic termasuk lokasi,
WIB jam, nyeri Administrati karakteristik, durasi,
terkontrol. on frekuensi, kualitas dan
Kriteria Hasil: faktor presipitasi.
 Mampu 2. Observasi reaksi
 mengontrol nonverbal dari ketidak
nyeri (tahu nyamanan.
penyebab 3. Gunakan teknik
nyeri, mampu komunikasi terapetik
menggunakan untuk mengetahui
teknik pengalaman nyeri pasien.
nonfarmakolog 4. Kaji kultur yang
i untuk mempengaruhu respon
mengurangi nyeri.
nyeri, 5. Evaluasi pengalaman
mencari nyeri masa lampau.
bantuan). 6. Evaluasi bersama pasien
 Melaporkan dan tim kesehatan lain
bahwa tentang ketidak efektifan
nyeri kontrol nyeri masa
berkurang lampau.
dengan 7. Bantu pasien dan
menggunakan keluarga untuk mencari
manajemen dan menemukan
nyeri. dukungan.
 Mampu 8. Kontrol lingkungan
mengenali yang dapat
nyeri (skala mempengaruhi nyeri
intensitas, seperti suhu ruangan,
frekuensi dan pencahayaan dan
tanda kebisingan.
nyeri). 9. Kurang faktor presipitasi
 Menyatakan nyeri.
rasa 10. Kaji tipe dan sumber
nyaman setelah nyeri untuk menentukan
nyeri intervensi.
berkurang. 11. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi.
12. Berikan anakgetik
untuk mengurangi nyeri
13. Tingkatkan istirahat.
 14. Monitor penerimaan
tentang manajemen nyeri
29-3- 2 Setelah dilakukan  Joint 1. Ambulation Monitoring vital
2022 tindakan Movement : sign sebelm/sesudah latihan
11.40 keperawatan 3 x 24 Active dan lihat respon pasien saat
WIB jam, tidak terjadi  Mobility Level latihan
gangguan mobilitas Self care : 2. Konsultasikan dengan terapi
fisik. ADLs fisik tentang rencana ambulasi
Kriteria Hasil:  Transfer sesuai dengan kebutuhan
 Aktivitas fisik performance 3. Bantu klien untuk
klien menggunakan tongkat saat
meningkat berjalan dan cegah terhadap
 Mengerti cedera
tujuan dari 4. Ajarkan pasien atau tenaga
peningkatan kesehatan lain tentang teknik
mobilitas ambulasi
 Memverbalisas 5. Kaji kemampuan pasien dalam
ikan perasaan mobilisasi
dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan
meningkatkan kebutuhan ADLs secara
kekuatan dan mandiri sesuai kemampuan
kemampuan 7. Dampingi dan Bantu pasien
berpindah saat mobilisasi dan bantu
 Memperagakan penuhi kebutuhan ADLs ps.
penggunaan 8. Berikan alat Bantu jika klien
alat Bantu memerlukan.
untuk 9. Ajarkan pasien bagaimana
mobilisasi merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
29-3- 3 Setelah dilakukan  Status imun 1. Monitor terhadap tanda dan
2022 tindakan  Pengetahuan gejala infeksi sistemik dan
11.50 keperawatan 3 x 24 tentang lokal
WIB jam, tidak terjadi pengendalia 2. Monitor hitung granulosit
infeksi n infeksi 3. Monitor kerentanan terhadap
Kriteria Hasil:  Pengendalian infeksi
 Bebas dari risiko 4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap
 gejala infeksi  Deteksi risiko penyakit menular
 Perhatian 6. Pertahankan teknik aseptik
terhadap gejala terhadap pasien yang beresiko
infeksi 7. Pertahankan teknik isolasi
 Menunjukkan 8. Berikan perawatan kulit pada
kemampuan area epidema
untuk 9. Inspkesi kulit dan membran
mencegah mukosa terhadap kemerahan,
timbulnya panas dan drainase
infeksi 10. Inspeksi kondisi luka
 Mendeskripsik 11. Dorong masukan nutrisi yang
an proses cukup
penularan 12. Dorong masukan cairan
penyakit, 13. Dorong untuk istirahat
faktor yang 14. Ajarkan pasien tanda dan
mempengaruhi gejala nfeksi
penularan serta 15. Ajarkan cara menghindari
penatalaksanaa infeksi
nya 16. Laporkan kecurigaan infeksi
 Mempertahank 17. Laporkan kultur positif
an jumlah 18. Instruksikan pasien untuk
leukosit dalam meminum antibiotik sesuai
batas normal resep

IMPLEMENTASI
 Nama klien : Tn S No.regrister : 595030
Umur : 36 Tahun Dx Medis : Post Op STT
Ruang di rawat : Bougenvile 3 H Alamat : Dadapan 1/1 Sedan

TGL Jam Koding Implementasi Respon Ttd

nama
29-3- 13.20 1 Mengkaji tingkat/skala DS : klien mengatakan nyeri
2022 WIB nyeri punggung bekas operasi.
DO :
o Skala : 6
o Klien meringis saat gerak
o Klien kooperatif
13.50 2 Menganjurkan klien DS : klien mengatakan ya bu
WIB mobilisasi secara dini di DO :
tempat tidur Klien mampu menggerakkan
tangan kaki
Klien kooperatif
14.40 1 Menganjurkan pasien DS : klien mengatakan mau tarik
WIB untuk tarik nafas panjang nafas dalam ketika sakitnya
jika nyeri timbul timbul.
DO :
o Klien mendemonstrasikan
nafas dalam
o Klien kooperatif
15.00 1 Menjelaskan pada pasien
DS : klien mengatakan mau
WIB dan keluarga tentang
mendengarkan penjelasan perawat
penyebab nyeri
DO :
o Klien menganggukan kepala
o Klien kooperatif
16.10 3 Mengkaji tanda-tanda
DS : klien mengatakan tubuhnya
WIB infeksi
tidak panas
DO :
o Tidak terdapat tanda infeksi
o Klien kooperatif
17.00 1 Mengajarkan
DS : klien mengatakan jika sakit
WIB mengalihkan perhatian
sering digunakan untuk
nyeri
 berbincang-bincang dengan
keluarganya
DO :
o Klien nampak bercakap-cakap
dengan istri
18.00 2 Menganjurkan klien o Klien kooperatif
WIB melakukan kegiatan DS : klien mengatakan ya bu
secara mandiri secara DO : klien kooperatif
bertahap
19.10 1,3 Mengkaji tanda-tanda
WIB vital klien DS : klien mengatakan “ya bu”
DO :
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 82 X/menit
o Suhu : 36,5 0C
20.30 3 Membatasi pengunjunga
o RR : 20 x/menit
WIB
DS : klien mengatakan “ya bu”
DO :
o Klien hanya ditunggui istri
o Klien kooperatif
30-3- 07.10 1,3 Mengkaji tanda-tanda DS : klien mengatakan “ya bu”
2022 WIB vital klien DO :
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 84 X/menit
o Suhu : 36,6 0C
o RR : 24 x/menit
09.00 3 Memberikan injeksi DS : klien mengatakan “ya bu”
WIB ceftriaxone 500 gram DO :
o ceftriaxone 500 gram masuk
IV
o Klien kooperatif
09.40 3 Mengganti balut kassa
DS : klien mengatakan “ya bu”
WIB luka operasi
DO :
o Kassa bersih dan steril
o Luka baik
11.00 3 Memonitor hasil leukosit o Klien kooperatif
WIB DS : klien mengatakan ya bu
DO :
o Leukosit : 6,52 ribu
12.00 2 Memberikan bantuan o Klien kooperatif
WIB dalam pemenuhan nutrisi DS : klien mengatakan terima
kasih bu
DO :
12.30 2 Menganjurkan klien o Klien kooperatif
WIB melakukan aktivitas DS : klien mengatakan ya bu
mandiri DO :
o Klien mampu makan dan
minum mandiri
o Klien ke kamar mandi dengan
bantuan
14.30 3 Memberikan injeksi
o Klien kooperatif
WIB ceftriaxone 500 gram
DS : klien mengatakan “terima
kasih bu”
DO :
o Ceftriaxone 500 gram masuk
IV
15.20 1 Mengkaji nyeri klien
o Klien kooperatif
WIB
DS : klien mengatakan nyeri
mulai berkurang.
DO :
o Skala : 4
17.10 2 Mengajarkan klien
o Klien kooperatif
WIB merubah posisi tidur
tanpa dengan menghindari DS : klien mengatakan terima
luka punggung kasih bu.

18.30 2 Menganjurkan keluarga DO :

WIB tetap mendampingi setiap o Klien kooperatif

aktivitas klien DS : keluarga klien mengatakan

terima kasih bu.

20.40 1,2,3 Menganjurkan istirahat DO :

WIB o Keluarga klien kooperatif

DS : klien mengatakan terima
 kasih bu.
DO :
o Klien kooperatif
31-3- 06.00 3 Menganjurkan klien DS : klien mengatakan ya bu.
2022 WIB banyak minum DO :
o Klien kooperatif
07.10 1,3 Mengkaji tanda-tanda DS : klien mengatakan “ya bu”
WIB vital klien DO :
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 86 X/menit
o Suhu : 36,6 0C
o RR : 22 x/menit
09.00 1 Mengajarkan tehnik
DS : klien mengatakan ya bu.
WIB pengalihan dengan
DO :
mendengarkan music
o Klien mendengarkan music
lewat HP
o Klien kooperatif
09.30 3 Memberikan injeksi
DS : klien mengatakan terima
WIB ceftriaxone 500 gram
kasih bu
DO
o Ceftriaxone 500 gram masuk
IV
o Klien kooperatif
11.00 1 Mengkaji skala nyeri
DS : klien mengatakan nyeri
WIB klien
berkurang.
DO :
o Skala : 3
o Klien kooperatif

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : Tn S No.regrister : 595030
Umur : 36 Tahun Dx Medis : Post Op STT
Ruang di rawat : Bougenvile 3 H Alamat : Dadapan 1/1 Sedan
Tgl Jam Diagnosa Evaluasi Ttd nama
29-3- 22.00 Nyeri berhubungan dengan S : klien mengatakan merasakan
2022 WIB terputusnya kontinuitas nyeri di punggungnya
 jaringan O:
o Skala : 6
o Pucat (+)
o Nyeri punggung
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 82 X/menit
o Suhu : 36,5 0C
o RR : 20 x/menit
A : masalah nyeri belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
22.00 Gangguan mobilitas fisik S : klien mengatakan sudah
WIB berhubungan dengan mampu makan sendiri
kelemahan fisik O:
o Klien nampak lemas
o Klien makan mandiri
o Klien melakukan pindah
posisi tidur dengan
bantuan
o Belum mampu
melaksanakan transfering
A : masalah mobilitas fisik
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
22.00 Resti infeksi berhubungan S : klien mengatakan terdapat
WIB dengan adanya luka post luka di punggung bekas operasi
operasi O:
o Luka bersih
o Tidak panas
o Tidak terjadi kemerahan
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 82 X/menit
o Suhu : 36,5 0C
o RR : 20 x/menit
A : masalah infeksi teratasi
 P : pertahankan intervensi
30-3- 21.00 Nyeri berhubungan dengan S : klien mengatakan merasakan
2022 WIB terputusnya kontinuitas nyeri di punggungnya sudah mulai

jaringan berkurang
O:
o Skala : 4
o Klien nampak rileks
o Nyeri punggung
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 84 X/menit
o Suhu : 36,4 0C
o RR : 22 x/menit
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan intervensi
21.00 Gangguan mobilitas fisik S : klien mengatakan sudah
WIB berhubungan dengan melakukan aktivitas ke toilet
kelemahan fisik meskipun dengan bantuan
O:
o Klien nampak sehat
o Klien makan mandiri
o Klien melakukan pindah
posisi tidur dengan
mandiri
o Mampu melaksanakan
transferring secara
mandiri
A : masalah mobilitas fisik
teratasi
P : pertahankan intervensi
21.00 Resti infeksi berhubungan S : klien mengatakan tubuhnya
WIB dengan adanya luka post tidak panas
operasi O:
o Kassa baru di ganti
o Luka bersih
o Tidak panas
o Tidak terjadi kemerahan
 o TD : 110/80 mmHg
o Nadi : 84 X/menit
o Suhu : 36,6 0C
o RR : 20 x/menit
A : masalah infeksi teratasi
P : pertahankan intervensi

EVALUASI
Nama klien : Tn S No.regrister : 595030
Umur : 36 Tahun Dx Medis : Post Op STT
Ruang di rawat : Bougenvile 3 H Alamat : Dadapan 1/1 Sedan

Tgl Jam Diagnosa Evaluasi Ttd

nama
31-3- 13.00 Nyeri berhubungan dengan S : klien mengatakan nyeri yang dialami
2020 WIB terputusnya kontinuitas di punggungnya berkurang

jaringan O:
o Skala : 3
o Klien nampak rileks
o Nyeri punggung
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 X/menit
o Suhu : 36,6 0C
o RR : 24 x/menit
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan intervensi
31-3- 13.00 Gangguan mobilitas fisik S : klien mengatakan sudah mampu
2020 WIB berhubungan dengan melaksanakan aktivitas ringan
kelemahan fisik O:
o KU : baik
o Klien rileks
o Klien makan mandiri
o Klien mandi dibantu
o Klien toileting mandiri
o Klien inkontinensia mandiri
o Klien transfering mandiri
 A : masalah mobilitas fisik teratasi
P : pertahankan intervensi
31-3- 13.00 Resti infeksi berhubungan S : klien mengatakan punggungnya
2020 WIB dengan adanya luka post terasa sudah sembuh dan tidak terjadi
operasi demam
O:
o Kassa baru di ganti
o Luka bersih
o Tidak ada nanah dan cairan
o Tidak terjadi demam
o Tidak terjadi kemerahan
o TD : 120/80 mmHg
o Nadi : 80 X/menit
o Suhu : 36,6 0C
o RR : 24 x/menit
A : masalah infeksi teratasi
P : pertahankan intervensi