RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N PRA OPERASI SECTIO CAESAREA

G3P2A0H2 MINGGU DENGAN CPD DI RUANG VK RUMAH SAKIT UMUM
KOTA MATARAM

Tanggal masuk :15/12/2022 Jam masuk : 06.00 WIB

Ruang/kelas :VK Kamar No. :
Pengkajian tanggal :15/12/2022 Jam : 06.20. WIB

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Pasien
1) Nama pasien :Ny. N
2) Umur :39 tahun
3) Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
4) Agama :Islam
5) Pendidikan :SMP
6) Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
7) Alamat :Narmada
8) Status :Menikah
9) Cara Masuk Rumah Sakit : Masuk melalui IGD atas rujukan
dokter SPOG
10) Diagnosa Medis : G3P2A0H2 aterm dengan CPD
11) Alasan dirawat : G3P2A0H2 aterm sectio Caesaria dengan CPD
12) Keluhan Utama : G3P2A0H2 aterm datang hamil ke 3 dengan
usia kehamilan 9 bulan ingin melahirkan Gerakan janin (+),bapil (-).
2. Identitas Penaggung Jawab
1) Nama suami : Tn. H
2) Umur : 27 tahun
3) Suku/bangsa : Sasak/Indonesia
4) Agama : Islam
5) Pendidikan : SLTA
6) Pekerjaan : Swasta
7) Alamat : Narmada
 8) Status : Menikah
9) Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ny. N dirawat di VK RSUD Kota Mataram tanggal 15/12/2022 jam
06.00 WIB, Klien dengan status obstetri G3P2A0H2 aterm (38 minggu) dengan
masalah cephalopelvik disproporsi (CPD). sehingga klien dianjurkan dirawat
untuk persiapan operasi sectio caesaria atas indikasi panggul sempit ( CPD)
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sejak dulu tidak pernah menderita penyakit menular
seperti TBC (batuk lama disertai darah), hepatitis, HIV/AIDS maupun
penyakit menurun seperti kaencing manis (DM), tekanan darah tinggi
(Hipertensi), jantung, cacat bawaan dan tidak ada keturunan kembar.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan diantara anggota keluarga tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, HIV/AIDS, maupun penyakit menurun seperti
kencing manis, tekanan darah tinggi, jantung, asma, cacat bawaan dan tidak
ada riwayat keturunan kembar.
 GENOGRAM

Keterangan :

: Perempuan : Laki-laki : pasien :Meninggal

4) Riwayat Obstetri
Klien mengatakan pertama kali haid umur 13 tahun, lama 5-6 hari,
siklus teratur 28 hari, banyaknya darah haid ± 50-70 cc, warna merah
kehitaman, encer,kadang ada sedikit gumpalan darah, kadang-kadang nyeri
pinggang 2 hari sebelum haid. HPHT tanggal 7 Maret 2022 dan perkiraan
partus tanggal 15 Desember 2022 dengan presentasi kepala, posisi puka, DJJ
positif 146 x/ menit, janin tunggal, hidup intra uterina, TFU 30 cm, HIS
(-),VTØ (tidak ada).
5) Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nipas

No Tahun/umur Jenis Penolong Penyulit BBlahir Keadaan bayi

kehamilan persalinan waktu lahir
1 2016 SC Dokter CPD 3200 gram Sehat
2 2020 SC Dokter Riw SC 3000 gram Sehat
3 Hamil ini

6) Riwayat Keluarga Berencana

Klien mengatakan memakai alat kontrasepsi suntik 3 bulan.Rencana
setelah melahirkan klien akan melakukan tindakan tubektomi.
7) Riwayat Kesehatan Lingkungan
Menurut pengakuan klien, merasa nyaman dengan lingkungan fisik
maupun sosialnya. Klien tinggal di pedesaan. Rumah klien bersifat permanen
 dengan lantai keramik. Luas rumah kurang lebih 90 m2 yang terdiri dari 2
kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Ventilasi
dan pencahayaan rumah melalui jendela kaca yang bisa dibuka tutup. Sumber
air minum dari sumur pompa, sarana pembuangan air limbah (SPAL)
menggunakan septik tank. Sedangkan perilaku anggota keluarga tidak sesuai
dengan PHBS adalah suami klien merupakan seorang perokok.

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum : pasien tampak cemas, pasien mengatakan

khawatir dengan tindakan yang akan di
lakukan.

Kesadaran : Composmentis, GCS 15 (E4V5M6)

2. Tanda-tanda Vital :
Suhu : 36 o C
Nadi : 75 x/menit
Tekanan Darah : 119/76 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
TFU : 30 cm
HIS : (-)
DJJ : (+) 140 x/menit
VTØ : tidak ada bukaan
3. Pemeriksaan Fisik
1) Sistem Pengindaraan
a Pengelihatan
Konjungtiva kedua mata ananemis, sklera kedua mata anikterik,
reflex cahaya (+), reflex kornea (+),distribusi kedua alis merata,
tajam penglihatan normal (klien dapat membaca huruf pada koran
pada jarak baca sekitar 30 cm) , lapang pandang pada kedua mata
masih dalam batas normal, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan
pada kedua mata.
b Penciuman
 Fungsi penciuman baik ditandai dengan klien dapat
membedakan bau kopi dan kayu putih.
c Pendengaran
Tidak ada lesi pada kedua telinga, tidak ada serumen, fungsi
pendengaran pada kedua telinga baik ditandai dengan klien dapat
menjawab seluruh pertanyaan tanpa harus diulang, tidak ada nyri
tragus, tidak ada nyeri tekan pada kedua tulang mastoid, tidak ada
massa pada kedua telinga.
d Pengecapan/Perasa
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
e Peraba
Klien dapat merasakan sentuhan ketika tangannya dipegang,
klien dapat merasakan sensasi nyeri ketika dicubit.
2) Sistem Pernafasan
Mukosa hidung merah muda, lubang hidung simetris, tidak ada lesi
pada hidung, polip (-), keadaan hidung bersih, sianosis (-), tidak ada
nyeri tekan pada area sinus, tidak ada lesi pada daerah leher, tidak ada
massa pada daerah leher. Bentuk dada simetris, pergerakan dada
simetris, tidak tampak pernapasan cuping hidung dan retraksi
interkosta, tidak ada kesulitan saat bernafas atau berbicara, tidak ada
nyeri tekan pada daerah dada. Pola nafas reguler dengan bunyi nafas
vesikuler.
3) Sistem Pencernaan
Keadaan bibir simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada gigi yang
tanggal maupun berlubang, lidah berwarna merah muda, tidak ada nyeri
saat menelan, terdapat luka sayatan melintang di atas simpisis pubis ±
10 cm,tidak ada pembesaran hepar dan limpa, bising usus 9 x / menit.
4) Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada peningkatan vena jugularis, Capillary Refill Time (CRT)
kembali kurang dari 2 detik, bunyi perkusi dullness pada daerah ICS 2
lineasternal dekstra dan sinistra, terdengar jelas bunyi jantung S1 pada
ICS 4 lineasternal sinistra dan bunyi jantung S2 pada ICS 2 lineasternal
sinistra tanpa ada bunyi tambahan, irama jantung reguler.
 5) Sistem Urinaria
Tidak ada keluhan nyeri atau sulit BAK, tidak terdapat distensi
pada kandung kemih, tidak ada nyeri tekan pada daerah supra pubis,
terpasang cateter.
6) Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan palpasi tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,
tremor (-), tidak ada kretinisme, tidak ada gigantisme.
7) Sistem Muskuloskeletal
a) Ekstremitas Atas
Kedua tangan dapat digerakkan, reflek bisep dan trisep positif
pada kedua tangan. ROM (range of motion) pada tangan maksimal,
terpasang infuse pada tangan kiri.
b) Ekstremitas Bawah
Kedua kaki dapat digerakkan dengan sedikit tahanan, tidak ada
lesi, reflek patella positif, reflek babinski negative, tidak ada varises,
tidak ada edema.
8) Sistem Reproduksi
Payudara membesar simetris, tegang, hiperpigmentasi areola,
puting susu menonjol, secresi ASI (+) sedikit, tidak terdapat benjolan
abnormaldan tidak ada nyeri tekan.TFU 30 cm
9) Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, keadaan kulit kepala bersih, rambut
tumbuh merata, turgor kulit baik, kuku pendek dan bersih.
10) Sistem Persyarafan
Orientasi klien terhadap orang, tempat dan waktu baik.
a) Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi penciuman hidung baik, terbukti klien dapat membedakan
bau kopi dan kayu putih.
b) Nerfus II (Optikus)
Fungsi penglihatan baik, klien dapat membacakoran pada jarak
sekitar 30 cm.
c) Nerfus III (Oculomotorius)
 Reflek pupil mengecil sama besar pada saat terkena cahaya, klien
dapat menggerakkan bola matanya ke atas.
d) Nerfus IV (Tochlearis)
Klien dapat menggerakkan bola matanya kesegala arah.
e) Nerfus V (Trigeminus)
Klien dapat merasakan sensasi nyeri dan sentuhan.
f) Nerfus VI (Abdusen)
Klien dapat menggerakkan matanya ke kanan dan ke kiri.
g) Nerfus VII (Facialis)
Klien dapat menutup kedua mata, menggerakkan alis dan dahi,
klien dapat tersenyum, ada rangsangan nyeri saat dicubit.
h) Nerfus VIII (Aksutikus)
Fungsi pendengaran baik, klien dapat menjawab pertanyaan
perawat tanpa diulang.
i) Nerfus IX (Glosofaringeal)
Fungsi pengecapan baik, klien dapat membedakan rasa manis,
asam, asin dan pahit.
j) Nerfus X (Vagus)
Reflek menelan baik.
k) Nerfus XI (Asesorius)
Leher dapat digerakkan ke segala arah, klien dapat menggerakkan
bahunya.
l) Nerfus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menggerakkan dan menjulurkan lidahnya.
4. Pola Aktivitas Sehari-hari
No Kebutuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
1) Pola Nutrisi
 NUTRISI
a. Diet Nasi, lauk pauk, Saat di kaji psien
b. Frekuensi sayur sedang di pusakan
c. Porsi makan 3 kali/hari
d. Makanan yang 1 piring
menimbulkan alergi tidak ada
e. Makanan yang
disukai Bakso, Mie dan
soto sate
 CAIRAN Air putih RL
±1500-2000cc/hari 500 cc/hari

2) Pola Eliminasi 1 x/ sehari

a. BAB Lembek
 Frekuensi Tidak
 Konsistensi -
 Obat pencahar -

b. BAK 4-5 x/hari

 Frekuensi ± 1200 cc
 Jumlah Kuning jernih Terpasang catheter
 Warna

3) Pola Istirahat& Tidur +

7 jam sehari +
4jam sehari
a. Malam +
2 jam sehari Pasien mengatakan
b. Siang - susah tidur
c. Keluhan
4) Personal Hygiene
a. Mandi 2 x/sehari 1 x/hari
b. cuci rambut 2x/minggu -
c. gosok gigi 2 x/hari 2 x/hari
d. potong kuku 2x/bulan -
5) Pola Aktivitas & latihan
 Kegiatan/pekerjaan Ibu rumah tangga Berbaring di tempat
 Olahraga Kadang-kadang tidur
 Kegiatan waktu luang Rekreasi -
 Keluhan -
-

6) Pola Kebiasaan yang

Mempengaruhi Kesehatan
 Merokok Tidak Tidak
 Minuman keras Tidak Tidak
 Ketergantungan obat Tidak Tidak
7. Pola Sensori dan Kognitif
Klien tidak mengalami gangguan pola sensori misalnya nyeri
kepala, pendengaran maupun penglihatan, klien mengatakan nyeri di
abdomen bawah terutama pada daerah luka operasi.
Klien mengatakan tidak tahu tentang cara perawatan payudara (breast
care), ASI eksklusive, dan cara menyusui yang baik dan benar.
8) Persepsi dan Konsep Diri
Klien berpandangan bahwa kehadiran anak merupakan suatu anugrah
yang sangat diharapakan. Secara lengkap konsep diri klien dapat diuraikan
sebagai berikut :
a) Body image / gambaran diri
Klien mengatakan menerima dan bersyukur dengan keadaan tubuhnya
sekarang.
b) Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah, berkumpul
dengan keluarganya kembali dan merawat anaknya.
c) Harga diri
Sejak klien dirawat di Rumah Sakit, semua kebutuhan klien banyak
dibantu oleh keluarganya dan perawat sehingga klien merasa sangat
diperhatikan.
d) Identitas diri
Klien mampu menyebutkan nama, umur, pekerjaan dan lain-lain pada
saat dilakukan pengkajian.
e) Peran diri
Klien menyadari adanya tanggung jawab yang bertambah sebagai ibu
dan merasa dengan kondisinya sekarang klien akan menjalankan
perannya secara optimal.
9) Pola Hubungan dan Peran
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan
lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap
dokter dan perawat.
10) Pola Penanggulangan Stress
 Klien selalu menganggap masalah sebagai suatu cobaan hidup yang
harus dijalaninya, klien berpandangan bahwa setiap masalah pasti ada
jalan keluarnya. Setiap ada masalah selalu dibicarakan dengan suaminya.
11) Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Di lingkungan tempat tinggalnya terdapat kepercayaan masyarakat
yang berpandangan bahwa ketika sakit tidak boleh keramas, memotong
rambut dan kuku (pamali), dan apabila ada luka/orang yang habis
melahirkan tidak boleh mengkonsumsi makanan yang anyir-anyir.
5. Aspek Psikologis
Klien merasa bahagia dengan kehadiran seorang anak sebagai suatu
anugrah dari ALLAH SWT.
6. Aspek Sosial/Interaksi
Hubungan klien dengan anggota keluarga, saudara dan dengan
lingkungan tempat tinggal klien baik. Klien juga kooperatif terhadap dokter
dan perawat.
7. Aspek Spiritual
Klienberagama islam dan meyakini bahwa segala sesuatu terjadi pada
dirinya merupakan cobaan dari Allah SWT, sehingga klien merasa yakin
bahwa dirinya akan sembuh.Dalam kesehariannya di rumah, klien selalu
melakukan shalat 5 waktu, namun selama klien dirawat di rumah sakit, klien
merasa ada hambatan untuk menunaikan kewajiban sholatnya, namun klien
selalu berdoa agar cepat diberi kesembuhan.

E. DIAGNOSTIC TEST
1. Laboratorium
- HB : 11,5
2. Radiologi
 Rontgen :-
 USG :-
3. EKG :-
4. TERAPI
- Infus RL 500 ml, 20 tpm
- Cefotaxim 2x1gr.
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1  Data subjektif : Sectio Sesarea Ansietas
 pasien mengatakan
khawatir dengan
tindakan yang akan Pre –Op SC
di lakukan.
 Data objektif
pasien tampak Kurang penegtahuan

gelisah

Kesalahan interpretasi

Ansietas
2  Data subjektif Sectio Sesarea Gangguan pola tidur
 Pasien
mengatakan
susah tidur Pre –Op SC

Proses hospitalisasi

Gangguan pola tidur

DIAGNOSA
1. Ansietas berhubungan dengan kecemasan terhadap tindakan operasi Sectio Sesarea
yang di lakukan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan proses hospitalisasi
INTERVENSI
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi (SIKI)
o (SDKI) Hasil (SLKI)
1 Ansietas berhubungan Setalah di lakukan 1. Ciptakan lingkungan
dengan kecemasan terhadap Tindakan 1 x 24 jam di aman dan tenang
tindakan operasi Sectio harapkan : 2. Gunakan nada dan suara
Sesarea yang di lakukan 1. Perilaku gelisah lembut dengan irama
menurun lambat
2. Verbalisasi 3. Gunakan tekhnik
khawatir akibat relaksasi sebagai
kondisi yang di tindakan penunjang
hadapi menurun 4. Anjurkan melakukan
3. Perilaku tegang posisi yang nyaman
menurun 5. Anjurkan memlih
4. Pasien mampu tekhnik relaksasi yang
mengatasi rasa ingin di lakukan (nafas
kecemasan terhaap dalam, perggangan dan
tindakan operasi SC imajinsi terbimbing.
yang akan di
lakukan
2 Gangguan pola tidur Setalah di lakukan 1. Ciptakan lingkungan
berhubungan dengan proses tindakan 1 x 24 jam di aman dan tenang
hospitalisasi harapkan 2. Jelaskan pentingnya tidur
1. Gangguan pola yang adekuat
tidur teratasi 3. Diskusikan dengan
2. Pasien dapat pasien tentang tekhnik
beradaptasi dengan tidur pasien
lingkungan rumah 4. Monitor / catat
sakit agar pola tidr kebutuhan tidur pasien
kembali normal. setiap hari dan jam
IMPLEMANTSI
N JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
O
1 07.0 –7.30WIB 1. Menciptakan lingkungan S ;Pasien
aman dan tenang mengatkan dirinya
2. Menggunakan nada dan sudah tidak
suara lembut dengan irama khawatir lagi
lambat O : pasien tampak
3. Menggunakan tekhnik tenang
relaksasi nafas dalam A : Maslah teratasi
4. Menganjurkan melakukan P :Intervensi
posisi yang nyaman dihentikan
5. Melakukan peregangan
2 07.30–08.0WIB 1. Mencipatakan lingkungan S :pasien
yang aman dan tenang mengatakan
2. Menjelaskan tidur yang mengerti dengan
adekuat tekhnik tidur yang
3. Mendiskusikan ekhnik akan di lakukan
tidur pasien O: pasien tampak
4. Memonitor tidur setiap tenang
jam pasien A:Masalah teratasi
P :Intervensi
dihentikan
EVALUASI

Hari/Tgl No. Evaluasi Nama

/Jam DX Perawat
15 – 12 -2022 1 S : Pasien mengatkan dirinya sudah tidak khawatir lagi
08.30
O : pasien tampak tenang

A : masalah teratasi

P :intervensi di hentikan

15 – 12 -2022 2 S : pasien mengatakan mengerti dengan tekhnik tidur

08.30 yang akan di lakukan

O : pasien tampak tenang

A : masalah teratasi

P :intervensi di hentikan