LAPORAN KASUS

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

“Asuhan Keperawatan Pada Ny. T Usia 39 Tahun dengan Usia Kehamilan 28 Minggu
di Puskesmas Belimbing ”

Oleh:

AHMAD MUDHOFIR
(2141312099)
Kelompok D

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ANDALAS
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN

Hari/ tanggal : Selasa/10 Mei 2022

Oleh : Ahmad Mudhofir

A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama : Ny. T
Umur : 39 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Kehamilan ke :1
Alamat : Perumahan Bumi Mas, RT.01, Rw.03, Kec. Kuranji
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 43 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Perumahan Bumi Mas, RT.01, Rw.03, Kec. Kuranji
2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10 Mei 2022 Ny. K mengeluhkan
sakit gigi dan pinggang sejak usia kehamilan masuk 25 minggu. Klien
mengatakan nyeri hilang timbul, tertindih, skala nyeri 4, tidak menjalar. Pasien
mengatakan susah tidur dan sering terbangun di malam hari karena badan terasa
pegal pegal, terutama pada bagian kaki. Saat di kaji edema (2+) dengan pitting
edema 4 mm.
3. Riwayat Haid
 HPHT : 09 Oktober 2021
 Siklus : Teratur 26-28 hari
 Lama : 4-6 hari
  Banyaknya : 1-3 kali mengganti pembalut pada 3 hari pertama
menstruasi, hari ke 4-6 sudah mulai sedikit dengan frekuensi mengganti
pembalut yaitu 2 kali dalam sehari.
 Sifat darah : Merah kecoklatan
 Menarche : 15 Tahun
 HPL : 26 Juli 2022
 Usia kehamilan : 28 Minggu
4. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas lalu (G=4, P=2, A=1, H=0)
No L/P Usia BBL Cara Penolong ASI Komplikasi
Lahir Persalinan
1

4
Ini

5. Riwayat Kehamilan Sekarang

a. Gangguan yang dialami
Ny. T mengatakan saat trimester pertema kehamilan, klien mengalami
mual dan muntah serta sering meludah. Klien tidak bisa mencium aroma
yang teralu menyengat. Hal in mengakibatkan berat badan klien turun
beberapa kg. Tapi tidak ada masalah nutrisi saat ini. Pasien juga
mengeluhkan sedikit sulit dalam beraktivitas karena kehamilan sudah
semakin membesar sehingga pinggul terasa nyeri, badan terasa pegal
terutama kaki yang mengalami edema. Pasien mulai sulit untuk memulai
tidur serta sering terbangun saat tidur dan membuat pasien kurang nyaman
dengan kondisi yang dialaminya saat ini. Pasien juga mengeluhkan bahwa
semenjak memasuki usia 7 bulan, pasien menjadi lebih sering BAK yaitu
menjadi lebih dari 10 kali dalam sehari.
b. Tempat memeriksakan kehamilan
Ny. T mengatakan rutin kontrol ke posyandu puskesmas dan bidan.
Sampai saat ini klien sudah 7x pemeriksaan, yaitu 4x di trimester 1, 2x
trimester 2 dan 1x di trimestser ke 3.
 c. Pergerakan anak
Ny. T mengatakan sering merasakan pergerakan janin, dan janin
bergerak aktif.
d. Nafsu makan selama hamil
Diawal kehamilan, Ny.T mengalami mual dan muntah hingga mengalami
penurunan nafsu makan hingga usia kehamilan 2 bulan. Semenjak
memasuki usia kehamilan 3 bulan, Ny. T mengalami peningkatan nafsu
makan 2x lipat dari sebelumnya. Ny. T rajin mengkonsumsi sayur dan
protein. Tidak ada alergi pada makanan.
e. Pemenuhan BAB dan BAK
Ny. T mengatakan selama kehamilan tidak memiliki masalah dengan
BAB, klien rutin BAB 1x dalam sehari. Semenjak memasuki usia kehamilan
7 bulan, klien megatakan mengalami peningkatan frekuensi BAK, yaitu bisa
lebih dari 10x dalam sehari.
6. Riwayat Keluarga
a. Riwayat menular/menurun
Ny. T mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit
menurun seperti hipertensi dan diabetes mellitus.
b. Anak kembar
Ny. T mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat anak kembar.

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik, Compos mentis
2. Tanda- tanda vital
 TD : 110/80 mmHg
 Suhu : 36,5 0 C
 RR : 21x/i
 HR : 85x/i
3. Pengukuran Antropometri
 TB : 165 cm
 BB : 87 kg
 IMT : 31,9
4. Reflek Lutut : (+)
5. Pemeriksaan Fisik/Obstetri
a. Kepala
 Inspeksi :Rambut pasien hitam, terlihat bersih, tidak mudah
rontok dan tidak mudah dicabut
 Palpasi :Tidak teraba adanya pembengkakan (edema) ataupun
massa
b. Wajah
 Inspeksi :Tidak pucat, tidak ada chloasma gravidarum
 Palpasi :Tidak teraba adanya pembengkakan (edema)
c. Mata
 Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis,
skelra tidak ikterik, palpepbra tidak edema
d. Hidung
 Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, tidak ada sumbatan jalan napas.
 Palpasi :Tidak teraba adanya pembengkakan
e. Telinga
 Inspeksi :Simetrris kiri dan kanan, tidak ada serumen
f. Leher
 Palpasi :Tidak teraba pembesaran kelenjer tyroid dan kelenjer
getah bening dan vena jugularis
g. Dada (Payudara)
 Inspeksi :Payudara simetris kiri dan kanan, terdapat
hiperpigmentasi areola mammae, papila mamae menonjol
 Palpasi :Tidak teraba adanya massa, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pengeluaran cairan
h. Abdomen
 Bentuk pembesaran : Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan
 Striae gravidarum : (+)
 Hiperpigmentasi, linea nigra : (+)
 Leopold
1. Leopold 1 : TFU berada dianara proxesus xipoedeus dan
umbilicus, teraba bagian lunak, 27 cm.
2. Leopold 2 : Teraba kerasa memanjang seperti papan pada sebelah
kanan (punggung)
3. Leopold 3 : Teraba bulat melenting (kepala)
4. Leopold 4 : Kepala belum masuk PAP
  DJJ : 142x/menit

i. Ekstremitas
 CRT < 2 detik, akral teraba hangat
 Palpasi : Edema derajat 2+ pada kedua ekstremitas bawah
 Kemampuan otot : Baik

C. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Gangguan Nyeri akut
 Pasien mengatakan merasa nyeri
Adaptasi
pada pinggang semenjak
kehamilan
kandungannya membesar
 Klien mengeluh sulit tidur karena
nyeri dan pegal pegal
 P: Pasien mengatakan nyeri
bertambah sejak usia kehamilan
memasuki 7 bulan
 Q: Nyeri seperti tertindih
 R: Nyeri pada Pinggang
 S: Skala nyeri 4
 T: Nyeri hilang timbul
DO :
 Klien tampak sedikit meringis
2. DS : Gangguan Gangguan rasa
 Klien mengeluh semenjak memasuki Adaptasi nyaman
usia kehamilan 7 bulan, klien lebih kehamilan
sering BAK yaitu lebih dari 10x dalam
sehari
 Klien mengatakan badannya sering
terasa pegal-pegal terutama pada
kakinya apabila berdiri terlalu lama
 Klien mengatakan sering mengalammi
nyeri pinggang yang hilang timbul
semenjak kehamilan klien semakin
 membesar
 Klien mengatakan kakinya sering
bengkak apabila setelah berjalan atau
berdiri terlalu lama
 Klien mengatakan sulit memulai tidur
dan sering terbangun pada malam hari
karena nyeri dan juga pegal pegal
DO :
 Klien tampak sedikit gelisah
 Postur tubuh berubah karena kondisi
hamil

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencidera fisiologis

2. Gangguan rasa nyaman b.d gangguan adapatasi kehamilan
III. RENCANA KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1. Nyeri akut 1. Tingkat Nyeri 1. Manajemen Nyeri
b.d agen Kriteria Hasil: Observasi
pencidera  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
fisiologis  Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
 Sikap protektif menurun  Identifikasi skala nyeri
 Gelisah menurun  Identifikasi respons nyeri non verbal
 Kesulitan tidur menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Uterus teraba membulat menurun  Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
 Pola tidur membaik sudah diberikan
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

2. Terapi Relaksasi
Tindakan
Observasi
 Identifikasi penurunan tingkat energi, ketidak
mampuan berkonsentrasi atau gejala lain yang
mengganggu kemampuan kognitif
 Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
digunakan
 Identifikasi kesediaan, kemampuan dan
penggunaan teknik sebelumnya
 Periksa ketegangan otot, frekuensi, nadi, tekanan
darah dan suhu sebelum dan sesudah latihan
 Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
 Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
 Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan
 prosedur teknik relaksasi
 Gunakan pakaian longgar
 Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat
dan berirama
Edukasi
 Jelaskan tujuan, manfaat, batasan dan jenis relaksai
yang tersedia (mis. Music, meditasi, nafas dalam,
relaksasi otot progresif)
 Anjurkan mengambil posisi nyaman
 Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
 Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik
yang dipilih
 Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan atau imajinasi terbimbing)
2 Gangguan 1. Status Kenyamanan  Perawatan Kehamilan Trimester kedua dan
rasa nyaman Kriteria Hasil: ketiga Tindakan
b.d  Kesejahteraan fisik meningkat Observasi
Gangguan  Kesejahteraan psikologis meningkat  Monitor tanda-tanda vital
adapatasi  Dukungan sosial dari keluarga meningkat  Timbang berat badan
kehamilan  Keluhan tidak nyaman menurun  Ukur tinggi fundus
 Gelisah menurun  Periksa gerakan janin
 Keluhan sulit tidur menurun  Periksa denyut jantung janin
 Postur tubuh membaik
Terapeutik
 Pertahankan postur tubuh yang benar
 Tinggikan kaki saat istirahat
 Berikan kompres hangat dan dingin pada punggung
 Libatkan keluarga untuk pemberian dukungan
Edukasi
 Anjurkan menghindari kelelahan
 Anjurkan menggunakan pakaian dalam berbahan
katun dan tidak ketat
 Anjurkan sepatu dan kaos kaki yang nyaman
 Anjurkan posisi duduk atau berdiri terlalu lama dan
menyilangkan kaki pada lutut
 Anjurkan latihan fisik secara teratur
 Anjurkan teknik relaksasi
Kolaborasi
 Kolaborasi pemeriksaan USG
 Kolaborasi pemeriksaan laboratorium (mis. Hb,
protein, glukosa)
 Rujuk jika mengalami masalah atau penyulit
kehamilan
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Hari/Tanggal : 11 Mei 2022

Nama Pasien : Ny. T

Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. Nyeri akut b.d 1. Menidentifikasi karakteristik nyeri S:
agen pencidera 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis  Klien mengatakan lebih nyaman seteah
fisiologis untuk mengurangi rasa nyeri yang melakukan teknik relaksasi nafas dalam
2. Gangguan rasa dirasakan oleh klien dengan teknik  Karakteristik nyeri :
nyaman b.d relaksasi nafas dalam P : Adaptasi fisiologis kehamilan
gangguan adaptasi 3. Memonitor tanda-tanda vital Q : Nyeri seperti ditindih
kehamilan 4. Mengukur tinggi dan berat badan R : Pinggang
5. Mengukur tinggi fundus S : Skala nyeri 4
6. Mengidentifikasi kesiapan dan T : hilang timbul
kemampuan klien dan keluarga dalam  Klien mengatakan akan melakukan teknik
menerima informasi relaksasi nafas dalam saat dirumah
7. Menganjurkan klien mempertahankan  Klien paham apa yang disampaikan
postur tubuh yang benar
O:
8. Menganjurkan klien menghindari
 TD : 110/80 mmHg
kelelahan
 N : 85x/menit
9. Menganjurkan klien menggunakan sepatu
dan kaos kaki yang nyaman
 RR : 21x/menit
 S : 36,50 C
 TFU : 27
 Klien tampak paham
 Klien tampak lebih nyaman setelah di berikan
edukasi
A:
 Masalah belum teratasi
P:
 Intevensi di lanjutkan
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Monitor tanda-tanda vital
 Tinggikan kaki saat istirahat
 Anjurkan menggunakan pakaian dalam
berbahan katun dan tidak ketat
 Rujuk jika mengalami masalah
atau penyulit kehamilan
 SKRINING / DETEKSI DINI IBU RISIKO TINGGI

Nama : Ny. T Alamat : Perumahan Bumi Mas, RT.01, RW.03

Umur Ibu : 39 tahun Kec/Kab : Kuranji
Pendidikan : SMA Pekerjaan :
IRT Hamil Ke : 4
HPHT : 19 Oktober 2021
HPL : 26 Juli 2022
Umur Kehamilan : 28 minggu
I II III IV

Masalah / Faktor Resiko SKOR Triwulan

I II III.1 III.2
III

KEL
F.R NO. Skor Awal Ibu Hamil 2 2

I 1 Terlalu muda hamil I ≤16 Tahun 4 0

2 Terlalu tua hamil I ≥35 Tahun 4 0
Terlalu lambat hamil I kawin ≥4 Tahun 4 0
3 Terlalu lama hamil lagi ≥10 Tahun 4 0
4 Terlalu cepat hamil lagi ≤ 2 Tahun 4 0
5 Terlalu banyak anak, 4 atau lebih 4 0
6 Terlalu tua umur ≥ 35 Tahun 4 4
7 Terlalu pendek ≥145 cm 4 0
8 Pernah gagal kehamilan 4 4
Pernah melahirkan dengan
a. Terikan tang/vakum 4 0
b. Uri dirogoh 4 0
9 c. Diberi infus/transfuse 4 4
10 Pernah operasi sesar 8 8

II Penyakit pada ibu hamiL

11 a. Kurang Darah 4 0
b. Malaria
 c. TBC Paru 4 0
d. Payah Jantung
e. Kencing Manis (Diabetes) 4 0
f. Penyakit Menular Seksual 4 0
12 Bengkak pada muka / tungkai dan tekanan 4 4
darah tinggi.
13 Hamil kembar 4 0
14 Hydramnion 4 0
15 Bayi mati dalam kandungan 4 0
16 Kehamilan lebih bulan 4 0
17 Letak sungsang 8 0
18 Letak Lintang 8 0
III 19 Perdarahan dalam kehamilan ini 8 0
20 Preeklampsia/kejang-kejang 8 0
JUMLAH SKOR 26