ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

KA
DENGAN G1P000 UK 38 MINGGU
DI RUANG VK RSUD WANGAYA
TANGGAL 02 SEPTEMBER 2020

OLEH :

PUTU AYU MAHAPATNI MKP

NIM. P07120320024

KELAS A / PROFESI NERS

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA Ny. KA
DENGAN G1P000 UK 38 MINGGU
DI RUANG VK RSUD WANGAYA
TANGGAL 02 SEPTEMBER 2020

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Penanggung Jawab
Nama : Ny. KA Nama : Tn. PD
Umur : 30 th Umur : 32 th
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Jenis kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Hindu Alamat : Denpasar Utara
Suku : Indonesia Status perkawinan : Menikah
Alamat : Denpasar Utara Agama : Hindu
No CM : 287629
Tanggal MRS : 02 September 2020
Tanggal Pengkajian : 02 September 2020
Sumber informasi: Klien, keluarga, rekam medik

B. ALASAN KUNJUNGAN
a. Keluhan Utama/Alasan ke Poliklinik
Klien datang ke RSUD Wangaya diantar suami karena mengeluh merasa mulas disertai
nyeri pada perut bawah yang dirasa hilang timbul dan semakin nyeri sejak pukul 06.00
dan keluarnya air ketuban juga lendir.

b. Keluhan saat dikaji (jika ada)

Klien mengeluh nyeri pada perut bawah dan merasa mulas ingin melahirkan.

c. Riwayat Keluhan (kaji data mulai dari timbulnya keluhan sampai dengan dilakukan
asuhan keperawatan)
Klien mengeluh nyeri sejak pukul 06.00 WITA, nyeri yang dirasakan hilang timbul.
Klien merasakan lendir dan air ketuban keluar pukul 06.10 WITA pada saat BAK. Nyeri
yang dirasakan klien yang hilang timbul sehingga klien melanjutkan tidurnya. Nyeri
 hebat dirasakan pukul 07.30 WITA, sehingga klien bersama suami langsung pergi ke
rumah sakit.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 13 tahun Siklus : teratur (  ) tidak ( )
 Banyaknya : 2-3x ganti pembalut Lama : 4-5 hari
 Keluhan : Tidak ada keluhan
 HPHT : 28 Desember 2019

b. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali Lama : 2 tahun

c. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
No Thn Umur Penyulit jenis Pe- Pe- laserasi Infeks Per- Jenis BB Pj
kehamilan nolong nyulit i darahan Kelamin

d. Riwayat kehamilan saat ini

Status Obstetrikus :
 G1P0A0H0 UK : 42 minggu
 TP : 05 September 2020
 ANC kehamilan sekarang :
Trimester I : melakukan 1x kunjungan ke Poliklinik Kebidanan RSUD
Wangaya
Trimester II : melakukan 1x control kehamilan ke dokter
Trimester III : melakukan 2x kunjungan ke Poliklinik Kebidanan RSUD
Wangaya. Status imunisasi lengkap.

e. Riwayat keluarga berencana

 Akseptor KB : tidak menggunakan KB
  Masalah :-

D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien : klien datang ke RSUD Wangaya karena mengeluh merasa mulas
disertai nyeri sejak pukul 08.00 dan keluarnya air juga lendir.
2. Keluarga : klien mengatakan tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan atau menular pada keluarga

E. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan klien wajar dialami.

2. Pola Metabolik-Nutrisi
Klien mengatakan sesudah hamil mengalami peningkatan dalam nafsu makan.
Sebelum hamil klien makan 2 – 3 kali sehari sedangkan selama hamil 4 – 5 kali dan
disertai buah – buahan. Klien mengatakan minum 6 – 8 gelas dalam sehari
Saat ini, klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum. Makan terakhir hanya
setengah porsi kemarin pukul 19.00 WITA, minum terakhir 1 gelas tadi pagi pukul
06.00 WITA.

3. Pola Eleminasi
Klien mengatakan selama hamil dalam BAB atau BAK tidak terdapat masalah.
Klien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 5 – 6 kali perhari
Klien mengatakan ada perasaan ingin BAK. Klien BAK sebanyak 7 kali sejak MRS.
BAB terakhir 1x kemarin pukul 14.00 WITA.

4. Pola Aktivitas-Latihan
Klien mengatakan sebelum hamil klien bebas melakukan aktivitas, hanya saja
dibatasi dalam melakukan aktivitas berat sehingga selama hamil klien mengurangi
aktivitas berat. Klien rutin melakukan senam hamil.
5. Pola Istirahat-Tidur
Klien mengakatan sebelum hamil tidur 6 – 7 jam perhari. Selama hamil klien sering
terbangun untuk BAK, serta posisi tidur yang kurang nyaman bagi klien
Klien mengatakan sering istirahat. Tidur siang rutin selama 1-2 jam, tidur malam
biasanya dari pukul 21.00-05.00 WITA. Kadang terbangun karena nyeri di pinggang
atau ketika ingin BAK.

6. Pola Persepsi-Kognitif
Klien terkadang merasa cemas bila posisi bayinya sungsang atau waktu persalinan
yang tidak sesuai dengan tanggal yang ditentukan atau premature. Klien menahan
nyeri yang dirasakan jika terjadi his
P : klien mengatakan nyeri dirasakan karena akan melahirkan
Q : nyeri yang dirasakan seperti dipukul benda tumpul
R : nyeri yang dirasakan klien pada perut hingga ke punggung
S : skala nyeri 6
T : nyeri dirasakan saat terjadi kontraksi

7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri

Body image : klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya.
Ideal diri : klien mengatakan sangat memerlukan bantuan dan dukungan dari
keluarga.
Harga diri : klien mengatakan merasa sangat senang karena akan menjadi ibu
Peran : klien mengatakan perannya bertambah sebagai ibu dan istri.
Identitas : klien mengatakan kehamilan sekarang merupakan yang kedua.

8. Pola Hubungan-Peran
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam hubungan dengan orang terdekatnya dan
sangat baik. Klien tampak kooperatif. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang,
gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat, keluarga sangat
mengharapkan kehadiran bayinya.

9. Pola Reproduktif-Seksualitas
 Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam kebutuhan seksual.

10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

Klien menanyakan kapan anaknya akan lahir. Klien tampak gelisah dan tidak mau
ditinggalkan oleh keluarganya.

11. Pola Keyakinan-Nilai

Klien mengatakan bahwa ia beragama Hindu

F. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : klien nampak lemah, cemas
 GCS :E4V5M6
 Tingkat kesadaran : compos mentis
 Tanda – tanda vital : TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit, RR:24x/menit T: 37ºC
 BB : 56 kg, TB: 153 cm, LILA : 27 cm
Head to toe :
 Kepala
Wajah : tampak sedikit bintik hitam di bagian pipi, tidak pucat,
lemah
Sklera: putih
Konjungtiva : merah muda
Pembesaran limphe node : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Telinga : simetris, tidak ada serumen
 Dada
Payudara:
Areola : coklat kehitaman, bersih Putting : (menonjol / tidak )
Tanda dimpling / retraksi : tidak ada
Pengeluaran ASI : belum keluar
Jantung : ictus cordis tidak tampak, bunyi jantung I, II murni
Paru : auskultasi paru vaskuler
 Abdomen
Linea : terdapat linea nigra
Striae : tampak garis putih memanjang
Pembesaran sesuai UK : sesuai
Gerakan Janin : positif
Kontraksi : 2x / 10 menit, lamanya 40’ - 45’
Luka bekas operasi : tidak ada
Ballottement : terasa
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU: 3 jari dibawah px
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala
Kiri : punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : 5/5
Kontraksi : ada
DJJ : 144x/menit
Bising usus : normal

 Genetalia dan perineum :

Kebersihan : bersih
Keputihan : tidak ada
Karakteristik : tidak ada
Hemoroid : ada
 Ekstremitas
Atas:
Oedema : tidak ada oedema
Varises : tidak ada varises
CRT : < 2 detik
Bawah:
Oedema : tampak oedema
Varises : tidak ada varises
CRT : < 2 detik
Refleks : +/+
G. DATA PENUNJANG
 Pemeriksaan Laboratorium : tanggal 02 September 2020
Hb = 11, 0 gr% (12-14 gr %)
Trombosit =195. 100 / mm3 (150-400. 000 mm3)
Leukosit = 9, 100 (5-10. 000)

 Pemeriksaan USG :

H. DIAGNOSA MEDIS
G1P000, uk 42 minggu, preskep U, T/H

I. PENGOBATAN
1. RL 20 tpm
2. Oxytocin 10 unit IM
3. Amoxilin 500 mg @ 8 jam
4. Asam mefenamat 500 mg @ 8 jam
ANALISA DATA KALA I
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : Kontraksi (his) Nyeri Melahirkan

Klien mengeluh nyeri

Kala I fase laten
perut bagian bawah
(pembukaan serviks)
tembus ke belakang.

DO :
Dilatasi serviks

1. Kontraksi uterus
2x /10’ lamanya Menekan saraf sekitar
40”-45”
2. Ekspresi wajah Pelepasan mediator
meringis nyeri
3. Klien tampak
berkeringat banyak Persepsi nyeri
4. Klien nampak
gelisah dan kadang-
Nyeri melahirkan
kadang merintih
kesakitan.
5. Abdomen tampak
tegang saat his.
6. Klien selalu
memegang bagian
pinggul belakang
saat His
7. Hasil pemeriksaan
dalam
 Portio lunak tebal
 Pembukaan 1 cm
 Ketuban (-)
 Penurunan HI,
 Pelepasan air +
 darah
 Presentasi kepala
UUK

DS : Kontraksi (his) Risiko Hipovolemia

Klien mengatakan
Kala I fase laten
tidak ada nafsu makan
(pembukaan serviks)
dan minum.
DO :
Dilatasi serviks
1. Klien tampak
berkeringat
Menekan saraf sekitar
banyak
2. Klien tampak
Pelepasan mediator
lemah
nyeri
3. TTV:
TD: 110/80
Persepsi nyeri
mmHg,
N: 80x/menit,
RR:24x/menit Nyeri akut

T: 37ºC
Mekanisme tubuh

Sekresi kelenjar sebasea

meningkat

Diaphoresis

Resiko hypovolemia

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

 1. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, kontraksi uterus
2x /10’lamanya 40”-45”, ekspresi wajah meringis, klien tampak berkeringat
banyak, klien nampak gelisah dan kadang-kadang merintih kesakitan,
abdomen tampak tegang saat his, klien selalu memegang bagian pinggul
belakang saat his, hasil pemeriksaan dalam: portio lunak tebal, pembukaan
2 cm, ketuban (+), penurunan hi, pelepasan air + darah, presentasi kepala
uuk
2. Risiko hypovolemia dibuktikan dengan kekurangan intake cairan ditandai
dengan klien mengatakan tidak ada nafsu makan dan minum, klien tampak
berkeringat banyak, klien tampak lemah, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/menit,
RR:24x/menit, T: 37ºc.

RENCANA KEPERAWATAN KALA I

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri
Melahirkan asuhan (I.08238)
berhubungan keperawatan Observasi 1. mengetahui
dengan Dilatasi selama 1 x 3 jam 1. Identifikasi lokasi, penyebab, lokasi,
serviks ditandai diharapkan nyeri karakteristik, durasi, skala dan kualitas
dengan Mengeluh melahirkan klien frekuensi, kualitas, nyeri yang
nyeri, Ekspresi berkurang dengan intensitas nyeri dirasakan klien
wajah meringis, kriteria hasil : 2. Identifikasi skala
Uterus teraba Tingkat nyeri (L. nyeri
membulat 08066): Terapeutik
2. teknik
1. Keluhan nyeri 1. Berikan tehnik
nonfarmakologi
menurun nonfarmakologis
bertujan agar klien
2. Meringis untuk mengurangi
bisa mengurangi rasa
menurun rasa nyeri (mis.
nyeri yang dirasakan
3. Uterus teraba terapi pijat,
dengan cara mandiri
membulat (5) aromaterapi, teknik
3. memonitor nyeri
imajinasi
yang dirasakan klien
 terbimbing) dapat berkurang bila
Edukasi dilakukan dengan
1. Jelaskan strategi cara mandiri dan
meredakan nyeri mengurangi
2. Anjurkan memonitr penggunaan obat
nyeri secara mandiri
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Risiko Setelah diberikan Manajemen
hypovolemia asuhan Hipovolemia
dibuktikan dengan keperawatan Observasi Memantau tanda
evaporasi, selama 1 x 2 jam 1. Monitor tanda gejala hypovolemia
kekurangan intake diharapkan gejala hypovolemia
cairan Status Cairan 2. Monitor intake dan
Membaik dengan output cairan
kriteria hasil: Terapeutik
1. Kekuatan nadi 1. Berikan asupan
meningkat (5) cairan oral Mengganti asupan
2. Turgor kulit Edukasi
cairan yang hilang
meningkat (5) 1. Anjurkan sehingga dapat
3. Tekanan Darah memperbanyak mencegah terjadinya
membaik (5) asupan cairan oral hypovolemia
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian cairan IV
isotonis
Pemantauan Cairan Menjadi tolak ukur
Observasi untuk melihat
1. Monitor frekuensi intervensi yang
dan kekuatan nadi diperlukan dan
2. Monitor frekuensi
 napas sebagai evaluasi
3. Monitor tekanan
darah

IMPLEMENTASI KALA I
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Dx
02/09/202 1, 2 Monitor KU dan TTV DS: - Mahapatni
0 DO:
07.30 Keadaan umum klien
WITA tampak lemah,
TD: 110/80 mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
S: 36,8 C
08.10 1 Mengkaji nyeri secara DS: klien mengatakan Mahapatni
WITA komprehensif P: nyeri dirasa karena
akan melahirkan
Q: nyeri dirasa seperti
ditekan
R: nyeri di bagian perut
bawah hingga
punggung
S: skala nyeri 6 (0-10)
T: nyeri dirasa terus
menerus.
DO: klien tampak
meringis, gelisah, dan
menahan nyeri
08.30 Menjelaskan penyebab nyeri DS: Mahapatni
WITA Klien mengatakan
mengerti dengan
 penjelasan penyebab
nyeri nya
DO:
Klien tampak paham
Mengajarkan teknik non DS: - Mahapatni
farmakologis (nafas dalam) DO:
klien mengikuti anjuran
08.40 2 Monitor intake dan output DS: Mahapatni
WITA cairan Klien mengatakan tidak
ada nafsu makan dan
minum
DO:
Klien tampak lemah
Menganjurkan DS: Mahapatni
memperbanyak asupan Klien mengatakan akan
cairan oral mengikuti anjuran
DO:
Klien tampak minum
tiap setengah jam, 150
mL air.
09.00 1, 2 Mengobservasi kemajuan DS: - Bidan
WITA persalinan klien DO:
1. 2 x 10’  25” –
30”
T : 110/80 mmHg
2. 2 x 10’  40” –
45” T : 110/90
mmHg
3. 3 x 10’  40” –
50” T : 110/80
mmHg
4. 4 x 10’  45” –
 55” T : 110/80
mmHg
5. 4 x 10’  50” –
55” T : 110/80
mmHg

DJJ : 144 x/mnt

Hasil pemeriksaan
dalam teraba UUK
searah dengan pintu
atas pangggul.
Pelepasan lendir dan
darah, ketuban (-)
Tampak perineum
menonjol, anus &
vulva terbuka, nampak
dorongan untuk
meneran

TTV :

TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S: 37 C
09.10 2 Kolaborasi pemberian cairan DS: - Mahapatni
WITA IV (RL 20 tpm) DO: terpasang cairan
RL 20 tpm di tangan
kanan klien.
1, 2 Mengobservasi kemajuan DS: - Bidan
persalinan klien DO : His 4x / 10 menit
durasi 40 detik. DJJ :
147 x/mnt. VT : v/v
normal, porsio lunak,
  6 cm eff 75%, teraba
kepala, UUK kiri
depan, mol (-),  HT,
TTBK /TP
09.40 1 Mengobservasi nyeri secara DS: klien mengatakan Mahapatni
WITA komprehensif P: nyeri dirasa karena
akan melahirkan
Q: nyeri dirasa seperti
ditekan
R: nyeri di bagian perut
bawah
S: skala nyeri 8 (0-10)
T: nyeri dirasa terus
menerus.
DO: klien tampak
meringis, gelisah, dan
menahan nyeri
10.00 2 Mengobservasi intake dan DS: Mahapatni
WITA output cairan Klien mengatakan akan
mengikuti anjuran
DO:
Klien tampak minum
tiap setengah jam, 150
mL air.
10.10 1, 2 Mengobservasi kemajuan O : His 4x / 10 menit Bidan
WITA persalinan klien durasi 50 detik. DJJ :
157 x/mnt. VT : v/v
normal, porsio tidak
teraba,  lengkap, eff
90%, teraba kepala,
UUK kiri depan, mol
(-),  HT, TTBK /TP
EVALUASI KALA I
Tgl/Jam No. Evaluasi Paraf
Dx
02/09/202 1 S: klien mengatakan merasa nyeri akibat Mahapatni
0 akan melahirkan, nyeri dirasa seperti
10.10 ditekan, pada bagian perut bawah, skala
WITA nyeri 8 (0-10), dirasa hilang timbul
O: klien tampak meringis, gelisah, dan
menahan nyeri. TD : 120/80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S: 37 C
A: nyeri melahirkan belum teratasi
P: pertahankan kondisi, lanjutkan
intervensi
2 S: klien mengatakan sudah minum Mahapatni
beberapa kali
O: klien tampak lemah. TD : 120/80
mmHg
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
S: 37 C
A: risiko hypovolemia teratasi sebagian
P: pertahankan kondisi, lanjutkan
intervensi
KALA II

ANALISA DATA KALA II

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS: His cepat dan kuat Nyeri Melahirkan
Klien mengatakan
perut bagian bawah Kepala janin berada di
semakin sakit & dasar panggul
semakin sering
datangnya Tekanan pada rektum

DO: Perasaan ingin BAB

 Klien kadang
mengeran kesakitan Kepala janin tampak di
 Klien nampak vulva
 semakin meringis
kesakitan dan Curah jantung
gelisah meningkat
 Tampak perineum
menonjol, anus & Nyeri dipersepsikan
vulva terbuka
 Nampak dorongan Nyeri melahirkan
untuk meneran
 Ruptur pada
mukosa vagina,
kulit perineum, otot
sekitar anus.
 His : 5 x/10’mnt 
50”– 55”
 DJJ : 144 / mnt
 Pembukaan
lengkap 10 cm
 Ketuban -
 Portio tidak teraba ,
Penurunan H IV
 TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 84 / mnt
RR : 24 / mnt
S : 37 oC

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri Melahirkan berhubungan dengan Dilatasi serviks, Pengeluaran janin

RENCANA KEPERAWATAN KALA II

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
 keperawatan
Nyeri Setelah diberikan Manajemen Nyeri
Melahirkan asuhan (I.08238)
berhubungan keperawatan Observasi
dengan Dilatasi selama 1 x 2 jam 1. Identifikasi lokasi, mengetahui
serviks, diharapkan nyeri karakteristik, penyebab, lokasi,
Pengeluaran janin melahirkan klien durasi, frekuensi, skala dan kualitas
berkurang dengan kualitas, intensitas nyeri yang dirasakan
kriteria hasil : nyeri klien
Tingkat nyeri (L. 2. Identifikasi skala
08066): nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi faktor
(5) yang memperberat
2. Meringis (5) dan memperingan
3. Gelisah (5) nyeri
4. Diaphoresis
(5)
5. Uterus teraba
membulat (5) Terapeutik
6. Ketegangan 1. Berikan tehnik teknik

otot (5) nonfarmakologis nonfarmakologi

untuk mengurangi bertujan agar klien

rasa nyeri (mis. bisa mengurangi rasa

terapi pijat, nyeri yang dirasakan

aromaterapi, teknik dengan cara mandiri

imajinasi
terbimbing)
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, memonitor nyeri
periode dan pemicu yang dirasakan klien
nyeri dapat berkurang bila
2. Jelaskan strategi dilakukan dengan
meredakan nyeri cara mandiri dan
 3. Anjurkan memonitr mengurangi
nyeri secara mandiri penggunaan obat
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Edukasi
1. Jelaskan, tujuan ,
manfaat, batasam,
dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis
musik, meditasi,
napas dalam,
relaksasi otot
progresif)
2. Jelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan
mengambil posisi
nyaman
4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
5. Anjurkan sering
mengulang atau
melatih teknik yang
dipilih

IMPLEMENTASI KALA II
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
 Dx
02/09/202 1 Mengkaji nyeri secara DS: klien mengatakan Mahapatni
0 komprehensif P: nyeri dirasa karena
10.10 akan melahirkan
WITA Q: nyeri dirasa seperti
ditekan
R: nyeri di bagian perut
bawah
S: skala nyeri 8 (0-10)
T: nyeri dirasa terus
menerus.
DO: klien tampak
meringis, gelisah, dan
menahan nyeri
10.15 1 Mengajarkan klien DS: - Mahapatni
WITA menggunakan teknik non DO:
farmakologis (nafas dalam) Klien melakukan teknik
nafas dalam dan
relaksasi
10.20 1 Menganjurkan klien untuk DS:- Mahapatni
WITA mengatur upaya mengejan DO:
selama kontraksi Klien tampak
mengikuti anjuran
untuk mengatur upaya
mengedan
10.22 1 Mengajarkan teknik distraksi DS: klien mengatakan Mahapatni
WITA dengan mengalihkan nyeri berkurang
perhatian DO:
Klien tampak lebih
tenang
10.30 1 Mengobservasi his dan DS: - Mahapatni
WITA pembukaan serviks DO:
 His adekuat 5x10 menit
= 50’-55’
10.35 1 Menganjurkan posisi yang DS: - Mahapatni
WITA tepat saat akan partus DO:
Klien tampak
mengikuti anjuran
posisi litotomi
10.40 1 Mengobservasi DJJ ketika DS: - Mahapatni
WITA kontraksi hilang DO:
DJJ 168x/menit
10.45 1 Menganjurkan klien untuk DS:- Mahapatni
WITA mengatur upaya mengejan DO:
selama kontraksi Klien tampak
mengikuti anjuran
Memimpin klien meneran untuk mengatur upaya
saat his timbul mengedan.
Lahir seorang bayi laki-
laki seluruhnya secara
spontan LBK BB =
4200 gram, PB = 50
cm, Apgas skor = 10,
Placenta belum lahir.
10.50 1 Monitor KU, TTV, TFU, dan DS: - Mahapatni
WITA perdarahan DO:
Keadaan umum klien
baik, compos mentis,
masih tampak lemas
TD : 110/80 mmHg,
N : 84 / mnt, RR : 24 /
mnt, S: 37 oC
TFU masih setinggi
pusat, perdarahan (+)
 ±200 cc
1 Monitor nyeri secara DS: klien mengatakan
komprehensif nyeri sudah berkurang
P: nyeri dirasa karena
akan melahirkan
Q: nyeri dirasa seperti
ditekan
R: nyeri di bagian perut
bawah
S: skala nyeri 4 (0-10)
T: nyeri dirasa hilang
timbul.
DO: klien tampak
meringis, dan menahan
nyeri

EVALUASI KALA II

Tgl/Jam No. Evaluasi Paraf

Dx
01/09/202 1 S: klien mengatakan nyeri sudah Mahapatni
0 berkurang, nyeri dirasa karena akan
10.50 melahirkan, nyeri dirasa seperti ditekan,
WITA nyeri di bagian perut bawah, skala nyeri 4
(0-10), nyeri dirasa hilang timbul.
O: klien tampak meringis dan menahan
nyeri. Keadaan umum klien baik, compos
mentis, masih tampak lemas
TD : 110/80 mmHg, N : 84 / mnt, RR :
24 / mnt, S: 37 oC
TFU masih setinggi pusat, perdarahan (+)
±200 cc
 A: nyeri persalinan teratasi
P: pertahankan kondisi, lanjutkan
intervensi.

KALA III

ANALISA DATA KALA III

DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : - Proses persalian kala III Risiko Perdarahan

DO : ↓

Klien tampak kelelahan, Kontraksi uterus

TFU masih setinggi
 pusat, Kandung kencing ↓

kosong, Uterus terasa Iskemi otot-otot uterus

lembek, Tampak klien

↓
ingin meneran dengan
cavum uterus mengecil
kuat dan terkoordinasi,
↓
Klien masih meringis
Placenta terlepas
kesakitan, Perdarahan
↓
200 cc

TD : 100/80 mmHg, RR : Ada sisa plecenta

tertinggal
20 x/mnt, N : 80 x/mnt,
↓
S : 36oC
Risiko perdarahan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Risiko perdarahan dibuktikan dengan trauma ditandai dengan klien tampak kelelahan,
tfu masih setinggi pusat, kandung kencing kosong, uterus terasa lembek, tampak klien
ingin meneran dengan kuat dan terkoordinasi, klien masih meringis kesakitan,
perdarahan 200 cc, TD : 100/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, N : 80 x/mnt, S : 36oC

RENCANA KEPERAWATAN KALA III

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Risiko Setelah dilakukan Pencegahan
Perdarahan asuhan pendarahan

dibuktikan dengan keperawatan Observasi Mengetahui tanda

Trauma selama 1 x 30 tanda klien
1. Monitor tanda dan
menit maka mengalami
gejala pendarahan
diharapkan risiko perdarahan
2. Monitor tanda vital
 pendarahan
menurun dengan
kriteria hasil :

Tingkat
Pendaharahan :

1. Pendarahan
vagina
menurun (5)
2. Tekanan darah
membaik (5)
3. Suhu tubuh
membaik (5)

IMPLEMENTASI KALA III

Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Dx
02/09/202 1 Monitor tanda perdarahan DS:- Mahapatni
0 DO:
10.50 Tidak ada tanda
WITA perdarahan lebih.
Perdarahan (+) ±100 cc
1 Memeriksa fundus uteri DS: - Bidan
untuk memastikan DO: kehamilan tunggal
kehamilan tunggal / ganda
10.55 1 Kolaborasi pemberian DS: - Mahapatni
WITA oxytocin 10 IU IM DO: klien kooperatif,
obat masuk per IM,
alergi (-)
11.00 1 Melakukan penegangan tali DS: - Bidan
WITA pusat terkendali DO : plasenta lahir
spontan
1 Memeriksa kondisi dan DS:- Bidan
kelengkapan plasenta DO : plasenta lahir
lengkap dan tidak ada
yang tertinggal di
dalam uterus
Kontraksi uterus baik,
teraba keras, TFU : 2
jbps, selaput lengkap,
panjang tali pusat 50
cm, perdarahan 200 cc,
tampak robekan
perineum derajat III.
11.02 1 Monitor TTV klien DS: - Mahapatni
WITA DO: TD : 100/80
mmHg, RR : 20 x/mnt,
N : 80 x/mnt, S : 36oC
11.05 1 Melakukan massage uterus DS: - Bidan
WITA DO : klien nampak
tenang, dilakukan
massage uterus
11.15 1 Memeriksa kembali adanya DS: - Bidan
WITA robekan pada jalan lahir dan DO : dilakukan
melakukan heacting episiotomi
11.20 1 Mengobservasi tanda – tanda O : klien setelah Mahapatni
WITA perdarahan memakai pembalut
nampak adanya darah
keluar kembali
sebanyak 50 cc
EVALUASI KALA III

Tgl/Jam No. Evaluasi Paraf

Dx
02/09/202 1 S : klien mengatakan lebih rileks, tidak Mahapatni
0 gelisah setelah placenta lahir
11.20 O : placenta lahir sponta dan tidak ada
WITA tanda –tanda perdarahan,
A : risiko perdarahan teratasi
P : pertahankan kondisi klien

KALA IV
ANALISA DATA KALA IV
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH
DS : klien mengatakan nyeri Partus kala IV Nyeri akut
pada luka jaritan
P : nyeri dirasakan akibat Episiotomi
jaritan
Q : nyeri dirasakan seperti Terjadi luka
disayat benda tajam
R : nyeri dirasakan pada Iritasi mekanik pada saraf
 uterus dan jaringan
S : skala nyeri 3
Pelepasan neurotransmitter
T : nyeri dirasakan bila nyeri
bergerak
DO : klien nampak meringis Substansi P, serotonin,
prostaglandin keluar
menahan nyeri

Masuk keserabut saraf

afferen

Diterima di kornu dorsalis

medulla spinalis

Korteks serebri

Persepsi nyeri

Nyeri Akut

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan klien mengatakan nyeri
pada luka jaritan, nyeri dirasakan akibat jaritan, seperti disayat benda tajam, dirasakan pada
uterus, skala nyeri 3, nyeri dirasakan bila bergerak, klien nampak meringis menahan nyeri.
RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan
Observasi
dengan Agen keperawatan
pencedera fisik selama 1 X 2 jam 1. Identifikasi lokasi, Mengetahui rasa
ditandai dengan diharapkan Nyeri karakteristik, durasi, nyeri yang dirasakan
Mengeluh nyeri, Akut Berkurang frekuensi, kualitas , pasien
dengan kriteria intensitas nyeri
Tampak meringis hasil : 2. Identifikasi skala
nyeri
Tingkat nyeri :
Terapeutik
1. Keluhan nyeri 1. Berikan teknik Dengan teknik
menurun nonfarmakologis nonfarmakologi
2. Meringis untuk mengurangi pasien dapat
menurun rasa nyeri (mis. mengontrol nyeri
3. Frekuensi nadi TENS, hypnosis, yang dirasakan dan
(5) akupresur, terapi nyeri bisa berkurang
4. Pola napas (5) music, biofeedback,
5. Tekanan darah terapi pijat,
(5) aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
Kontrol Nyeri
hangat/dingin, terapi
1. Melaporkan bermain)
nyeri Edukasi
terkontrol (5)
1. Jelaskan
2. Kemampuan
penyebab,
menggunakan
periode, dan
teknik non-
pemicu
farmakologis
2. Jelaskan strategi
(5)
meredakan nyeri
3. Keluhan nyeri
3. Anjurkan
menurun
memonitor nyeri
secara mandiri
4. Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

IMPLEMENTASI KALA IV
Tgl/Jam No. Implementasi Evaluasi Paraf/Nama
Dx
02/09/202 1 Mengobservasi TTV dan DS : Mahapatni
0 mengkaji nyeri secara pasien mengatakan
11.20 komprehensif nyeri pada luka jaritan
WITA P : nyeri dirasakan
akibat jaritan
Q : nyeri dirasakan
seperti disayat benda
tajam
R : nyeri dirasakan
pada uterus
S : skala nyeri 3
T : nyeri dirasakan bila
klien bergerak
DO :
pasien nampak
meringis menahan
nyeri, TD : 120/70
mmHg, RR : 18 x/mnt,
N : 80 x/mnt, S : 36,
4oC
11.30 1 Mengobservasi TFU, DS: - Mahapatni
WITA kandung kemih, kontraksi DO :
uterus, dan perdarahan TFU 2 jari dibawah
pusat, kandung kemih
kosong, kontraksi
 uterus baik, perdarahan
mulai berkurang
1 Monitor TTV DS: - Mahapatni
DO :
TD : 110/70 mmHg,
RR : 18 x/mnt,
N : 84 x/mnt,
S : 36, 5oC
11.40 1 Mengajarkan teknik DS: - Mahapatni
WITA nonfarmakologi dengan DO :
teknik relaksasi nafas dalam Klien mengikuti
anjuran melalukan
teknik nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri
12.00 1 Kolaborasi dalam pemberian DS: - Mahapatni
WITA obat : DO:
Amoxilin 3 x 500 mg Obat masuk melalui per
Asam mefenamat 3 x 500 oral, alergi (-), muntah
mg (-)
12.10 1 Mengobservasi TFU, DS: - Mahapatni
WITA kandung kemih, kontraksi DO : TFU 2 jari
uterus, dan perdarahan dibawah pusat,
kandung kemih kosong,
kontraksi uterus baik,
perdarahan mulai
berkurang
1 Monitor TTV DS: - Mahapatni
DO :
TD : 120/80 mmHg,
RR : 20 x/mnt,
N : 88 x/mnt,
 S : 36, 5oC
12.20 1 Monitor nyeri secara DS : Mahapatni
WITA komprehensif pasien mengatakan
nyeri pada luka jaritan
P : nyeri dirasakan
akibat jaritan
Q : nyeri dirasakan
seperti disayat benda
tajam
R : nyeri dirasakan
pada uterus
S : skala nyeri 2
T : nyeri dirasakan bila
klien bergerak
DO :
pasien nampak
meringis menahan
nyeri.

EVALUASI KALA IV
Tgl/Jam No. Evaluasi Paraf
Dx
02/09/202 1 S : pasien mengatakan nyeri berkurang, Mahapatni
0 skala nyeri 2 (0-10)
12.20 O : pasien tidak nampak meringis dan
WITA pasien mampu mengontrol nyeri.
TD : 120/80 mmHg, RR : 20 x/mnt, N : 88
x/mnt, S : 36, 6oC
A : nyeri akut teratasi
P : pertahankan kondisi pasien
 Denpasar, 02 September 2020
Mengetahui
Clinical Teacher / CT Mahasiswa

(Dra. I.D.A Ketut Surinati, S.kep., Ns., M.Kes.) Putu Ayu Mahapatni MKP
NIP: 196412311985032010 NIM: P07120320024