ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
TAHUN KEHAMILAN TRIMESTER III (G1P0A0)
DI RUANGAN VK RS GUNTUR GARUT

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Maternitas

DISUSUN OLEH
LENI INDRIANI
1490122075

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSUTAS GALUH CIAMIS
TAHUN AKADEMIK 2022-2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. A
TAHUN KEHAMILAN TRIMESTER III (G1P0A0)
DI RUANGAN VK RS GUNTUR GARUT

A. PENGKAJIAN INTRA NATAL CARE

I. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
a) Inisial Pasien : Ny. A
b) Usia : 22 Tahun
c) Status perkawinan: Kawin
d) Agama : Islam
e) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f) Pendidikan : SMA
g) Alamat : Kp. Selaawi Ds. Sindang galih Kec.Karangpawitan
b. Identitas Suami
a) Inisial Suami : Tn. J
b) Usia : 24 Tahun
c) Agama : Islam
d) Pekerjaan : Wiraswasta
e) Pendidikan : SMA
f) Alamat : Kp. Selaawi Ds. Sindang galih Kec. Karangpawitan
c. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien datang ke RS dengan keluhan keluar air-air di jalan lahir
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS tanggal 08 Desember 2022 jam 23.15 dengan keluhan
keluar air-air dari jalan lahir, pasien mengatakan hamil 40 minggu. Saat di
kaji tanggal 09-12-2022 di ruang vk, pasien mengeluh mulas. Mulas
dirasakan bertambah pada tidur terlentang dan berkurang apabila pasien jalan-
jalan. Mulas disertai panas pada daerah pinggang dan pegal-pegal. Pasien
mengatakan mulas skala 5 (0-10). Mulas dirasakan terus menerus.
3) Riwayat penyakit dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya, pasien tidak sedang
menderita penyakit kronik seperti : Hipertensi, DM, Asma, Jantung, TBC,
abortus berulang.
 4) Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang dapat diturunkan. Pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun/
turunan seperti hipertensi,DM, Asma, Jantung,dan tidak mempuyai keturunan
kembar.
5) Riwayat Obstetri
a) Riwayat Kehamilan
Tgl Tempat Usia Jenis Penyulit Anak
No Penolong
persalinan pertolongan kehamilan persalinan persalinan Jk BB TB Keadaan
1 - - - - - - - - - -

b) Riwayat Ginekologi
 Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak : ± 100
 Riwayat Perkawinan
Usia Perkawinan
 Istri : 21 Tahun
 Suami : 23 Tahun
Lama Pernikahan : 1 Tahun
Pernikahan : Pertama
 Riwayat Kontrasepsi
Jenis : Tidak memakai alat kontrasepsi
Lama Pemakaian :-
Efek samping : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada

d. Riwayat kehamilan saat ini

Pasien mengatakan HPHT nya 23 Februari 2022 dan taksiran persalinan 30
November 2022. Pasien mengalami kenaikan BB 12 kg dari sebelum hamil, dari
55 kg menjadi 67 kg. Pasien mengatakan sudah 4 kali memeriksakan
kehamilannya ke bidan terdekat. Dan 2 kali memeriksakan kehamilan ke dokter
kandungan.
e. Laporan Persalinan
1) Pengkajian Awal
a) Tanggal 08-12-2022 pukul 23.45 WIB
b) TTV
 T : 110/70 mmHg
 N : 80 x/menit
 R: 22 x/menit
 S : 36,7 °C
c) Pemeriksaan Abdomen : TFU 32 cm
d) Hasil PD : Pembukaan 1 cm, portio tebal
e) Persiapan Perineum : tidak
f) Dilakukan kliasma : tidak
g) Pengeluaran, perdarahan pervaginam : keluaran lendir disertai bercak darah,
terdapat rembesan air ketuban
h) Kontraksi uterus : kuat
i) DJJ : 129 x/menit
j) Status janin : hidup
2) Kala Persalinan
a) Kala I
 Mulai persalinan : tanggal 09-12-2022 jam 09.00 wib
 Tanda dan gejala : mulas semakin kuat, keluaran lendir disertai bercak
darah dari jalan lahir jam 08.00 wib. Saat dikaji jam 08.30 kontraksi
uterus baik, saat dilakukan PD portio teraba sedikit tebal, pembukaan 3-
4 cm disertai rembesan air ketuban dari jalan lahir. Klien mengeluh
mulas, skala 5 (0-10), klien nampak meringis.
 TTV :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- R : 2 x/m
- S : 36,5 ºC
 Monitoring janin
o Denyut jantung janin
DJJ : 129x/menit, terdengar di daerah kiri bawah perut ibu
 o Turunnya persentasi
Leopold I : teraba bokong dgn TFU 32 cm
Leopold II : punggung Kiri
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : divergen
 Lama Kala I : 12 jam
 Keadaan psikPasienPasienial : pasien pasrah dan berdoa untuk
kelancaran prPasienes persalinannya, suami pasien selalu menemani
pasien.
 Masalah keperawatan : Nyeri akut
 Tindakan :
- Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Melakukan terapi non farmakologis dengan massage counterpressure
untuk mengurangi nyeri
b) Kala II
 Keluhan utama : pasien mengeluh mulas semakin sering dan kuat,
pasien mengatakan ingin mengejan. Pasien mengatakan mulas semakin
kuat, ada dorongan ingin mengejan da nada tekanan pada anus . Skala
10 (0-10).
 Keadaan psikPasienPasienial :
- Pasien dapat mengejan dengan efektif.
- Pasien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas
yang memimpin persalinan.
- Pasien nampak menarik nafas dalam untuk mengumpulkan tenaga
- Pasien nampak meringis dan gelisah
- Terlihat keringat di dahi dan leher
 Tanda dan Gejala :
- Jam 08.30 WIB : HIS kuat 4/5x dalam 10 menit lama his 45 detik.
DJJ ( + ) frekuensi 130 x/menit.
- Jam 09.30 WIB : HIS kuat 4/5x dalam 10 menit lama his 45 detik.
DJJ (+) frekuensi 143 x/menit teratur. Ibu ingin mengedan PD U/U
diameter belum lengkap, ketuban (- ) kepala.
 - Jam 10.30 WIB : Ibu di pimpin mengedan dengan baik dan teratur
tiap ada his dengan cara kepala di angkat, mata melihat ke arah
perut, mulut di tutup, dagu di tekuk ke dada, kedua tangan
memegang kedua lipatan lutut dan di tarik ke belakang, tidak boleh
bersuara. Ibu dianjurkan untuk mengedan seperti akan BAB yang
keras dan sukar. Tampak kepala maju sedikit, maju ke vulva,
tangan kanan menahan perineum dengan menggunakan doek steril,
dan tangan kiri menahan kepala anak agar tidak terlalu cepat
berdefleksi sampai kuduk anak di bawah sympisis sebagai
hypomiconium, kepala anak mengadakan defleksi , lahir dengan
ubun- ubun besar. Dahi mata, hidung, mulut, dagu, maka lahirlah
seluruh kepala anak. Muka di bersihkan dengan kasa steril dan
diperiksa apakah ada lilitan tali pusat di leher anak dan ternyata
tidak ada, kemudian kepala anak mengadakan fleksi luar ke arah
punggung yaitu : Kekiri, kemudian Kepala dipegang bilateral
sedikit digerakan ke bawah untuk melahirkan bahu depan di bawah
sympisis dan di gerakkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang,
kepala dan bahu anak di pegang di tarik lurus agak ke atas sesuai
dengan jalan lahir.
- Jam 11.30 WIB : Anak lahir spontan dengan letak belakang kepala,
jenis kelamin perempuan . Segera menangis kuat, lendir mulut dan
hidung di hisap sampai bersih. Tali pusat di klem dengan dua arteri
klem. Klem pertama di antara kedua klem tersebut di beri betadine
kemudian tali pusat di potong dan di ikat, bekas klem pertama di
lipat atau di tekuk ke arah perut lalu di bungkus demgam gaas steril
yang sudah di beri betadine, kemudian di lakukan pemeriksaan
fisik bayi dengan hasil : tidak ada kelainan/cacat, anus ada
lubangnya.
TABEL APGAR SCORE
No APGAR 1 menit 5 menit 10 menit
1. Appearance 2 2 2
2. Pulse 2 2 2
3. Grimace 1 2 2
4. Activity 2 2 2
5. Respiratori 2 2 2
 Total score 9 9 10

 Pemeriksaan Fisik
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- BB/PB : 3400/49 cm
- LK/LD : 34/33 cm
- Anus : Ada
 Terdapat luka ruptur perineum ± 1cm
 Masalah keperawatan :
- Nyeri persalinan
- Resiko infeksi
 Tindakan :
- Menganjurkan ibu melakukan teknik nafas dalam untuk mengejan dan
mengurangi nyeri persalinan
- Mempertahankan teknik aseptik selama menolong persalinan
c) Kala III
 Tanda dan gejala : tali pusat tampak memanjang, terdapat semburan darah.
 Plasenta lahir jam 11.45 wib
 Cara kelahiran plasenta : manual
 Karakteristik plasenta
- Colyledon dan selaput janin : 16 chotyledon, diameter : 20 cm

- Panjang pusat : 50 cm

- Berat/tebal : 500 gram/2cm

- Insersi : Centralis

- Warna : Merah muda

- Bentuk : Bulat ceper

 Perdarahan pada kala III : 100 cc

 Reaksi psikologis : pasien merasa tenang setelah bayi lahir dengan sehat dan
selamat.
 Masalah keperawatan : resiko pendarahan
 Tindakan :
- Memonitor tanda pendarahan
 - Memonitor kontraksi uterus
- Memonitor tanda pelepasan plasenta
d) Kala IV
 Mulai jam 12.00 wib
 TTV
- TD : 112/78 mmHg
- Nadi : 80x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 37 C
 TFU : 2 jari di bawah pusat.
 Kontraksi uterus : Baik.
 Perdarahan kala IV :  75 cc, warna merah segar
 Keluhan : Lelah dan lemas.
 Perineum : Hecting.
 Bonding ibu dan bayi: baik
 Pasien mengeluh nyeri jalan lahir, skala 4 (0-10)
 Masalah keperawatan : nyeri akut
 Tindakan :
- Mengajarkan teknik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
- Melakukan terapi non farmakologis dengan massage counterpressure
untuk mengurangi nyeri
f. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
 Kesadaran
Kuantitatif : CompPasienmentis
Kualitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
 Tanda tanda vital
TD : 120/80 mmHg

N : 88x/mnt

R : 22x/mnt

Suhu : 36,5ºC

TB Ibu : 157 cm
 BB Ibu sebelum hamil : 55 kg

BB setelah hamil : 67 kg

LILA : 25 cm

2) Kepala dan Leher

 Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala normal, rambut pasien tampak sehat dan
berwarna hitam, penyebaran merata. Warna sama dengan bagian tubuh
lain, tidak ada ikterik dan tidak pucat.
- Palpasi: tidak ada benjolan/pembengkakan. Tidak ada nyeri tekan dan
edema pada wajah.
 Mata
- Inspeksi : simetris antara mata kanan dan kiri, warna konjungtiva merah
muda, sklera putih. Fungsi penglihatan baik dan pasien tidak meakai alat
bantu penglihatan.
 Hidung :
- Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi. fungsi penciuman
baik, pasien dapat membedakan bau alkohol dan kayu putih. Tidak ada
kelainan pada hidung.
- Palpasi dan perkusi: tidak ada bengkak dan nyeri tekan.
 Mulut :
- Inspeksi : warna mukPasiena bibir merah muda, lembab tidak ada lesi
dan stomatitis. Gigi lengkap, lidah simetris, tidak ada pendarahan dan
radang pada gusi.
 Telinga :
- Inspeksi : bentuk dan pPasienisi simetris, tidak ada lesi dan tanda infeksi,
fungsi pendengaran baik, pasien tidak memakai alat bantu dengar.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Leher :
- Inspeksi dan : warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, tidak
terdapat pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar gondok dan limfe, serta tidak ada
nyeri tekan.
3) Dada
 - Inspeksi : pergerakan dada simetris, warna kulit sama gengan bagian lain,
tidak ada ikterik/ sianPasienis, puting menonjol.
- Palpasi : tidak teraba benjolan abnormal.
- Perkusi : resonan.
- Auskultasi : bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung S1 dan S2, tidak ada bunyi
tambahan.
4) Abdomen
- Inspeksi : simetris antara kiri dan kanan, tidak ada ikterik, tidak ada
distensi.
- Palpasi :
o Leopold I : TFU : 32 cm, teraba bokong
o Leopold II : Punggung di kiri, DJJ 129x/mnt
o Leopold III : persentasi kepala
o Leopold IV : Divergen
o His : jarang
- Perkusi : bunyi timpani.
- Auskultasi : peristaltik usus 12x/mnt, DJJ : 141x/mnt
5) Perineum dan genitalia
- Inspeksi : integritas kulit baik,mukPasiena lembab, tidak ada edema, tidak
ada haemoroid, terdapat bercak darah
- Palpasi : tidak ada benjolan abnormal.
- Pemeriksaan dalam : (pada Kala I)
o vulva : nampak bersih
o Portio : Tipis dan lembek
o Pembukaan : 3-4 cm
o Ketuban : rembes
o Bagian terendah : Kepala
o Penurunan terendah : Kedudukan kepala H I
6) Ekstermitas
- Inspeksi : integritas kulit baik, simetris kiri dan kanan, tidak ada varises,
ROM aktif dan kekuatan otot penuh.
- Palpasi : Tidak ada edema, denyutan arteri radialis, brachialis, femoralis
dan dorsal pedis teraba jelas.
7) Pola Aktifitas Sehari-hari
 Aktifitas Sebelum Hamil Selama Hamil

Nutrisi  Makan 3x sehari, porsi nasi,  Makan 3x/sehari, porsi nasi sayur,
sayur, lauk. lauk.
 Minum 5-6 gelas/hari air putih  Minum 5-6 gelas/ hari air putih dan
dan teh susu

Eliminasi  BAB 1x/hari konsistensi lunak,  BAB 1x/hari konsistensi lunak,

kuning kecoklatan kuning kecoklatan .
 BAK 5-6x/hari ,warna kuning  BAK 7-8x/hari, warna kuning
jernih jernih

Istirahat Tidur malam ±8 jam jarang  Tidur malam ± 8 jam jarang

terbangun terbangun
Tidur siang ± 1-1,5 jam.  Tidur siang kadang-kadang

Aktifitas Pasien dapat melakukan Pasien dalam membersihkan diri

pekerjaanya sendiri tanpa bantuan dibantu keluarganya

Pola hubungan 3x/minggu 2-3x/ minggu

seksualitas

Personal hygiene Mandi 2x/minggu, gPasienok gigi Mandi 2x/hari, gPasienok

3x/hari, keramas 1x/2 hari gigi3x/hari, keramas 1x/2hari.

g. Aspek psikologis dan spiritual

1) Pola pikir dan persepsi
Pasien memiliki persepsi bahwa persalinannya akan dipermudah atas dengan
ijin Tuhan.
2) Konsep diri
a) Body image
Pasien mengatakan bersyukur dengan keadaan tubuhnya, pasien juga
mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b) Peran diri
Pasien mengatakan ingin segera pulih dan dapat secepatnya mengurus
anaknya.
c) Ideal diri
 Pasien mengatakan sangat bahagia dapat menjadi seorang ibu.
d) Identitas diri
Pasien menerima keadaannya sebagai seorang istri serta seorang ibu dari
dua anaknya.
e) Harga diri
Pasien sangat bangga dapat menjadi seorang ibu dan mempunyai 2 orang
anak.
3) Hubungan komunikasi
Pada saat dikaji pasien terbuka dengan keadaan dan maslah-masalah yang
dialaminya. Pasien dapat berkomunikasi dengan baik dengan keluarga
maupun perawat.
4) Keadaan seksual
Saat dikaji pasien mengatakan selama hamil jarang melakukan hubungan
seksual dengan suaminya.
5) Hubungan sPasienial
Pasien terlihat dapat bersPasienialisasi dengan baik dengan perawat, dokter,
keluarga maupun pasien lainnya.
6) Sistem nilai kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa dia meyakini hal yang di alaminya adalah
kehendak Tuhan, dan dia menerima dengan penuh rasa syukur.
7) Support system
Pasien mendapatkan dukungan dari suami dan keluarganya, suami dan
keluarganya memberikan dukungan agar pasien tetap kuat.
h. Riwayat SPasienial Budaya
1) Dukungan Keluarga
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat mendukung dengan
kelahiran anaknya.
2) Keluarga lain yang tinggal serumah
Pasien mengatakan hanya tinggal dengan suami
3) Pantangan makanan
Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun saat hamil maupun
setelah melahirkan.
4) Kebiasaan adat istiadat
Pasien mengatakan tidak ada kebiasaan adat istiadat selama hamil atau
sesudah melahirkan.
 5) Penggunaan obat-obatan / rokok
Pasien mengatakan hanya minum obat dari bidan dan pasien tidak pernah
merokok. Pasien mengatakan ayah kandung dan suaminya merokok.
i. Pengetahuan Ibu
Pasien mengatakan setelah melahirkan harus memperbanyak makan sayuran
hijau seperti daun katu untuk mempelancar pengeluaran ASI, pasien mengatakan
ASI sangat baik untuk bayinya, untuk pertumbuhan dan perkembangan bayinya
dan juga untuk kekebalan tubuh bayinya, pasien mengatakan sedikit paham
tentang makananuntuk bayinya, pasien mengatakan belum paham cara
perawatan setelah melahirkan, pasien mengatakan kurang begitu paham tentang
cara perawatan payudara yang benar, pasien mengatakan dalam perawatan
bayinya masih dibantu oleh keluarganya.
j. Data penunjang
1) Laborarotium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

08-12-2022 Haemoglobin 11,5 gr/dl 12-16 gr/dl

LeukPasienit 9.700/mm³ 4.000-10.000/mm³

Hematokrit 37,2 35-45

TrombPasienit 301.000/mm³ 150.000-450.000/mm³

EritrPasienit 4,40 juta/mm³ 4,5-6,0 juta/mm³

GDS 95 100-140 mg/dl

HbsAg Negatif Negatif

Anti HIV Negatif Negatif

2) Terapi
 Infus : RL + ketorolac 30 mg : 20tts/mnt
 Obat-obatan :
- Cefadroxil 2 x 500mg (oral)
- Asam mefenamat 3 x 500mg (oral)
- Methylergometerine 2 x 0,2mg (oral)
II. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah

Kala I

1 DS : Kontraksi uterus meningkat Nyeri akut

- Pasien mengatakan mulas
- Skala nyeri 5 (0-10) Dilatasi servik
- Pasien mengatakan pinggang
terasa panas dan pegal Tekanan pada jaringan
DO :
Merangsang reseptor nyeri
- Tampak meringis
- Dilatasi servik 3-4cm
Nyeri akut
- Skala nyeri 4 (0-10)
- TD: 120/80mmHg
- N : 86x/m
- R : 20x/m
- S : 36,4 ºc

Kala II

1 DS : Saraf tertekan, penegangan Nyeri persalinan

jaringan
- Pasien mengatakan nyeri
semakin kuat
Tekanan perineum
- Skala nyeri 10 (0-10)
- Pasien mengatakan ingin
Diaforesisi
mengejan

DO :
 - Pasien tampak meringis saat Nyeri Persalinan
gelisah
- Terlihat keringat di dahi dan
leher

2 DO : PrPasienes persalinan Resiko infeksi

- Ada nya trauma jalan lahir

Adanya ulserasi pada jalan
- Tidak ada tanda infeksi diarea
lahir
jalan lahir

masuknya bakteri atau virus

Resiko infeksi

Kala III

1 DS : Plasenta lepas Resiko

Pendarahan
- Pasien mengatakan mulas
Tali pusat memanjang
DO:
Darah keluar mendadak
- Proses pengeluaran placenta
- Terdapat pengeluaran darah
Plasenta keluar disertai darah
mendadak
- Terdapat pendarahan 100 cc
Resiko Pendarahan

Kala IV

1 DS : Trauma persalinan Nyeri akut

- Pasien mengatakan nyeri pada

Iritasi mekanik pada saraf dan
jalan lahir
jaringan
- Skala nyeri 4 (0-10)

DO : Pelepasan neurotransmitter
nyeri
- Tampak meringis
- Skala nyeri 4 (0-10)
Subtansi serotinin,
- TD: 120/80mmHg
prPasientaglandin keluar
 - N : 86x/m
- R : 20x/m Masuk ke serabut afferen
- S : 36,4ºc
Diterima di kornu dorsalis
medulla spinalis

Korteks serebri

Dipersepsikan nyeri

3) DIAGNPASIENA KEPERAWATAN
1. Kala I
- Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi servik
2. Kala II
- Nyeri persalinan berhubungan dengan penekanan saraf disekitar uterus
- Resiko infeksi berhubungan dengan ulserasi jalan lahir
3. Kala III
- Resiko pendarahan berhubungan dengan pelepasan plasenta
4. Kala IV
- Nyeri akut berhubungan dengan luka trauma persalinan
4) INTERVENSI KEPERAWATAN
No DiagnPasiena keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Kala I

1 Jum’at, 09-12-2022 SLKI : SIKI

Jam 08.30 wib
Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri akut berhubungan
dengan adilatasi servik Setelah dilakukan tinfakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Mengetahui lokasi nyeri,

ditandai dengan : keperawatan selama 5 jam Nyeri durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik nyeri, berapa lama
diharapkan berkurang, dengan intensitas nyeri nyeri dirasakan serta kualitas
DS :
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri dan intensitas nyeri yang
- Pasien mengatakan mulas - Identifikasi respon nyeri dirasakan pasien untuk
- Pasien mampu
- Skala nyeri 5 (0-10) nonverbal mengetahui penanganan apa
menggunakan teknik non
- Pasien mengatakan - Kontrol lingkungan yang yang akan diberikan.Untuk
farmakologis
pinggang terasa panas dan memperberat nyeri ( missal: suhu mengetahui karakteristik nyeri,
- Pasien dapat melaporkan
pegal ruangan, pencahayaan dan skala dan kualitas nyeri
nyeri terkontrol
kebisingan). - Memastikan pasien merasakan
DO : - Meringis menurun
- Beri teknik non farmakologis nyaman sehingga nyeri yang
- Tampak meringis untuk meredakan nyeri pasien rasakan tidak semakin
- Dilatasi servik 3-4cm (aromaterapi, terapi pijat, parah.
- Skala nyeri 4 (0-10) hypnPasienis, biofeedback, teknik - Agar pasien tidak akan
- TD: 120/80mmHg imajinasi terbimbimbing, teknik ketergantungan pada obat.
- N : 86x/m tarik napas dalam dan kompres - Dengan mengetahui penyebab
hangat/ dingin)
 - R : 20x/m - Jelaskan penyebab, periode dan pasien dapat mengatasi nyerinya
- S : 36,4 ºc pemicu nyeri - Pasien dapat memilih strategi
- Jelaskan strategi meredakan sesuai keinginan dan
nyeri. kenyamanan
- Anjurkan monitor nyeri secara - Pasien dapt melaporkan
mandiri perubahan intensitas nyeri
- Kolaborasi pemberian analgetik, - Menurunkan nyeri
jika perlu - Massage dapat memblok sinyal
- Ajarkan keluarga dan berikan nyeri ke otak dan merangsang
teknik counterpressure massage pengeluaran endorpin di
pada pasien jaringan sekitar sehingga dapat
menimbulkan rilaksasi

Kala II

1 Jum,at, 08-12-2022 SLKI : SIKI

Jam 11.30 wib
Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri persalinan berhubungan
dengan penekanan saraf di Setelah dilakukan tinfakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Mengetahui lokasi nyeri,

sekitar uterus, ditandai keperawatan selama 1 jam Nyeri durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik nyeri, berapa lama

dengan : diharapkan berkurang, dengan intensitas nyeri nyeri dirasakan serta kualitas
kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri dan intensitas nyeri yang
DS :
- Identifikasi respon nyeri dirasakan pasien untuk
- Pasien mampu
- Pasien mengatakan nyeri nonverbal mengetahui penanganan apa
menggunakan teknik non
- Kontrol lingkungan yang yang akan diberikan.Untuk
 semakin kuat farmakologis memperberat nyeri ( missal: suhu mengetahui karakteristik nyeri,
- Skala nyeri 10 (0-10) - Pasien dapat melaporkan ruangan, pencahayaan dan skala dan kualitas nyeri
- Pasien mengatakan ingin nyeri terkontrol kebisingan).
- Memastikan pasien merasakan
mengejan - Meringis menurun - Beri teknik non farmakologis
nyaman sehingga nyeri yang
untuk meredakan nyeri
pasien rasakan tidak semakin
(aromaterapi, terapi pijat,
DO : parah.
hypnPasienis, biofeedback, teknik
- Pasien tampak meringis imajinasi terbimbimbing, teknik - Agar pasien tidak akan
saat gelisah tarik napas dalam dan kompres ketergantungan pada obat.
- Terlihat keringat di dahi hangat/ dingin) - Dengan mengetahui penyebab
dan leher - Jelaskan penyebab, periode dan pasien dapat mengatasi nyerinya
pemicu nyeri
- Pasien dapat memilih strategi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
sesuai keinginan dan
- Anjurkan monitor nyeri secara
kenyamanan
mandiri
- Monitor DJJ dan HIS - Pasien dapt melaporkan
perubahan nyeri

- Untuk mengetahui
perkembangan prPasienes
persalinan dan menghindari
cedera pada janin

2. Jum,at, 09-12-2022 SLKI SIKI

 Jam 11.30 wib Tingkat Infeksi (L.14137) Pencegahan Infeksi
Resiko infeksi berhubungan
Setelah dilakukan asuhan - Monitor tanda dan gejala infeksi - Infeksi lokal dapat
dengan ulserasi jalan lahir,
keperawatan selama 2 jam - Cuci tangan sebelum dan sesudah menyebabkan infeksi sistemik
ditandai dengan :
diharapkan klien terhindar dari kontak dengan pasien dan - Untuk mencegah penularan
resiko infeksi dengan kriteria lingkungan pasien penyakit
hasil: - Lakukan perawatan tali pusat - Untuk mencegah infeksi
DO :
- Ajarkan ibu cara cuci tangan - Untuk menghindari infeksi
- Integritas Kulit Baik
- Ada nya trauma jalan lahir dengan benar
- Tidak ada tanda infeksi
diarea jalan lahir

Kala III

1 Jum’at, 09-12-2022 SLKI SIKI

Jam 12.30 wib
Tingkat Pendarahan Pencegahan perdarahan ( L.02067)
Resiko pendarahan
( L.02017)
berhubungan dengan - Monitor tanda dan gejala - Mengetahui adanya pendarahan

pelepasan plasenta, ditandai Setelah diberikan asuhan perdarahan - Mengetahui dampak dari

dengan : keperawatan selama 2x24 jam - Monitor nilai hematokrit/ pendarahan

DS : diharapkan Tingkat perdarahan haemoglobin sebelum dan setelah - Pendarahan dapat

menurun dengan kriteria hasil : kehilangan darah mempengaruhi TTV
- Pasien mengatakan mulas
- Monitor tanda-tanda vital - PT APTT menunjukan tingkat
- Hb membaik
DO: - Monitor koagulasi (mis. pembekuan darah
- Tekanan darah membaik
Prothrombin time, fibrinogen, - Kontraksi uterus merupakan
- PrPasienes pengeluaran
 placenta - Suhu tubuh membaik degradasi fibrin) tanda pengeluaran plasenta
- Terdapat pengeluaran - Monitor kontraksi uterus - Meminimalisisr pendarahan
darah mendadak - Monitor tanda pelepasan plasenta - Meminimalisisr pendarahan
- Terdapat pendarahan 100 - Pertahankan bed rest selama - Mengurangi pendarahan
cc perdarahan - Memberhentikan pendarahan
- Batasi tindakan invasif, jika perlu - Untuk mengganti kehilangan
- Kolaborasi pemberian obat darah
pengontrol pendarahan

- Kolaborasi pemberian tranfusi

darah, bila perlu

Kala IV

1 Jum’at, 09-12-2022 SLKI : SIKI

Jam 13.00 wib
Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri
Nyeri Akut berhubungan
Setelah dilakukan tinfakan - Identifikasi lokasi, karakteristik, - Mengetahui lokasi nyeri,
dengan luka trauma
keperawatan selama 1x24 jam durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik nyeri, berapa lama
persalinan, ditandai dengan :
Nyeri diharapkan berkurang, intensitas nyeri nyeri dirasakan serta kualitas
DS :
dengan kriteria hasil: - Identifikasi skala nyeri dan intensitas nyeri yang
- Pasien mengatakan nyeri
- Identifikasi respon nyeri dirasakan pasien untuk
pada jalan lahir - Pasien mampu
nonverbal mengetahui penanganan apa
- Skala nyeri 4 (0-10) menggunakan teknik non
- Kontrol lingkungan yang yang akan diberikan.Untuk
farmakologis
memperberat nyeri ( missal: suhu mengetahui karakteristik nyeri,
- Pasien dapat melaporkan
 DO : nyeri terkontrol ruangan, pencahayaan dan skala dan kualitas nyeri
- Meringis menurun kebisingan). - Memastikan pasien merasakan
- Tampak meringis
- Beri teknik non farmakologis nyaman sehingga nyeri yang
- Skala nyeri 4 (0-10)
untuk meredakan nyeri pasien rasakan tidak semakin
- TD: 120/80mmHg
(aromaterapi, terapi pijat, parah.
- N : 86x/m
hypnPasienis, biofeedback, teknik - Agar pasien tidak akan
- R : 20x/m
imajinasi terbimbimbing, teknik ketergantungan pada obat.
- S : 36,4ºc tarik napas dalam dan kompres - Dengan mengetahui penyebab
hangat/ dingin) pasien dapat mengatasi nyerinya
- Jelaskan penyebab, periode dan - Pasien dapat memilih strategi
pemicu nyeri sesuai keinginan dan
- Jelaskan strategi meredakan nyeri kenyamanan
- Anjurkan monitor nyeri secara - Pasien dapt melaporkan
mandiri perubahan nyeri

5) IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No DiagnPasiena keperawatan Implementasi Evaluasi Paraf

Kala I

1 Nyeri akut berhubungan Jum’at, 09-12-2022 Jum’at, 09-12-2022 Leni I

dengan adilatasi servik Jam 08.30 wib Jam 09.00 wib
- Mengidentifikasi nyeri
S:
- R: Nyeri dirasakan di area perut, terasa seperti
menekan jalan lahir, nyeri dirasakan terus - Pasien mengatakan nyeri
menerus dan semakin lama semakin sakit sedikit berkurang setelah
dilakukan pijatan
- Mengdentifikasi skala nyeri
- Skala nyeri 4 (0-10)
- R: skala nyeri 5 dari 0-10
0:
- Mengdentifikasi respon nyeri nonverbal
- pasien tampak sedikit tenang
- R: pasien meringis
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri - Pasien dapat memperagakan
( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan teknik nafas dalam saat nyeri
kebisingan). kambuh
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu - Nyeri berkurang dan pasien
nyeri merasa rileks setelah di

- R: pasien mengerti tentang penyebab nyeri lakukan counterpressure

massage
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan
 teknik nafas dalam A : Nyeri akut teratasi sebagian

- R: pasien dapat memperagakan nafas dalam P : Lanjutkan intervensi

- Menganjurkan monitor nyeri secara mandiri

- Mengajarkan keluarga dan memberikan teknik
counter pressure massage pada pasien

- R: pasien mengatakan merasa nyaman dan nyeri

agak berkurang

Kala II

1 Nyeri persalinan Jum’at, 09-12-2022 Jum’at, 09-12-2022 Leni I

berhubungan dengan Jam 11.30 wib Jam 12.30 wib
penekanan saraf di sekitar - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
uterus frekuensi, kualitas, intensitas nyeri S:

- R: Nyeri di area jalan lahir, nyeri seperti ditekan, - Pasien mengatakan nyeri
pasien seperti ingin mengejan bertambah hebat

- Mengidentifikasi skala nyeri - skala nyeri10 (0-10)

0:
- R: skala nyeri 10 dari 0-10
- pasien dapat mempraktekkan
- mengidentifikasi respon nyeri nonverbal
teknik nafas dalam ketika
- R: pasien nampak meringis nyeri

- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri - Pasien berusaha mendengar

 ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan dan mengikuti aba-aba dari
kebisingan). petugas yang memimpin
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu persalinan.
nyeri - Pasien nampak menarik nafas
dalam untuk mengumpulkan
- R: pasien mnegerti penyebab nyeri
tenaga
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan A : Nyeri persalinan teratasi
teknik nafas nafas dalam sebagian

- R: pasien mempraktekkan nafas dalam P : Lanjutkan intervensi

- Memonitor DJJ dan HIS

- R: HIS kuat, DJJ 148x/mnt

2 Resiko infeksi berhubungan Jum’at, 09-12-2022 Jum’at, 09-12-2022 Leni I

dengan ulserasi jalan lahir Jam 11.30 wib Jam 12.30 wib
- Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
0:
- R : tidak ada tanda dan gejala infeksidi area
jalan lahir) - Luka robekan jalan lahir

- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak - Ruptur perineum ±1 cm,

dengan pasien dan lingkungan pasien dan dijahit
selama tindakan - Tidak ada tanda infeksi dan
- Melakukan perawatan tali pusat inflamasi di daerah sekitar
 - R: tali pusat dalam keadaan bersih, tidak ada luka
tanda infeksi A : resiko infeksi tidak terjadi

P : Pertahankan intervensi

Kala III

1 Resiko pendarahan Jum’at, 09-12-2022 Jum’at, 09-12-2022 Leni I

berhubungan dengan Jam 12.30 wib Jam 13.00 wib
pelepasan plasenta - Memonitor tanda dan gejala perdarahan
S:
R: terdapat pendarahan 100cc
- pasien mengatakan mulas
- Memonitor nilai hematokrit/ haemoglobin
berkurang
sebelum dan setelah kehilangan darah
- Memonitor tanda-tanda vital 0:
R : TD : 120/80 mmHg
- plasenta keluar dengan utuh
N : 82x/mnt
R : 18x/mnt - Pengeluaran darah minimal,

S : 36,6 ºC 25-30cc setelah plasenta

- Memonitor koagulasi (mis. Prothrombin time, keluar

fibrinogen, degradasi fibrin) - TD : 120/80mmHG

- Memoonitor kontraksi uterus N : 80x/mnt

R : 22x/mnt
R: kontraksi baik
 - Memonitor tanda pelepasan plasenta S : 36ºC
A : resiko pendarahan teratasi
R: tali pusat memanjang
sebagian
- Mempertahankan bed rest selama perdarahan
P : Lanjutkan intervensi

Kala IV

1 Nyeri Akut berhubungan Jum’at, 09-12-2022 Jum’at, 09-12-2022 Leni I

dengan luka trauma Jam 13.00 wib Jam 14.00 wib
persalinan - Mengidentifikasi nyeri
S:
R : Nyeri dirasakan di jalan lahir, nyeri seperti
berdenyut-denyut, bertambah apabila bergerak - pasien mengatakan nyeri
dan BAK, berkurang bila istirahat, nyeri berkurang
dirasakan hilang timbul
- Skala nyeri 3 (0-10)
- Mengdentifikasi skala nyeri - Pasienmengatakan nyeri saat
BAK
R: skala nyeri 4 dari 0-10
0:
- Mengdentifikasi respon nyeri nonverbal
- pasien meringis bila bergerak
R: pasien meringis apabila berubah pPasienisi
- Skala nyeri 3 (0-10)
atau bergerak
A : Nyeri akut teratasi sebagian
- Mengontrol lingkungan yang memperberat nyeri
P : Lanjutkan intervensi
( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan). - Berikan dan anjurkan keluerga
- Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu beri massage countrepressure
nyeri

R: pasien mengerti penyebab nyeri

- Menjelaskan strategi meredakan nyeri dengan

teknik nafas dalam

R: pasien dapat mempraktekkan teknik nafas

dalam

- Kolaborasi memberikan terapi analgetik

Asam mefenamat 500mg per oral
Drip ketorolac 30mg dlm RL 20tss/mnt

R : pasien mengatakan nyeri berkurang

6) Catatan Perkembangan
No DiagnPasiena Evaluasi Paraf
keperawatan

1 Nyeri akut berhubungan Sabtu, 10-12-2022 Leni I

denganluka trauma Jam 11.00 wib
persalinan S : Klien mengatakan:
- Nyeri area jalan lahir, nyeri seperti
berdenyut-denyut, bertambah bila bergerak
dan BAK, berkurang saat istirahat dan nyeri
dirasakan hilang timbul
- Skala nyeri 3 (0-10)
0:
- Pasien pPasient partum
- Pasien nampak tenang
- Luka episiotomi ( keadaan lembab, tidak ada
tanda infeksi)
- Pendarahan pervagina berkurang
- Skala nyeri 3 (0-10)
TD : 130/80mmHg
N : 86x/m
R : 22x/m
A : Nyeri akut

P : Lanjutkan intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

- Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

- Anjurkan tentang teknik non farmakologi:

napas dalam, relaksasi, dan distraksi.

- Kolaborasi berikan analgetik

- Berikan informasi tentang nyeri seperti

penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
 berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan
dari prPasienedur

- Monitor TTV

- Anjurkan keluarga beri counterpressure

massage

I:

- Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

R: pasien mengatakan nyeri area jalan

lahir, nyeri dirasakan berdenyut,
bertambah bila bergerak, dan nyeri
dirasakan hanya di area tersebut, skala
nyeri 3 (0-10)

- Mengobservasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

R: pasien meringis bila bergerak

- Mengajarkan tentang teknik non

farmakologi: napas dalam, relaksasi, dan
distraksi.

R; pasien dapat mempraktekkan teknik

nafas dalam

- Kolaborasi membareikan analgetik

Asam mefenamat 1 tablet (oral)

RL +ketorolac 30mg : 20tts/mnt

- Memberikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri
akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prPasienedur
R: pasien mengerti tentang yang
dijelaskan
- Memonitor TTV

TD : 130/80mmHg

N : 86x/mnt

R: 22x/mnt

- Menganjurkan keluarga beri

counterpressure massage

R: pasien mngatakan nyeri berkurang,

pasien merasa nyaman saat dan setelah
dilakukan counterpressure massage

E : Sabtu, 10-12-2022
Jam 14.45 wib

Nyeri akut teratasi sebagian

- Pasien mengatakan area jalan lahir berkurang

- Skala nyeri 2 (0-10)
TD : 120/80mmHg

N : 80 x/m

R : 18 x/m

R : Lanjutkan Intervensi