ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

N
DENGAN GANGUAN SISTEM ENDOKRIN: ULKUS PEDIS, DM DI RUANG ASTER
RSUD KOTA DEPOK

Nama : Nurul Fajriah

NPM : 18210100006

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.N DENGAN GANGUAN SISTEM
ENDOKRIN : ULKUS PEDIS, DM DI RUANG ASTER
RSUD KOTA DEPOK

Telah Disahkan Pada tanggal:

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………...……..) (………………………………)

PROGAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.N. DENGAN GANGUAN SISTEM
ENDOKRIN : ULKUS PEDIS DM DI RUANG ASTER
RSUD KOTA DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.N
Umur : 57 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl.raya kerukut rt 02/09
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : Minggu 29 Mei 2022
Tanggal pengkajian : Senin 30 Mei 2022
DX Medis : Ulkus Dm
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Syawaludin Firmansyah
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.raya kerukut rt 02/09
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
C. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
Lemas
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Depok diantar oleh anaknya pada hari minggu
tanggal 29 Mei 2022 dengan keluhan pusing, mual,demam,riwayat gula darah
500 1 hari yang lalu , kaki kanan dan kiri luka sejak 3 hari yang lalu di IGD
pasien lemah, terapi obat yang telah diterima pasien adalah Ivfd RL 20tpm, injk
 ondansenton 1 ampl,ranitidin 2x8 jam , injk cetikolin 3x6 jam, metopormin
2x100. Pada hasil lab ditemukan, Glukosa Darah Sewaktu 340 mg/dl, Pada hasil
TTV ditemukan TD : 105/75 mmHg, N : 98x/mnt, RR : 20x/mnt, S : 36,3’C,
SpO2 : 97%. Setelah pasien dinyatakan DM pasien dirujuk ke rawat inap lantai 7
Asoka pada tanggal 29 Mei 2021. Pada saat pengkajian pasien terlihat lemas,
gelisah, pucat, dan dengan kesadaran composmentis,dengan hasil TTV: 113/73
mmHg, N : 96x/menit, RR : 20x/mnt S : 36,5 C SpO2 : 98% , GDS: 340 dengan
keluhan lemas,tidak nafsu makan, pada tungkai kaki ada luka besar .
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya mempunyai riwayat Dm sejak 6 tahun yang lalu.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
hipertensi, DM, asma, dan penyakit menular seperti HIV, TBC, Hepatitis, ataupun
penyakit imun dan hematologi.
5. Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat
6. Early Warning System (EWS)
- Kesadaran : Composmentis, GCS 15
 - TD : 105/70 mmHg
- N: 92x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 36,20C
- Spo2 : 97

Skor EWS 6
8. Pemeriksaan Fisik (Per Sistim)
1) Sistem Pernapasan
a) Inspeksi
Pergerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak ada masalah, bentuk dada
simetris, retraksi dada tidak ada, lubang hidung kotor akibat darah mimisan,
tidak terpasang alat bantu napas, tidak ada pernapasan cuping hidung dan
pernapasan otot dada, ada batuk, tidak ada sesak, frekuensi napas 20x/mnt
b) Palpasi
Daerah dada dan hidung tidak ada benjolan dan nyeri tekan, pergerakan
paru-paru kanan dan kiri teratur, focal fremitus( getaran yang dirasakan
seimbang pada kedua sisi paru)
c) Perkusi
Dada bunyi resonance
d) Auskultasi
Suara napas normal/pesikuler
2) Sistem Kardiovaskuler
a) Inspeksi
Tidak ada sianosis, tidak ada pembesaran vena jugularis
b) Palpasi
CRT < 2 detik, frekuensi nadi 92x/mnt, irama teratur, kedalaman radialis
dangkal, suhu akral teraba hangat, TD 105/70 mmHg
c) Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah :
Tidak ada pembesaran jantung, Batas jantung atas : Intercosta 2 bawah :
intercostal 5-6 kanan : mid sternum kiri : mid klavikula
d) Auskultasi
Apek jantung ICS 4-5, irama jantung reguler, suara lub dub (s1-s2 timbul
akibat penutupan katup trikuspidalis dan mitral) tidak ada suara tambahan
3) Sistem Persarafan
a) Inspeksi
(1) N I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau
(2) N II (Optikus) : Ketajaman penglihatan baik
(3) N III (Okulomotorius)
(4) N IV (Troklearis)
(5)N VI (Abdusen) : pupil berekasi terhadap cahaya (miosis), isokor kanan
dan kiri, bola mata bisa mengikuti objek, reflek kornea mata ada, ptosis
tidak ada, nigtamus tidak ada
 (6) N V (Trigeminus) : Otot mengunyah tidak ada gangguan, klin dapat
merasakan saat disentuh dengan tangan, dapat menggigit dan
menggerakan rahang
(7)N VII (Fasialis) : Dapat mengangkat dahi, dapat menutup dan membuka
mata, dapat mengembangkan pipi, dapat mengerutkan dahi, dapat
mengangkat alis
(8) N VIII (Akustikus) : Bila dipanggil nama dapat menjawab,
pendengaran baik
(9) N IX ( Glosoparingeal) :
(10) N X (Vagus) : Bicara pasien jelas, reflek menelan tidak ada masalah
(11) N XII ( Hipoglosus) : pasien dapat menjulurkan lidah, membuka mulut,
lidah tidak lumpuh intercostal 5-6 kanan : mid sternum kiri : mid
klavikula
(12) GCS 15 Composmentis (E4, M5, V6)
4) Sistem Perkemihan
a) Inspeksi
Urine pasien per 24 jam 500cc warna kuning, tidak terpasang kateter
urine
b) Palpasi
Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan, tidak ada pembesaran bleder
5) Sistem Pencernaan
a) Inspeksi
Tidak ada joudince, warna kulit sama dengan warna sekitar, perut
tidak membesar, tidak ada pembesaran vena, ada mual dan muntah,
nafsu makan menurun, makan habis 1/3 porsi
b) Palpasi
Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
d) Auskultasi
Peristaltik usus terdengar 20x/mnt
6) Sistem Muskuloskeletal
a) Inspeksi
Postur tubuh normal, tidak ada edema di ekstretmitas atas bawah,
kekuatan otot

5 5
5 5

Keterangan :
0 : paralis sempurna
1 : tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau dilihat
2 : gerakan otot penuh melawan gravitasi dengan tompangan
3 : gerakan yang normal melawan gravitasi
 4 : gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
5 : kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan
melawan tahanan penuh

b) Palpasi
Tidak ada benjolan ataupun nyeri tekan
c) Perkusi
Reflek baik
7) Sistem Endokrin
a) Inspeksi
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid, GDS 340
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada leher ataupun aksila
8) Sistem Sensori Persepsi/Penginderaan
a) Inspeksi
Klien merasa sedikit pusing dan ada nyeri kepala, penglihatan sedikit
kabur, telinga kanan dan kiri mampu mendengar dengan baik, indra
penciuman tidak ada masalah
9) Sistem Integumen
a) Inspeksi
Kulit putih, terdapat luka besar di tungkai kaki kiri, kulit tampak
kering, pucat
b) Palpasi
Kulit teraba hangat 36,2C ada nyeri tekan pada tungkai kaki kiri
ataupun luka besar terbuka , turgor kulit sedang
10) Sistem Imun Dan Hematologi
a) Inspeksi
Tidak ada riwayat alergi, tidak ada ruam, trombosit 539 10/3ul,
Hemoglobin 11,1 g/dL, Hematokrit 33,5 %, Eritrosit 4,07 103/uL, ,
Glukosa Darah Sewaktu 340 mg/dl.
11) Sistem reproduksi
a) Inspeksi
Tidak ada keluhan
9. Pola Fungsional Kesehatan
1) Oksigenasi
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pernapasan seperti
sesak napas
 Saat Sakit
Pasien mengatakan tidak merasa sesak napas, SpO2 : 97%
2) Cairan dan elektrolit
 Sebelum Sakit
  Intake
Minum 7-8 gelas/ hari 1600cc, minum air mineral, dapat minum
secara mandiri
 Output
BAK 5-7x/hari 1800cc, tidak ada diare, tidak mampu ke kamar
mandiri secara mandiri, warna urine kekuningan
 Saat Sakit
 Intake
Minum : 200cc
Infus : 1000cc/hari (500cc/6 jam)
Obat : 520cc/jam +
1.720cc
Intravena Makro
Tetes/menit = Jumlah cairan x faktor tetes =
Lama pemberian x 60
= 1.000cc x 20 tetes
24 Jam x 60
= 20.000
1.440
= 13 tpm
 Output
Urine : 500cc
Muntah : 200cc +
700cc
Pasien tidak terpasang kateter urine, urine berwarna kuning
IWL
IWL = ((10-15) x BB)
24 Jam
= (15 x 60)
24
= 900
24
= 37.5
Balance Cairan
Cairan masuk – Cairan keluar – IWL
1,720 – 700- 37.5 = 982
3) Nutrisi
 Sebelum Sakit
 BB/TB : 60 Kg/ 168 cm, makan habis 1 porsi secara mandiri 3x sehari
 Saat Sakit
BB/TB : 60 Kg/ 168 cm, makan habis 1/3 porsi, IMT 21, tidak ada
nafsu makan, makan dibantu keluarga
4) Aman dan nyaman
 Sebelum Sakit
Pasien tidak merasakan nyeri kepala ataupun nyeri perut
 Saat Sakit
Pasien merasakan nyeri perut dan nyeri kepala
5) Eliminasi
 Sebelum Sakit
Tidak ada keluhan saat BAB, frekuensi BAB 1x/hari., BAK tidak
ada keluahan dengam frekuensi 5;6x/hari 2100cc
 Saat Sakit
 Output
Urine : 500cc
Muntah : 200cc +
700cc
Pasien tidak terpasang kateter urine, urine berwarna kuning
IWL
IWL = ((10-15) x BB)
24 Jam
= (15 x 60)
24
= 900
24
= 37.5
Balance Cairan
Cairan masuk – Cairan keluar – IWL
1.720 – 700- 37.5 = 982
6) Aktivitas dan Istirahat
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan memiliki aktivitas bekerja sebagai perkantoran,
pasien tidur rata-rata 8-7 jam/hari tidak pernah tidur siang
 Saat Sakit
Selama masuk RS pasien dapat tidur nyenyak dan tidak memiliki
kegiatan apapun
7) Psikososial
 Sebelum Sakit
Pasien adalah orang yang ramah dan cukup aktif ditempat kerja ataupun
 lingkungan rumahnya
 Saat Sakit
Pasien terlihat tenang dan cukup kooperatif dan ramah
8) Komunikasi
 Sebelum Sakit
Pasien dapat berkomunikasi dengan orang-orang dan cepat dalam
beradaptasi dengan lingkungan
 Saat Sakit
Tidak ada masalah pada komunikasi, pasien dapat berkomunikasi
dengan baik
9) Seksual
 Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual
 Saat Sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam masalah seksual
10) Nilai dan keyakinan
 Sebelum Sakit
Pasien beragama katholik dan rajin dalam melaksanakan ibadah
 Saat Sakit
Pasien mengatakan masih sering berdoa
11) Belajar
 Sebelum Sakit
Pasien tau tentang penyakit yang dideritanya karena sebelumnya pernah
mengalami hal yang sama
 Saat Sakit
Pasien mengatakan menyesal karena tidak belajar dari kesalahan dan
berniat untuk lebih menjaga pola makannya dengan baik dan benar
10. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI
Paket Darah Rutin (Hb, Ht,
Leuko, Trombo, Erl)
Hemoglobin 6,7 g/dl 13.2 -17.3
Hematokrit 21.2 % 40-53
Lekosit 4,5 103/ul 3.8 – 10.6
Trombosit H 798 10/3ul 150 – 440
MCV 80 Fl 80 – 100
MCH 26 Pg 26 – 34
MCHC 32 g/dl 32 – 36
Eritrosit L 2.64 106/ul 4.4 – 59
Hitung jenis
Basofil 1 % 0–1
Eosinofil L0 % 2–4
Neutofl Batang L0 % 3–5
Neutofil Segmen 53 % 50 – 70
Limposit 27 % 25 – 40
Monosit H 19 % 2–8
NLR 1.96 < 3.13
ALC L 1215 < 1500
KIMIA KLINIK U/L
SGOT 15 U/L 0-50
SGPT 13 mg/dl 0-50
Albumin L 2.8 mg/dl 74-106
Glukosa Darah Sewaktu H 340 mEg/L 15-40
Ureum 34 mg/dL 0.62-1.10
Kreatinin 0,8
Elektrolit serum (Na-K-CI) mEg/L 135-155
Natrium (Na) L 130 mEg/L 3.5-5.5
Kalium (K) 4.8 mEg/L 95-108
Clorida (CI) L 94

2. Pemeriksaan Diagnostik
Foto thorax AP (Supine)
Cor : besar dan bentuk normal
Aourta tampak normal, mediastrium tidak melebar
Pulmo: tak tampak infitrat di parahiler kanan hilus kanan menebal corakan
bronchovaskuler normal
Diafraghma normal
Sinus costhophrenikus kanan dan kiri : tajam
Tulang- tulang tak tampak kelainan
Kesan : foto thorax tak tampak kelainan
EKG : Sinus tachycardia
11. Program terapi
1) INJEKSI
a) ceftriaxsone 2x8 jam
b) Omeprazole 1x6 jam
c) Novorapid 3x10 unit/18 jam
d) Lantus 1x104/6 jam
e) GDS / 12 jam
 f) RL 1500/24jam

D. Analisa data

No Data Etiologi Problem

1 DS :
- pasien mengatakan
lemas dan tidak bisa
menggerakan kakinya
DO :
- pasien terlihat kaku Gangguan
Kerusakan integritas
- kelemahan fisik mobilitas fisik
struktur tulang
 TD : 105/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :92x/menit
 S : 36,20C
 SpO2 :98 %
2 DS :
- pasien mengataka tidak
nafsu makan
DO :
- porsi makan yang
dihabiskan 1/3
- Berat badan 60 Kg
- IMT 21
- Nafsu makan menurun Nafsu makan
Defisit nutrisi
- Membran mukosa kering menurun
- pasien terlihat lemas
Diet : Tktp
 TD : 105/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :92x/menit
 S : 36,20C
 SpO2 :98 %
3 DS :
- pasien mengatakan
tidak nyaman pada
daerah luka tungkai Gangguan
kaki kiri dan kanan Neoropati perifer integritas kulit
DO : /jaringan
- pasien terlihat cemas
- pasien terlihat lemah
- adanya nekrosis
 - terjadi infeksi
 TD : 105/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :92x/menit
 S : 36,20C
 SpO2 :98 %
 GDS : 340

E. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Gngguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang (D.0054)
2. Defisit nutrisi b.d nafsu makan menurun (D.0019)
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d neuropati perifer (D.0129
F. Intervensi Keperawatan

No
Hari/Jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Ttd
(SDKI)
Setelah dilakukan tindakan 1. Dukungan ambulasi (I.06171)
keperawatan selama 3x24 jam  Observasi
mobilitas fisik meningkat dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
kriteria hasil : fisik lainnya
1. Mobilitas fisik 2. Identifikasi toleransi fisk melakukan
Indikator SK T ambulasi
Pergerakan 3 5 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
ekstremitas darah sebelum memulai ambulasi
Kekuatan otot 2 5  Terapeutik
Kaku sendi 2 5 1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat
Senin
1 Gerakan 2 5 bantu
30-05-2022
(D.0054) terbatas 2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
09:00 WIB
2. Toleransi aktivitas 3. Libatkan keluarga untuk membantu
Indikator SK T pasien dalam meningkatkan ambulasi
Kemudahan 3 5  Edukasi
dalam 1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
melakukan 2. Anjurkan ambulasi sederhana yang
aktivitas harus dilakukan
sehari-hari 2. Dukungan mobilisasi (I.05173)
Kekuatan 2 5  Observasi
tubuh bagian 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
bawah fisik lainnya
 Tekanan 3 5 2. Identifikasi toleransi fisk melakukan
darah pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
 Terapeutik
1. Fasilitasi melakukan pergerakan
 Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan

Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)

keperawatan selama 3x24 jam  Observasi
defisit nutrisi dapat teratasi 1. Identifikasi status nutrisi
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi makanan yang disukai
Status Nutrisi (L.03030)  Terapeutik
Indikator SK T 1. Berikan makanan tinggi serat untuk
Porsi makanan 2 5 mencegah konstipasi
Senin yang 2. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
2
30-05-2022 dihabiskan protein
(D.0019)
09:00 WIB Nafsu makan 2 5 3. Berikan suplemen makan
Membran 2 5  Edukasi
mukosa 1. Anjurkan diet yang di programkan
 Kolaborasi
1. kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
2. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
 makan (antiemetik, ondansentron)
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka (I.0129)
keperawatan selama 3x24 jam  Observasi
integritas kulit/jaringan dapat 1. Monitor karakteristik luka (mis. Draenase,
teratasi dengan kriteria hasil : warna, ukuran, bau)
Penyembuhan Luka (L.14130) 2. Monitor tanda-tanda infeksi
Indikator SK T  Terapetik
Nyeri 2 5 1. Bersihkan jaringan nekrotik
Peradangan 2 5 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau
Senin
3 luka pembersih nontosik, sesuai kebutuhan
30-05-2022
(D.0129) Nekrosis 2 5 3. pertahankan teknik steril saat melakukan
09:00 WIB
Infeksi 2 5 perawatan luka
4. Edukasi
1. Anjurkan mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein
2. Anjurkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
 Kolaborasi
1. kolaborasi pembeian antibiotik
G. Implementasi Keperawatan

No
Hari/tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien Ttd
(SDKI)
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau 1. Pasien mengatakan nyeri saat menggerakkan
keluhan fisik lainnya tungkai kaki kirinya
2. Mengidentifikasi toleransi fisk 2. Pasien mengatakan hanya bisa menggerakkan
melakukan ambulasi kaki kirinya sedikit
1
3. Memonitor frekuensi jantung dan 3. Pasien mengatakan memiliki DM
(D.0054)
tekanan darah sebelum memulai 4. Pasien mengatakan tidak bisa menggunakan
ambulasi kursi roda bedres
4. Mengfasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu
1. Mengidentifikasi status nutrisi 1. Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Senin 2. Mengidentifikasi makana yang disukai 2. Pasien mengatakan tidak ada pantrangan makan
30-05-2022 3. Memonitor asupan makan 3. Pasien mengatakan tidak mau makan karna
09:00 WIB 4. Memberikan makan tinggi kalori dan pada saat makan di hidung tercium bau darah
tinggi protein karna sering mimisan
2
5. Memberikan suplemen 4. Pasien mengatakan makannya sehari hanya
(D.0019)
6. Berkolaborasi pemberian medikasi dimakan sediki tidak habis
sebelum makan (antiemetik, 5. Pasien mengatakan diberikan suplemen supaya
ondansentron) ada selera makan dan menambah nafssu makan
6. Pasien mengatakan tidak terlalu mual setelah
diberi obat
1. Memonitor karakteristik luka (mis. 1. Pasien mengatakan sebelum dibawa ke Rs
3
Draenase, warna, ukuran, bau) lukanya terus melebar warna luka merah
(D.0129)
2. Memonitor tanda-tanda infeksi 2. Pasien mengatakan akibat dari sepatunya
 3. Membersihkan jaringan nekrotik
4. Membersihkan dengan cairan NaCl atau
pembersih nontosik, sesuai kebutuhan
5. Mengnjurkan mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein
6. Menganjurkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
2. Mengidentifikasi toleransi fisk
melakukan pergerakan
3. Memonitor frekuensi jantung dan
tekanan darah sebelum memulai
mobilisasi
Selasa 1 4. Menjelaskan tujuan dan prosedur
Senin (D.0054) mobilisasi
31-05-2022 5. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang
10:00 WIB harus dilakukan
2 1. Mengidentifikasi status nutrisi
(D.0019) 2. Mengidentifikasi makana yang disukai
sehinggga luka maakin melebar
3. Pasien mengatakan sudah tidak merasakan
nyeri walaupun lukanya cukup besar
4. Pasien mengatakan lukanya selalu dibersihkan
sehari 2 kali
5. Pasien mengatakan semenjak sakit makanan di
pantrang harus mengkonsumsi makan tinggi
kalori dan protein
6. Pasien mengatakan saat membersihkan luka
selalu dibantu dengan perawat
1. Pasien mengatakan nyeri saat menggerakkan
tungkai kaki kirinya karna luka semakin
melebar terkadang mati rasa
2. Pasien mengatakan tidak bisa bergerak sama
sekali menganngkat kaki pun harus dibantu
oleh istriya
3. Pasien mengatakan memiliki DM sejak 2 tahun
yang lalu dan sempat dilakukan oprasi jari kaki
kiri
4. Pasien mengatakan saat mobilisasi pasien
hanya bia mika miki di tempat tidur itupun
selalu di bantu istri dan anaknya
5. Pasien mengatakan hanaya bisa bedres tidak
bisa duduk lemas dan tidak bisa menggerakan
ekstermitasnya harus di tahan atau dibantu
oleh keluarganya
1. Pasien mengatakan semenjak sakit tidak mau
makan
 3. Memonitor asupan makan 2. Pasien mengatakan semua makanan tidak ada
pantrangan tetapi saat sakit tidak ada selera
makan
3. Pasien mengatakan saat diberikn makanan dari
gizi makanannya selalu dimakan tetapi sedikit
1. Memonitor karakteristik luka (mis. 1. Pasien mengatakan warna lukanya sudah mulai
Draenase, warna, ukuran, bau) bagus tetapi ukuran luka masih besar
2. Membersihkan jaringan nekrotik 2. Pasien mengatakan matirasa saat lukanya di
3. Membersihkan dengan cairan NaCl atau bersihkan sama sekali tidak sakit padahal
3 pembersih nontosik, sesuai kebutuhan lukanya sangat parah
(D.0129) 4. Menganjurkan prosedur perawatan luka 3. Pasien mengatakan lukanya sering dibersihkan
secara mandiri setiap hari 2 kali oleh perawat
4. Pasien mengatakan keluarganya belum berani
membersihkan lukanya sendiri harus di bantu
dengan perawat
1. Mengidentifikasi status nutrisi 1. Pasien mengatakan sudah mulai mau makan
2. Mengidentifikasi makana yang disukai 2. Pasien mengatakan selalu suka dengan
3. Memonitor asupan makan makanan yanng di kasih oleh ahli gizi saat sakit
4. Anjurkan diet yang di programkan 3. Pasien mengatakan makanannya suka dimakan
2
5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk sampai ½ porsi
Kamis (D.0019)
menentukan jumlah kalori dan jenis 4. Pasien mengatakan saat sakit disarankan diet
02-06-2022 nutrien yang dibutuhkan tinggi protein dan rendah lemak
15:00 WIB 5. Pasien mengatakan sudah mulai bisa makan
seperti porsi orang sehat
1. Memonitor karakteristik luka (mis. 1. Pasien mengatakan warna lukanya sudah mulai
3 Draenase, warna, ukuran, bau) bagus tetapi ukuran luka masih besar
(D.0129) 2. Membersihkan jaringan nekrotik 2. Pasien mengatakan matirasa saat lukanya di
3. Mengkolaborasikan pemberin analgetik bersihkan sama sekali tidak sakit padahal
 lukanya sangat parah
3. Kolaborasi pemberian obat ceftriaksone sehari
3x24 jam
H. Evaluasi

Hari/tgl/jam No DP SOAP Ttd

S : pasien lemas dan tidak bisa menggerakan
kaki nya
O:
- pasien terlihat kaku
- kelemahan fisik
 TD : 105/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :92x/menit
 S : 36,20C
 SpO2 :98 %
A : Masalah belum teratasi
1. Mobilitas fisik
Indikator SK SI T
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 2 2 5
1
otot
(D.0054) Kaku sendi 2 2 5
Gerakan 2 2 5
Senin
terbatas
30-05-2022
2. Toleransi aktivitas
09:00 WIB
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 2 5
tubuh
bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
2 S : Pasien mengatakan tidak nafsu makan
(D.0019) O:
 porsi makan yang dihabiskan 1/3
 Berat badan 60 Kg
 IMT 21
 Nafsu makan menurun
  Membran mukosa kering
 pasien terlihat lemas
 Diet : Tktp
 TD : 105/80mmHg
 RR :20x/menit
 N :92x/menit
 S : 36,20C
 SpO2 :98 %
A:
Status Nutrisi (L.03030)
Outcome SK SI T
Porsi makan yang 2 3 5
dihabiskan
Nafsu makan 3 3 5
Membran mukosa 2 2 5
P : intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan tidak nyaman pada
luka tungkai kaki kirinya
O:
- pasien terlihat cemas
- pasien terlihat lemah
- adanya nekrosis
- terjadi infeksi
 TD : 105/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :92x/menit
 S : 36,20C
3
 SpO2 :98 %
(D.0129)
 GDS : 340
A:
Penyembuhan luka (14134)
Outcome SK SI T
Nyeri 3 3 5
Peradangan luka 3 2 5
Nekrosis 2 2 5
Infeksi 2 2 5

P : intervensi di lanjutkan

Senin 1 S : pasien lemas dan tidak bisa menggerakan

30-05-2022 kaki nya
09:00 WIB (D.0054) O:
 - pasien terlihat kaku
- kelemahan fisik
 TD : 113/73mmHg
 RR :20x/menit
 N :96x/menit
 S : 36,50C
 SpO2 :98 %
A : Masalah belum teratasi
3. Mobilitas fisik
Indikator SK SI T
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 3 3 5
otot
Kaku sendi 2 3 5
Gerakan 2 2 5
terbatas
4. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 3 5
tubuh
bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan sudah mau makan
sedikit sedikit
O:
 porsi makan yang dihabiskan 1/3
2  Berat badan 60 Kg
(D.0019)  IMT 21
 Nafsu makan sedang
 Membran mukosa kering
 pasien terlihat lemas
 Diet : Tktp
 TD : 113/73mmHg
  RR :20x/menit
 N :96x/menit
 S : 36,50C
 SpO2 :98%
A:
Status Nutrisi (L.03030)
Outcome SK SI T
Porsi makan yang 2 3 5
dihabiskan
Nafsu makan 3 3 5
Membran mukosa 2 2 5
P : intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan tidak nyaman pada
luka tungkai kaki kirinya saat di bersihkan
baru teasa nyaman
O:
- pasien terlihat cemas
- pasien terlihat lemah
- adanya nekrosis
- terjadi infeksi
 TD : 113/73mmHg
 RR :20x/menit
3  N :96x/menit
(D.0129)  S : 36,50C
 SpO2 :98 %
 GDS : 230
A:
Penyembuhan luka (14134)
Outcome SK SI T
Nyeri 3 3 5
Peradangan luka 3 3 5
Nekrosis 2 2 5
Infeksi 2 2 5

P : intervensi di lanjutkan
S : pasien sudah tidak lemas dan bisa
menggerakan kakinya sedikit-sedikit
Kamis O:
1
02-06-2022 - pasien terlihat kaku
(D.0130) - kelemahan fisik
15:00 WIB
 TD : 120/70mmHg
 RR :20x/menit
  N :98x/menit
 S : 360C
 SpO2 :99 %
A : Masalah belum teratasi
5. Mobilitas fisik
Indikator SK SI T
Pergerakan 3 3 5
ekstremitas
Kekuatan 3 3 5
otot
Kaku sendi 3 3 5
Gerakan 3 2 5
terbatas
6. Toleransi aktivitas
Indikator SK SI T
Kemudahan 3 3 5
dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
Kekuatan 2 3 5
tubuh
bagian
bawah
Tekanan 3 3 5
darah
P : Intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan sudah mulai nafsu
makan
O:
 porsi makan yang dihabiskan 1/3
 Berat badan 60 Kg
 IMT 21
2  Nafsu makan meningkat
(D.0019)  Membran mukosa normal
 pasien sudah tidak lemas
 Diet : Tktp
 TD : 120/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :98x/menit
 S : 360C
 SpO2 :99%
 A:
Status Nutrisi (L.03030)
Outcome SK SI T
Porsi makan yang 3 3 5
dihabiskan
Nafsu makan 3 3 5
Membran mukosa 3 3 5
P : intervensi dihentikan
S : Pasien mengatakan sudah mulai terbiasa
dan nyaman dengan luka yang di alaminya
sekarang
O:
- pasien terlihat lemes
- adanya nekrosis
- terjadi infeksi
 TD : 113/70mmHg
 RR :20x/menit
 N :98x/menit
3
 S : 360C
(D.0019)
 SpO2 :99 %
 GDS : 185
A:
Penyembuhan luka (14134)
Outcome SK SI T
Nyeri 3 3 5
Peradangan luka 3 3 5
Nekrosis 3 2 5
Infeksi 3 2 5

P : intervensi dihentikan