ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

L
DENGAN GANGUAN SISTEM MUSKULOKELETAL : OSTEOARTRITIS
DI RUANG ASTER RSUD DEPOK

Nama : Nurul Fajriah

NIM : 18210100006

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. L DENGAN GANGUAN SISTEM
MUSKULOKELETAL: OSTEOARTRITIS DI RUANG ASTER
RSUD DEPOK

Telah Disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(………………………..) (………………………………)
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.L DENGAN GANGUAN SISTEM
MUSKULOKELETAL: OSTEOARTRITIS DI RUANG ASTER
RSUD DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.L
Umur : 79 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Pelapor 01/08 curug bojong sari
Agama : Islam
Suku : jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Tanggal masuk RS : 17 mei 2022
Tanggal pengkajian : 18 mei 2022
DX Medis : Osteoartritis
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.O
Umur : 47 thn
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Jl. Pelopor I 01/08 Curug bojong sari
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama :

Nyeri lutut

2. Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien datang ke IGD bersama keluarganya menggunkan kursi roda dan mengeluh nyeri
lutut bagian kanan pasien sebelumnya pasien pernah di rawat di rs 4 bulan yang lalu
dengan penyakit yang sama nyeri lutut bagian kiri dan sudah menjalani oprasi pada lutut
 kirinya pasien di pindahkan ke ruang bedah untuk direncanakan oprasi synopectomy
arthrescopy ke dua pada kaki sebelah kanan (oa keni dexstra) pada saat dilakukan
pengkajian pasien meringis kesakitan nyeri yang dirasakan hilang timbul, kaki terasa
kebas pada saat kaki di angkat semakin nyeri skala nyeri 5 dengn hasil TTV : Td : 170/85
n : 96x/menit s : 36,40c rr : 20x/menit spo2 : 99%, dengan diagnosa medis osteoartritis.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di rs karna kecelakaan dan kaki kiri
sering nyeri di bagian lutut dan sempat di oprasi dengan diagnosa yang sama yaitu
osteoarritis.

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit yang serupa
yaitu osteoartritis

5. Genogram :
vv

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal

: Psien

: Serumah
6. Early Warning System :
 Kesadaran : Composmentis GCS 15
 TD : 170/85 mmHg
 N : 96x/menit
 S : 36,40 C
 Spo2 : 99%
 RR : 20x/menit
7. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim) :
a. Sistem pernapasan
1) Inspeksi

Dada : pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada masalah, bentuk dada
simetris, retraksi dada tidak ada

Hidung : Lubang ada dan bersih, tidak terpasang alat, NCH tidak ada, batuk
ada,filek tidak ada, frekuensi nafas 34x/mnt, irama dan pola nafas teratur,
pasien terpasang oksigen nasal canul 5 Lpm.
2) Palpasi

Daerah dada dan hidung tiding teraba adanya benjolan, pergerakan paru-paru kanan
dan kiri teratur (bersamaan), Focal fremitus (getaran yang dirasakan seimbang pada
kedua sisi paru)
3)Auskultasi

Suara nafas normal

4) Perkusi

Dada bunyi resonance

b. Sistem kardiovaskuler
1) Inspeksi

Sianosis tidak ada, vena jugularis tidak ada pembesaran.

2) palpasi

CRT<2 detik, Nadi : 96x/mnt, irama teratur, kedalaman radialis dangkal, suhu akral
teraba hangat, TD : 170/85mmHg
 3) Perkusi

Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah : intercostal
5-6 kanan : mid sternum kiri : mid klavikula
4) Auskultasi

Apek jantung interkosta 4-5, irama bunyi jantung regular, suara lub dub (S1-S2
timbul akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitralis) gallop tidak ada, murmur
tidak ada
c. Sistem persarafan
Tingkat Kesadaran :
E4 M5 V6 : GCS 15
1) Inspeksi
a) N I (Olfaktorius) : klien dapat membedakan bau
b) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
c) N III (Okulomotorius),
d) N IV (Troklearis),
e) NVI (Abbusen) : Pupil bereaksi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan dan kiri,
bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis tidak ada, nigtamus
tidak ada
f) N V (Trigeminus) : otot mengunyah tidak ada gangguan, sensasi wajah : klien
dapat merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat mengigit dan menggerakkan
rahang
g) N VII (Fasialis): Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka mata, dapat
mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat mengangkat alis.
h) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab, pendengeran baik
i) N IX (Glosoparingeal), N X (Vagus) : bicara pasien jelas, reflek menelan tidak ada
masalah
j) N XI (Aksesoris) : Dapat menggerakkan kepala ke kiri dan ke kanan, dapat
mengangkat kedua bahunya, pergerakan tidak ada masalah.
k) N XII (Hipoglosus) : Klien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut, lidah tidak
lumpuh, Sensibilitas : rasa raba dan rasa nyeri
2) Palpasi : -
 3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
d. Sistem perkemihan
1) Inspeksi

Klien tidak terpasang DC, urine per 24 jam 2100 cc, warna kuning
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
e. Sistem pencernaan

1) Inspeksi : tidak ada joundice, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut tidak
membesar, vena-vena tidak membesar,pasien ada mual tetapi tidak muntah pasien
tampak tidak ada nafsu makan habis makan cuman 1/3 porsi

2) Auskultasi : paristaltik usus terdengar 12x/menit

3) Perkusi : pada kuadran kanan atas terdengar timpani, pada kuadran atas terdengar
redup, kuadran kiri dan kanan bawah juga terdengar timpani

4) Palpasi : bagian tengah peut sampai garis batas sebelah kiri teraba keras, tampak ada
nyeri tekan bagian kiri kuadran atas
f. Sistem muskuloskeletal
1) Inspeksi

Postur tubuh normal, belum terpsang infus, pada lutut kanan terdapat benjola, pada
kaki kanan terpasang pen, pada ekxtermitas atas tampak simetris dengan kekuatan
otot 5
2) Palpasi : ada nyeri tekan pada lutut kanan dan teraba adanya benjolan, reflek baik
pada ekstermitas
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
g. Sistem endokrin
1) Inspeksi
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
2) Palpasi : -
 3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
h. Sistem sensori persepsi/ penginderaan
1) Inspeksi

Klien merasa sedikit pusing dan ada nyeri kepala, penglihatan sedikit kabur, telinga
kanan dan kiri mampu mendengar dengan baik, indra penciuman tidak ada masalah
2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi :
i. Sistem integumen
1) Inspeksi

Tampak pucat , kuku pendek, rambut berwarnahitam tebal , tidak rontok. Tidal
Terdapat uban.
2) Palpasi : Kulit teraba hangat, suhu 36,40 C
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
j. Sistem imun dan hematologi
1) Inspeksi

Tidak ada riwayat alergi, tidak tampak pethecie.

2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -
k. Sistem reproduksi
1) Inspeksi

Terpasang DC, tidak ada keluhan.

2) Palpasi : -
3) Perkusi : -
4) Auskultasi : -

8. Pola Fungsional Kesehatan:

1. Oksigenasi
 Sebelum sakit
Klien mengatakan tdak pernah mengalami sesak nafas.
Saat sakit
Pasien mengatakan tidak ada sesak, SpO2 : 99%
2. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit
a. Intake
Minum 7-8 gelas / hari, tidak pernah minum kopi, sesekali minum air teh, mampu
mandiri.
b. Output
BAK, Frekuensi 6-7 x/hari, tidak ada diare, mampu ke kamar mandi sendiri.
Saat sakit
a. Intake
Minum 5-6 gelas / hari, minum dibantu oleh keluarga.
Intravena
Tetes/ menit = jumlah cairan x faktor tetes =
Lama pemberian x 60
= 1500 cc x 20 tetes
24 jam x 60
= 30.000
1.440
= 21 tpm
Jenis : RL 21 tpm, Jumlah cc/hari : 1500 cc/hari
b. Output
Klien produksi urin 2100 cc/hari
3. Nutrisi
Sebelum Sakit
BB/TB : 50 kg / 165 cm, diet tidak teratur, makan habis 1 porsi secara mandiri 3 sekali
sehari.
Saat Sakit
BB/TB : 69 kg / 165 cm : IMT 23,3, Diet : Lunak rendah garam, Frekuensi : 3 x sehari,
Porsi makan : 1/3 porsi, tidak nafsu makan, makan di bantu keluarganya
4. Aman dan Nyaman
 Sebelum sakit
Klien tidak merasakan nyeri perut kanan , kadang merasakan linu setelah minum obat
di warung sembuh.
Saat sakit
Klien mengeluh nyeri perut kanan seperti ditusuk tusuk nyeri terus menerus dengan
skala nyeri 4/10, klien juga merasa terganggu dengan aktivitasnya.
5. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB tidak ada keluhan rutin 1x/hari, BAK Frekuensi : 4-6 kali
Saat Sakit
3. Oksigenasi
Sebelum sakit
Klien mengatakan tdak pernah mengalami sesak nafas.
Saat sakit
Pasien mengatakan tidak ada sesak, SpO2 : 99%
4. Cairan dan Elektrolit
Sebelum sakit
a. Intake
Minum 7-8 gelas / hari, tidak pernah minum kopi, sesekali minum air teh, mampu
mandiri.
b. Output
BAK, Frekuensi 6-7 x/hari, tidak ada diare, mampu ke kamar mandi sendiri.
Saat sakit
c. Intake
Minum 5-6 gelas / hari, minum dibantu oleh keluarga.
Intravena
Tetes/ menit = jumlah cairan x faktor tetes =
Lama pemberian x 60
= 1500 cc x 20 tetes
24 jam x 60
= 30.000
1.440
= 21 tpm
Jenis : RL 21 tpm, Jumlah cc/hari : 1500 cc/hari
d. Output
Klien dengan produksi urin +/- 2100 cc/hari
6. Nutrisi
Sebelum Sakit
BB/TB : 70 kg / 165 cm, diet tidak teratur, makan habis 1 porsi secara mandiri 3 sekali
 sehari.
Saat Sakit
BB/TB : 50 kg / 165 cm : IMT 20, Diet : Lunak rendah garam, Frekuensi : 3 x sehari,
Porsi makan : 1/3 porsi, tidak nafsu makan, makan di bantu keluarganya
7. Aman dan Nyaman
Sebelum sakit
Klien tidak merasakan nyeri perut kanan , kadang merasakan linu setelah minum obat
di warung sembuh.
Saat sakit
Klien mengeluh nyeri perut kanan seperti ditusuk tusuk nyeri terus menerus dengan
skala nyeri 4/10, klien juga merasa terganggu dengan aktivitasnya.
8. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB tidak ada keluhan rutin 1x/hari, BAK Frekuensi : 4-6 kali
Saat Sakit
Susah BAB semenjak masuk RS
9. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas sebelum sakit
Klien aktivitas seperti biasa sebagai wiraswasta
Aktivitas saat sakit
Semenjak sakit klien tidak bisa kerja layaknya seperti biasanya
Istirahat tidur sebelum sakit
Tidur tidak ada masalah rata – rata 6 jam sehari, jarang tidur siang
Istirahat tidur saat sakit
Tidur terganggu karena suasana RS, nyeri di perut kanan .
10. Psikososial
Sebelum sakit
Klien orang yang selalu semangat dalam kesehariannya. Aktif kegiatan sosial
masyarakat terutama pengajian atau kegiatan mesjid.
Saat sakit
Klien semenjak sakit terlihat murung, tidak bisa aktif kegiatan sosial.
11. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : tidak ada
12. Seksual
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
 Saat sakit
Klien mengatakan tidak nyaman di area kelamin karena terpasang kateter urine
13. Nilai dan Keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam rajin shalat baik wajib maupun sunah.
Saat sakit
Klien berharap segera sembuh dan segera melakukan aktivitas sehari-harinya
14. Belajar
Sebelum sakit
Klien tahu bahwa dia mempunyai penyakit apendiksitis
Saat sakit
Klien mau belajar lagi tentang bagaimna mengontrol nyeri
15. Aktivitas dan Istirahat
Aktivitas sebelum sakit
Klien aktivitas seperti biasa sebagai wiraswasta
Aktivitas saat sakit
Semenjak sakit klien tidak bisa kerja layaknya seperti biasanya
Istirahat tidur sebelum sakit
Tidur tidak ada masalah rata – rata 6 jam sehari, jarang tidur siang
Istirahat tidur saat sakit
Tidur terganggu karena karna rasa sakit di kaki .
16. Psikososial
Sebelum sakit
Klien orang yang selalu semangat dalam kesehariannya. Aktif kegiatan sosial
masyarakat terutama pengajian atau kegiatan mesjid.
Saat sakit
Klien semenjak sakit terlihat murung, tidak bisa aktif kegiatan sosial.
17. Komunikasi
Sebelum sakit
 Bahasa sehari-hari : sunda
 Kesulitan dalam komunikasi : Tidak ada
Saat sakit
 Bahasa sehari-hari : Bahasa indonesia
 Kesulitan dalam komunikasi : tidak ada
18. Seksual
Sebelum sakit
 Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual dan alat kelamin
Saat sakit
Klien mengatakan tidak nyaman di area kelamin karena terpasang kateter urine
19. Nilai dan Keyakinan
Sebelum Sakit
Klien beragama islam rajin shalat baik wajib maupun sunah.
Saat sakit
. Klien berharap segera sembuh dan segera melakukan aktivitas sehari-harinya
20. Belajar
Sebelum sakit
Klien tahu bahwa dia mempunyai penyakit OA
Saat sakit
Klien mau belajar lagi tentang bagaimna mengontrol nyeri OA
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 8.2 11.7 - 15.5 g/dL
Hematokrit 23.1 35 - 47 %
Lekosit 14,2 3.6 – 11.0
Trombosit 101 150 – 440 103/uL
Eritrosit 2.70 3.8 – 5.2
HEMOSTASIS
Protombine time 14,5 11-15 detik
INR 1.16
APTT 32,2 25-35 detik
KIMIA KLINIK
Natrium (Na) 21 135-155 mEq/L
Kalium (K) 3.6 3.5- 5.5 mEq/L
Clorida (CI) 32.2 95-108 mEq/L
Glukosa Darah Puasa
IMUNOLOGI Non Reaktif Non Reaktif
Anti HIV (Rapid) Non Reaktif Non Reaktif
HbsAg (Rapid)

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Fto torax PA
Terdapat kordiomegali & penomonia
2) Fto ronggen tulang
Terdapat pengeropoan tulang pada lutut kanan
3) EKG
Sinus contropernikus kana dan kiri tajam
10. Program terapi
a. Keterolax 1 ampul 2x1
b. Ondancentran 1 ampul 4mg
c. Pct 4x 600 mg
d. Cetriaxsone 1gr
D. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : pasien mengatakan Kondisi Nyeri kronis
nyeri lutut Kanan muskuloskeletal
DO : pasien terlihat kronis
meringis kesakitan saat
menggerakkan kakinya
TD : 180/85 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
S :36,40C
Spo2 : 99%
PQRST
P : Nyeri dirasakan saat
bergerak
Q : Nyeri dirasakan linu
R : Nyeri dirasakan di lutut
kanan
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan hilang
timbul
2 DS : pasien mengatakan Nyeri Gangguan mobilitas
sulit bergerak karena nyeri fisik
DO : pasien terlihat
kesulitan saat akan
merubah posisi tidur dan
tampak meringis kesakitan
TD :180/85 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,40C
Spo2 : 99 %
Kekuatan otot
5 5
5 2
3 DS : pasien mengatakan Kurang terpapar Ansietas
sedikit takut karena akan informasi
dioperasi
DO : pasien tampak
khawatir saat bercerita
mengenai penyakitnya
TD : 170/85 mmHg
RR :20x/menit
N : 96x/menit
S : 36,40C
Spo2 : 99 %
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronis bd kondisi muskuloskeletal kronis (D.0078)

2. Gangguan mobilitas fisik bd nyeri (D.0054)

3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi (D.0080)

F. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
Hari/Tgl/j diagnos Tujuan
Intervensi (SIKI) Ttd
am a Dan Kriteria Hasil (SLKI)
(SDKI)
Rabu, 18 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen nyeri
mei 2022 selama 3x24 jam nyeri kronis menurun a. Observasi
16:30 dengan kriteria hasil : 1) Identifikasi lokasi, karakteristik,
WIB 1. Tingkat nyeri durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Indikator SK T nyeri
Keluhan nyeri 3 5 2) Identifikasi skala nyeri
3) Identifikasi faktor yang mepemberat
Meringis 3 5 dan memperingan nyeri
Gelisah 3 5 4) Monitor keberhasilan terapi
Tekanan darah 3 5 komplementer yang sudah diberikan
b. Terapeutik
1) Berikan teknik nonfarmakologis
2. Kontrol nyeri
1 untuk mengurangi rasa nyeri
Indikator SK T
c. Edukasi
Melaporkan 3 5
1) Jelaskan penyebab, periode dan
nyeri terkontrol
pemicu nyeri
2) Anjurkan monitor nyeri secara
Kemampuan 3 5
mandiri
menggunakan
d. Kolaborasi
teknik non-
1) Kolaborasi pemberian analgesik
farmakologis
Rabu, 18 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Dukungan ambulasi
mei 2022 selama 3x24 jam mobilitas fisik a. Observasi
meningkat dengan kriteria hasil : 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
 16:30 1. Mobilitas fisik fisik lainnya
WIB Indikator SK T 2) Identifikasi toleransi fisk melakukan
Pergerakan 3 5 ambulasi
ekstremitas 3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan
Kekuatan otot 2 5 darah sebelum memulai ambulasi
b. Terapeutik
Kaku sendi 2 5 1) Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
Gerakan terbatas 2 5 bantu
2) Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
2. Toleransi aktivitas 3) Libatkan keluarga untuk membantu
Indikator SK T pasien dalam meningkatkan ambulasi
Kemudahan 3 5 c. Edukasi
dalam 1) Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
melakukan 2) Anjurkan ambulasi sederhana yang harus
aktivitas sehari- dilakukan
hari 2. Dukungan mobilisasi
Kekuatan tubuh 2 5 a. Observasi
bagian bawah 1) Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
Tekanan darah 3 5 fisik lainnya
2) Identifikasi toleransi fisk melakukan
pergerakan
3) Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
b. Terapeutik
1) Fasilitasi melakukan pergerakan
c. Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2) Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

Rabu, 18 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Reduksi Ansietas

mei 2022 selama 2x24 jam ansietas menurun dengan a. Observasi
kriteria hasil : 1) Monitor tanda-tanda ansietas
16:30 1. Tingkat ansietas b. Edukasi
WIB Indikator SK T 1) Jelaskan prosedur termasuk sensai yang
Perilaku 3 5 mungkin dialami
gelisah 2) Informasikan secara faktual mengenai
Tekanan 3 5 diagnosis, pengobatan dan prognosis
darah 2. Persiapan pembedahan
a. Observasi
1) Identifikasi kondisi umum pasien
2) Monitor tekanan darah, pernapasan ,
nadi, suhu, BB, EKG
b. Edukasi
1) Jelaskan tentang prosedur, waktu dan
lamanya operasi
c. Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian obat sebelum
pembedahan
G. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam No DP Implementasi
1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi faktor yang mepemberat
dan memperingan nyeri
4. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
5. Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri
6. Berkolaborasi pemberian analgesik
Rabu/18-05-
2022/ 16:30
WIB
2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisk melakukan
ambulasi
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai ambulasi
4. Mengfasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu
3 1. Memonitor tanda-tanda ansietas
2. Jelaskan prosedur termasuk sensai yang
mungkin dialami
3. Menginformasikan secara faktual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
Respon pasien Ttd
1. Pasien mengatakan nyeri di lutut
kanan, nyeri dirasakan linu saat
digerakkan, nyeri dirasakan hilang
timbul
2. Pasien mengatakan skala nyeri 5
3. Pasien mengatakan nyeri saat
bergerak dan nyeri hilang saat minum
obat dan beristirahat
4. Pasien mengatakan baru mengetahui
pemicu dari nyeri yang dialaminya
5. Pasien tampak kooperatif
6. Pasien mengatakan tidak memiliki
alergi dengan obat analgesik yang
akan diberikan
1. Pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kaki kirinya
2. Pasien mengatakan hanya bisa
menggerakkan kaki kirinya sedikit
3. Pasien mengatakan memiliki penyakit
TBC 1 tahun yang lalu
4. Pasien mengatakan menggunakan kursi
roda
1. Pasien mengatakan masih cemas
2. Pasien tam pak kooperatif saat diberi
penjelasan
3. Pasien mengatakan baru mengetahui
penyebab dari penyakitnya
Kamis 19- 1 1. Memonitor keberhasilan terapi komplementer 1. Pasien mengatakan baru mengetahui
05-2022 yang sudah diberikan teknik nonfarmakologi
15:30 WIB 2. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk 2. Pasien mengatakan teknik
mengurangi rasa nyeri nonfarmakologinya cukup efektif dalam
3. Berkolaborasi pemberian analgesik meredakan nyeri
3. Pasien mengatakan nyerinya tidak terlalu
parah setelah diberi analgesik
2 1. Meliibatkan keluarga untuk membantu pasien 1. Pasien mengatakan keluarganya selalu
dalam meningkatkan ambulasi membantu saat bergerak
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi 2. Pasien mengatakan baru mengetahui
Menganjurkan ambulasi sederhana yang harus tentang ambulasi
dilakukan Pasien mengatakan hanya bisa bergerak
sedikit-sedikit
3 1. Mempersiapan pembedahan 1. Pasien mengatakan sedikit cemas
2. Mengidentifikasi kondisi umum pasien mendekati operasi
3. Memonitor tekanan darah, pernapasan , nadi, 2. Kondisi umum pasien compismentis
suhu, BB, EKG 3. Semua hasil tanda vital berada di batas
4. Menjelaskan tentang prosedur, waktu dan normal
lamanya operasi 4. Pasien tampak kooperatif
Berkolaborasi pemberian obat sebelum Pasien baru mengetahui harus diberi obat
pembedahan terlebih dahulu
Jumat 20- 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 1. Pasien mengatakan sudah tidak merasa
05-2022 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri nyeri lagi
Mengidentifikasi skala nyeri Pasien mengatakan skala nyeri 1
09:30 WIB
2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan 1. Pasien mengatakan tidak ada keluhan
fisik lainnya nyeri saat bergerak
2. Mengidentifikasi toleransi fisk melakukan 2. Pasien mengatakan sudah bisa bergerak
pergerakan bebas
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah 3. Ttv pasien tam pak normal
sebelum memulai mobilisasi 4. Pasien tam pak koo peratif
4. Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi Pasien mengatakan sudah bisa duduk dan
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus berjalan
dilakukan
H. EVALUASI
Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd
S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
sedikit berkurang setelah diberi obat
O : Pasien tampak lebih tenang namun
masih meringis saat bergerak
TTV :
1 - TD : 170/85 mmHg
- N : 96x/menit
- S : 36,40C
- RR : 20x/menit
Rabu 18- - Spo2 : 99%
mei-2022 A : Intervensi dilanjutkan
16:30 WIB 1. Tingkat nyeri
Indikator SK S T
I
Keluhan 3 4 5
nyeri
Meringis 3 3 5
Gelisah 3 4 5
Tekanan 3 4 5
darah
2. Kontrol nyeri
Indikator SK SI T
Melaporkan 3 4 5
nyeri
terkontrol
P : Intervensi dilanjutkan
2 S : pasien mengatakan hanya bisa
berpindah dari satu tempat ke tempat lain
sedikit-sedikit
O : pasien masih tampak kesusahan dalam
ambulasi
TTV :
- TD : 170/85 mmHg
- N : 96x/menit
- S : 36,40C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
 A : Masalah belum teratasi
1. Mobilitas fisik
Indikator SK S T
I
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 2 2 5
otot
Kaku sendi 2 2 5
Gerakan 2 2 5
terbatas
2. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 2 5
tubuh
bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
3 S : pasien mengatakan sudah tidak terlalu
cemas namun masih takut karena mau
operasi
O : pasien tampak lebih tenang namun TD
masih tinggi
TTV :
- TD : 170/85 mmHg
- N : 96x/menit
- S : 36,40C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
A : masalah belum teratasi
1. Tingkat ansietas
Indikator SK S T
I
Perilaku 3 4 5
 gelisah
Tekanan 3 4 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
Kamis 19 - 1 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah
mei-2022 sedikit berkurang setelah diberi obat dan
15:30 WIB teknik nonfarmakologis
O : Pasien tampak lebih tenang
TTV :
- TD : 150/80 mmHg
- N : 99x/menit
- S : 36,50C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
A : Intervensi dilanjutkan
1. Tingkat nyeri
Indikator SK S T
I
Keluhan 4 4 5
nyeri
Meringis 3 4 5
Gelisah 3 4 5
Tekanan 3 4 5
darah
3. Kontrol nyeri
Indikator SK SI T
Melaporkan 3 4 5
nyeri
terkontrol
Kemampua 3 5 5
n
menggunak
an teknik
P : Intervensi dilanjutkan
2 S : pasien mengatakan hanya bisa
berpindah dari satu tempat ke tempat lain
sedikit-sedikit
O : pasien masih tampak kesusahan dalam
ambulasi
TTV :
- TD : 150/80 mmHg
 - N : 99x/menit
- S : 36,50C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
A : Masalah belum teratasi
1. Mobilitas fisik
Indikator SK S T
I
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 2 2 5
otot
Kaku sendi 2 2 5
Gerakan 2 2 5
terbatas
2. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 2 5
tubuh
bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
3 S : pasien mengatakan sudah siap untuk
dioperasi
O : pasien tampak lebih tenang
TTV :
- TD : 150/80 mmHg
- N : 99x/menit
- S : 36,50C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
A : masalah teratasi
1. Tingkat ansietas
Indikator SK S T
 I
Perilaku 4 5
gelisah
Tekanan 4 5
darah
P : Intervensi dihentikan
Jumat 20- 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
mei-2022 lagi
09:30 WIB O : Pasien tampak lebih tenang
TTV :
- TD : 140/85 mmHg
- N : 98x/menit
- S : 360C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
A : Intervensi dihentikan
1. Tingkat nyeri
Indikator SK S T
I
Keluhan 4 5 5
nyeri
Meringis 4 5 5
Gelisah 4 5 5
Tekanan 4 4 5
darah
2. Kontrol nyeri
Indikator SK SI T
Melaporkan 4 5 5
nyeri
terkontrol
P : Intervensi dihentikan
2 S : pasien mengatakan sudah bisa bergerak
bebas
O : pasien tampak sudah bisa berjalan
dengan normal
TTV :
- TD : 140/85 mmHg
- N : 98x/menit
- S : 360C
- RR : 20x/menit
- Spo2 : 99%
A : Masalah teratasi
1. Mobilitas fisik
Indikator SK S T
I
Pergerakan 3 4 5
ekstremitas
Kekuatan 2 4 5
otot
Kaku sendi 2 4 5
Gerakan 2 4 5
terbatas
2. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 4 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 4 5
tubuh
bagian
bawah
Tekanan 3 4 5
darah
P : Intervensi dihentikan