ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL NORMAL PADA Ny.

DI RUANG VK RS EMC SENTUL

DI SUSUN OLEH :

NAHDAH DYAH NADILLA

11212108

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

STIKES PERTAMEDIKA JAKARTA

TAHUN 2022/2023

i
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN INTRANATAL

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan oleh penulis pada hari Rabu 11 Oktober 2022 pukul
11.00 WIB di RS EMC Sentul

a. Identitas klien

1) Nama klien : Ny.W

2) Usia : 30 Tahun

3) Alamat : Bogor

4) Agama : Islam

5) Suku/ bangsa : Indonesia

6) Status perkawinan : Menikah

7) Pendidikan terakhir : Sarjana

8) No RM : 01250101

b. Identitas Penanggung Jawab

9) Nama Suami : Tn.O

10) Umur : 32 Tahun

11) Pekerjaan : Swata

12) Pendidikan : SMA

13) Alamat : Bogor

c. Data Umum Kesehatan

d. Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utaman pasien datang ke rumah sakit mengeluh

kencang- kencang dan mulas-mulas sejak jam 10 pagi ,

pasien hamil 38 minggu + 6 hari , G2P1A0, keluar lendir

darah.

ii
e. Riwayat Kesehatan Lalu

Penyakit yang pernah dialami pasien mengatakan tidak

pernah mempunyai riwayat penyakit dimasa lalu nya. Pasien

juga tidak pernah mengalami kecelakaan, dan sebelumnya

pernah dirawat di Ruma sakit saat melakukan persalinan anak

pertama.

Jumlah anak dirumah : 1

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

1 Laki-laki Normal, 3000gr Normal,sehat 1 tahun
. dengan
pervaginam

f. Riwayat Kehamilan Saat ini

HPHT : 10-01-2022

Taksiran Persalinan : 17-10-2022

Usia Kehamilan saat ini 38 minggu

Riwayat Obstreti G2P1A0

g. Riwayat Ginekologi

Tidak ada

h. Riwayat Keluarga Berencana

Pasien saat ini belum menggunakan KB jenis apapun , hanya

berdasarkan kalender masa subur saja, saat ini pasien

mengatakan belum ada rencana melakukan program KB.

i. Riwayat Imunisasi

Pasien mengatakan pernah melakukan imunisasi TT sebelum

hamil anak pertama , pra pernikahan.

j. Riwayat Penyakit Keluarga

iii
 Pasien mengatkan tidak ada riwayat penyakit dalam

keluarga , sepereti DM , Hipertensi , jantung , asma

disangkal.

k. Riwayat Kesehatan Saat ini

14) Ku : sedang

15) Kesadaran : composmentis

16) BB saat ini 83,1 kg

BB sebelum hamil 60 kg

TB 169 cm

17) TTV

TD : 120 /90 mmHg

Hr : 96 x/menit

Suhu : 36,2 ‘C

Spo2 : 98%

RR : 21 x/menit

18) Pola Nutrisi

Frekuensi makan : 3x sehari , jenis makanan lunak biasa ,

nafsu makan baik , mual muntah saat ini tidak ada , hanya

saat di trimester pertama, alergi tidak ada , pantangan

makanan tidak ada, masalah mengunyah tidak ada.

19) Pola Eliminasi

Pasien mengatakan BAB rutin 1x per hari , dengan

karakteristik feses lunak , hemoroid tidak ada , defekasi

terakhir tadi pagi sebelum ke rumah sakit. BAK 5-6x per

hari , karakteristik urin jernih , keluhan tidak ada, RPD

iv
 ginjal dan kandung kemih tidak ada , penggunaan diuretik

tidak ada.

20) Pola Aktifitas Istirahat dan Tidur

Jenis pekerjaan wiraswasta , dengan durasi waktu bekerja

8 jam per hari , keluhan dalam aktifitas tidak ada ,

aktifitas sehari-hari dilakukan secara mandiri, masalah

tidur ada sejak 1 minggu terakhir , pasien mengatakan

cemas menjalang persalinan , lama tidur 7 jam dalam

sehari.

21) Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Pasien mengatakan tidak merokok , tidak mengonsumsi

alkohol , dan tidak ada ketergantungan obat.

22) Pola seksualitas

Masalah seksualitas tidak ada.

l. Riwayat Psikososial

23) Perencanaan Kehamilan

Saat ini pasien mengatakan belum ada perencanaan

kehamilan selanjutnya.

24) Perasaan Pasien Saat ini

Pasien mengatkan merasa cemas dikehamilan kedua ini

dikarenakan pasien mengatakan lama dan nyeri pada saat

proses persalinan yang pertama , pasien juga mengatakan

cemas karena ada riwayat ASI sulit keluar pada saat post

persalinan anak pertama.

25) Kesanggupan dan Pengetahuan dalam Merawat Bayi

v
 Pasien mengatakan tinggal hanya berdua dengan suami

dan satu anak pertama , rencananya post persalinan kedua

ini akan mempersiapkan baby siter guna membantu

dalam menjaga dan merawat anak, pasien juga

mengatakan merasa bersyukur mempunyai suami yang

support sistem dalam keluarga dan mengasuh anak

bersama.

m. Pengkajian Fisik

26) Kepala

Tampak simetris , tidak ada kelainan , rambut hitam lurus

, mata simetris tidak ada kelainan dan menggunakan

kacamata pupil isokor 2/2 reflek cahaya +/+ konjungtiva

anemis , hidung tidak ada kelainan simetris , tampak

mulut simetris , mukosa bibir lembab , tampak kedua

telinga simetris , leher tidak ada pembesaran tyroid.

27) Dada

Tampak kedua payudara simetris , puting susu menonjol ,

pengeluarasan ASI belum ada

28) Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : icus cordis teraba di ics 5
Perkusi : terdengar bunyi sonor (normal)
Auskultasi : bunyi jantung normal
29) Paru – paru
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : pengembang paru kanan dan kiri agam menurun
Perkusi : terdengar bunyi sonor (normal)
Auskultasi : suara nafas vesikuler
vi
30) Abdomen

Inspeksi : tidak ada edema tidak ada lesi, perut

membuncit

Auskultasi : terdengar suara denyut jantung janin

Perkusi : kuadran 1 pekak

Palpasi : tidak ada kelainan

Leopod I : TFU 35 cm , teraba bagian bagian bulat

lunak dan kurang melenting

Leopod II : perut kiri ibu teraba datar dan memanjang

keras seperti papan, perut kanan ibu teraba bagian bagian

kecil

Leopod III : teraba bulat keras dan melenting

Leopod IV : divergent 4/5

DJJ : 157 x/menit

TBJ (tafsiran berat janin) 3600 gram

HIS : 2x dalam 10 menit lamanya 25-30 detik

31) Perineum dan Genetalia

Tampak vagina bersih , rambut kemaluan sudah dicukur ,

keputihan tidak ada, hemoroid tidak ada.

VT : vulva vagina tidak ada kelainan , portio lunak, arah

anterior pembukaan 3cm, ketuban utuh, kepala hodge 1,

blood slym ada.

Pigmentasi

Linea nigra/alba ada , striae gravidarum tidak ada

32) Ekstremitas

vii
 Ekstremitas atas dan bawah tidak ada edema , tangan dan

kaki jari-jari lengkap.

n. Persiapan Persalinan

Rencana tempat melahirkan sama dengan saat melahirkan

anak pertama di RS EMC Sentul , saat ini persiapan mental

ibu mengatakan sudah siap akan kelahiran anak kedua ,

namun ibu merasa cemas dalam melewati proses persalinan.

o. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Taggal 10/10/2022
33) Haemoglobin : 11.9 L
34) Hematrokit : 34,9
35) Eritrosit : 3.77 juta/ul
36) MCV :92.6 ul
37) MCH :31.6 pg
38) Leukosit :11.50 ribu
39) Neutrofil :78.3 %
40) LED : 54 mm
41) PT : 9.3 detik
42) PCR : Covid Negativ
43) Creatinin : 0,62 mg/dl
44) GDS : 102 mg/dl
45) Ureum : 12.1 mg/dl
46) Trombosit : 168 ribu/pL

vii
i
B. Laporan Persalinan
1. Pengkajian Awal
Tanggal 10/10/2022
2. Riwayat Persalinan Sekarang
Mulai persalinan :
Pasien mengalami kontraksi mulai tanggal 10-10-2022 jam 11.00
wib
Pemeriksaan dalam pertama :
Dilakuka pemeriksaan Vt : 3 cm , ketuban utuh, kepala hodge
1, blood slym ada
Dilakukan : bidan
Jam 11.30 WIB
Ketuban : utuh
Keadaan kontraksi :
Tanggal dan jam His
10-10-2022 jam 11.00 2x dalam 10 menit , lamanya 25
detik
10-10-2022 jam 12.00 2x dalam 10 menit , lamanya 30
detik
10-10-2021 jam 12.30 3x dalam 10 menit , lamanya 30
detik
10-10-2022 jam 13.00 3x dalam 10 menit , lamanya 30
detik
10-10-2022 jam 13.30 3x dalam 10 menit , lamanya 35
detik
10-10-2022 jam 14.00 3x dalam 10 menit , lamanya 40
detik
10-10-2022 jam 14.30 4x dalam 10 menit , lamanya 35
detik
10-10-2022 jam 15.00 4x dalam 10 menit , lamanya 40
detik
10-10-2022 jam 15.30 4x dalam 10 menit , lamanya 45
detik

ix
 Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin :
Tanggal dan jam Djj
10-10-2022 jam 11.00 145 x/mnt

10-10-2022 jam 12.00 142x/mnt

10-10-2021 jam 12.30 130 x/mnt
10-10-2022 jam 13.00 153 x/mnt
10-10-2022 jam 13.30 148x/mnt
10-10-2022 jam 14.00 152 x/mnt
10-10-2022 jam 14.30 144x/mnt
10-10-2022 jam 15.00 149 x/mnt
10-10-2022 jam 15.30 154 x/mnt

3. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif

- Pasien mengatakan perut - Pasien tampak meringis sambil
mengeluh kencang- kencang dan
mengelus perutnya
mulas-mulas sejak jam 10 pagi
- Pasien mengatakan keluar lendir - TTV
darah
TD : 120 /90 mmHg
Hr : 96 x/menit
Suhu : 36,2 ‘C
Spo2 : 98%
RR : 21 x/menit
KALA I
- VAS 5
- HIS : 2x dalam 10 menit

lamanya 25-30 detik

- Leopod I :
TFU 35 cm , teraba bagian bagian
bulat lunak dan kurang melenting
- Leopod II :
perut kiri ibu teraba datar dan
memanjang keras seperti papan,
perut kanan ibu teraba bagian
bagian kecil

x
 - Leopod III :
teraba bulat keras dan melenting
- Leopod IV :
Divergent 4/5
- DJJ : 148 x/mnt
- VT :
vulva vagina tidak ada kelainan
portio lunak
arah anterior pembukaan 3cm
ketuban utuh
kepala hodg 1
blood slym ada
- Pasien tampak cemas dan selalu
- Pasien mengatakan merasa ingin di dampingi oleh suami
cemas dalam menghadapi - Pasien tampak gelisah saat HIS
proses persalinan ke dua timbul
- Pasien tampak meringis
- Pasien selalu menanyakan
- TTV
tentang kemajuan persalinan
TD : 120 /90 mmHg
Hr : 96 x/menit

4. Analisa Data
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Nyeri Akut Kontraksi Uterus
- Pasien mengatakan perut
mengeluh kencang-
kencang dan mulas-mulas
sejak jam 10 pagi
- Pasien mengatakan keluar
lendir darah
DO :
- TTV
TD :120 /90
mmHg
Hr :96 x/menit
Suhu : 36,2 ‘C

xi
 Spo2 : 98%
RR : 21 x/menit
KALA I
- VAS 5
- HIS : 2x dalam 10

menit lamanya

25-30 detik

- Leopod I :
TFU 35 cm , teraba
bagian bagian bulat
lunak dan kurang
melenting
- Leopod II :
perut kiri ibu teraba datar
dan memanjang keras
seperti papan, perut
kanan ibu teraba bagian
bagian kecil
- Leopod III :
teraba bulat keras dan
melenting
- Leopod IV :
Divergent 4/5
- DJJ : 148 x/mnt
- VT :
vulva vagina tidak ada
kelainan
portio lunak
arah anterior pembukaan
3cm
ketuban utuh
kepala hodge 1

xii
 blood slym ada
2. DS : Ansietas Proses persalinan
- Pasien mengatakan
merasa cemas dalam
menghadapi proses
persalinan ke dua
- Pasien selalu
menanyakan tentang
kemajuan persalinan
DO :
- Pasien tampak cemas
dan selalu ingin di
dampingi oleh suami
- Pasien tampak gelisah
saat HIS timbul
- Pasien tampak meringis
- TTV
TD : 120 /90
mmHg
Hr : 96 x/menit

5. Diagnosis Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanggal Nama
di temukan Teratasi Jelas
1. Nyeri Akut berhubungan dengan 10-10-2022 11-10-2022 Nadilla
Kontrasi Uterus
2. Ansietas berhubungan dengan 10-10-2022 11-10-2022 Nadilla
Proses Persalinan
3.

6. Intervensi Keperawatan

7. Implementasi

Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien TTD

Keperawata
n
10/10/2022 Nyeri Akut - Menjelaskan DS :
jam 11.30- b.d kepada pasien - Pasien
sebab-sebab mengatakan
19.00 Kontraksi
terjadinya nyeri
Uterus perut terasa
xii
i
 yang dialami kencang ,
- Memberikan mulas semakin
posisi nyaman
sering , dan
- Mengajarkan
tekhnik nyeri pada
relaksasi nafas perut bawah
dalam - Pasien
- Membantu mengatakan
pasien akan
mendapatkan melakukan
posisi tidur tehnik
yang nyaman relaksasi
- Berikan secara
kolaborasi mandiri
dengan medis
pemberian - Pasien
analgesic, mengatakan
antipruritus , tidak nyaman
antihistamin, dengan posisi
jika perlu yang sekarang
DO :
- Pasien tampak
meringis , VAS
4, VT 3cm , TD
120/80mmhg ,
Nadi 98 x/mnt ,
DJJ 158x/mnt ,
- Pasien tampak
sudah
mengetahui
penyebab nyeri
yang dialami
- klien tampak
merasakan
sensasi
relaksasi
- pasien tampak
melakukan
tekhnik
relaksasi nafas
dalam selama 5
detik kemudian
di hembuskan
per lahan-lahan
melalui mulut
- Pasien tidur
miring kiri ,
miring kanan
setiap 2 jam
10/10/2022 Cemas b.d - Mengkaji DS :
11.30- proses perasaan cemas - Pasien
19.00 persalinan pasien dengan mengatakan
memberikan cemas
xiv
 kesempatan menghadapi
pada pasien proses
untuk persalinan ke 2
mengungkapkan - Pasien
perasaannya mengatakan
- Memberikan apakah
health education persalinan
tentang normal akan
persalinan berlangsung
- Menganjurkan lancar dan
klien untuk pasien takut
berdoa sesuai jika persalinan
dengan tidak berjalan
kepercayaan lancar
pasien DO :
- Menciptakan - Pasien tampak
suasana tidak tenang
terapeutik untuk dan cemas
menumbuhkan - Pasien tampak
kepercayaan berdoa sesuai
kepercayaannya
- Pasien tampak
mulai tenang di
samping suami
- Pasien tampak
sudah
memahami
tentang proses
persalinan

8. Evaluasi

Tgl / jam Diagnose Catatan perkembangan Ttd

keperawatan
10/10/2022 Nyeri Akut b.d S:
19.00 wib Kontraksi - Pasien mengatakan perut
Uterus terasa kencang , mulas
semakin sering , dan nyeri
pada perut bawah
- Pasien mengatakan akan
melakukan tekhnik
relaksasi secara mandiri
- Pasien mengatakan tidak
nyaman dengan posisi
yang sekarang
O:
xv
 - Pasien tampak meringis ,
VAS 4 , VT 3cm , DJJ
158 x/mnt , kontraksi
uterus ada, keluar air dan
flek.
- Pasien tampak sudah
mengetahui penyebab
nyeri yang dialami
- klien tampak merasakan
sensasi relaksasi
- pasien tampak
melakukan tekhnik
relaksasi nafas dalam
selama 5 detik kemudian
di hembuskan per lahan-
lahan melalui mulut
- Pasien tidur miring kiri ,
miring kanan setiap 2
jam
A:
- Nyeri Akut
Belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

Tgl / jam Diagnose Catatan perkembangan T

keperawata t
n d
10/10/2022 Cemas b.d S:
19.00 wib proses - Pasien mengatakan cemas
persalinan menghadapi proses
persalinan ke 2
- Pasien mengatakan apakah
persalinan normal akan
berlangsung lancar dan
pasien takut jika
persalinan tidak berjalan
lancar
O:
- Pasien tampak tidak
tenang dan cemas
- Pasien tampak berdoa
sesuai kepercayaannya
- Pasien tampak mulai
tenang di samping suami
- Pasien tampak sudah
memahami tentang
proses persalinan
A:

xvi
 - Cemas b.d proses
persalinan
Belum teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan

BAB V

PENUT

UP

Asuhan keperawatan dikelola selama 1x8 jam tanggal 10 Oktober 2022.

Langkah terakhir dalam penyusunan makalah ini yaitu membuat simpulan

dan saran yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan bagi pemberi

asuhan keperawatan pada pasien khususnya pada pasien dalam persalinan.

Adapun pembahasan kasus yang meliputi antara lain pengkajian, diagnosa

keperawatan, intervensi, implementasi, dan evauasi keperawatan.

xvi
i
A. Simpulan

1. Kesiapan persainan

Kesiapan persalinan adalah dimana pasien mempersiapkan

Persalinan mempertahankan dan memperkuat dirinya dalam

persalinan serta perawatan pada bayi atau anaknya

2. Pengkajian

Pada saat melakukan pengkajian penulis sudah melakukan

pengkajian dengan baik meliputi identias pasien, identitas

penanggung jawab, riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit dahulu, riwayat kesehatan yang lalu, riwayat

kesehatan keluarga pemeriksaan data focus. Hasil pengkajian

menemukan didapatkan data subyektif yang pertama yaitu

klien mengatakan pasien mengatakan perut terasa kencang ,

mulas semakin sering , dan nyeri pada perut bawah dan

mengatakan cemas akan persalinan ke dua nya dan ingin

persalinannya lancar sedangkan data obyektifnya adalah

klien klien terlihat menunjukkan tampak meringis , VAS 4 ,

VT 3cm , DJJ 158 x/mnt , kontraksi uterus ada, keluar air dan

flek, tanda-tanda vital klien tekanan darah : 120/80 mmhg,

RR : 22x/menit , Nadi : 98x/menit , Suhu : 36C, tampak

pasien cemas.

3. Diagnose keperawatan

Diagnosa keperawatan diambil berdasarkan dengan keluhan

yang didapatkan. Diagnosa keperawatan yang pertama adalah

nyeri akut dibuktikan dengan data subjektifnya menyatakan

xvi
ii
 pasien mengatakan perut terasa kencang , mulas semakin

sering , dan nyeri pada perut bawah ingin persalinan lancar,

dibuktikan dengan data objektifnya yang pertama yaitu klien

tampak meringis , VAS 4 , TD 120/80 mmHg , Nadi

98x/mnt, terlihat tidak nyaman dan menahan sakit, klien

mengatakan ingin persalinan nya lancar, penulis menegakkan

diagnose nyeri akut. Dan diagnosa yang kedua adalah cemas

berhubungan dengan proses penyakit didapatkan data

subyektif yaitu klien mengatakan pasien mengatakan cemas

menghadapi proses persalinan ke 2, pasien mengatakan

apakah persalinan normal akan berlangsung lancar dan pasien

takut jika persalinan tidak berjalan lancar.

4. Intervensi keperawatan

Rencana keperawatan yang disusun dengan hasil tujuan yang

di capai dan rencana tindakan keperawatan ini sudah sesuai

dengan standar luaran keperawatan Indonesia (SLKI) dengan

standar intervensi keperawatan Indonesia (SIKI). Adapun

didalamnya membuat observasi, terapeutik, edukasi dan

kolaborasi.

5. Evaluasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x dalam

sehari didapatkan bahwa evaluasi kedua masalah belum

teratasi dan melanjutkan intervensi

B. SARAN

xix
 1. Bagi institusi pendidikan

Mengembangkan ilmu keperawatan untuk perawat yang

berkompetensi dalam melaksanakan asuhan keperawatan yang

komprehansif.

2. Bagi profesi

Memberikan asuhan keperawatan pada ibu hamil dengan

kesiapan persalinan dan meningkatkan kemampuan perawat

dalam keperawatan maternitas

3. Bagi lahan praktik

Sebagai pembelajaran dalam asuhan keperawatan pada ibu

hamil yang mengalami kesiapan persalinan serta untuk

meningkatakan mutu pelayanan yang berkualitas khususnya

pada ibu hamil.

4. Bagi masyarakat

Masyarakat dapat memahami tentang pentingnya kesiapan

persalinan, mencegah komplikasi persalinan.

DAFTAR PUSTAKA

Fitriana, Y., & Nurwiandani, W. (2018). Manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal

Pada Ny. N dengan Usia Kehamilan Preterm di RSUD Syekh Yusuf Gowa
Tanggal 01 Juli 2018. Jurnal Widwifery, 1(1), 208.

Hasbiah , Syarifah, R. (2012). Analisis Penerapan Partograf Dalam Asuhan

Persalinan Normal (APN) Oleh Bidan Peraktik Mandiri Di Kecamatan
Seberang Ulu Satu Kota Palembang Tahun 2012. Jurnal Kesehatan, 1(11),
29–34.

Icesmi sukarni K - Margareth ZH. (2013). Kehamilan , persalinan, dan Nifas

xx
 (edisi pert). Nuha Medika.

Kurniarum, A. (2016). Asuhan Kebidan dan Bayi Baru Lahir. 169.

Lestari, R. H., & Aprilia, E. (2017). Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Dengan
Rangsangan Puting Susu Di Bpm Lilik Kustono Diwek Jombang. Strada
Jurnal Ilmiah Kesehatan, 6(2), 38–42. https://doi.org/10.30994/sjik.v6i2.7

Nurhayati, Eka, S. ST., M. K. (2019). PATOLOGI & FISIOLOGI PERSALINAN. 192.

Rahmadani, R. (2017). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kesiapan

Persalinan di Puskesmas Banguntapan II Bantul Yogyakarta. Naskah
Publikasi, 1(1), 1–13.

Sapitri, A. (2018). manajemen Asuhan Kebidanan Intranatal Pada NY “H”

DENGAN PERSALINAN PRETERM GESTASHI 34-36 minggu Di RSUD
Syekh Yusuf Gowa. 1–26.

xxi