Anda di halaman 1dari 31

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

GAT

DENGAN G1P0000 UK 40 MINGGU 0 HARI T/H PRESENTASI KEPALA PUKI PK I


FASE AKTIF

DIRUANG KUNTI RSUD SANJIWANI GIANYAR

TANGGAL 21 AGUSTUS 2019

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. WM Nama : Tn. KDA

Umur : 23 tahun Umur : 24 tahun


Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta Jenis Kelamin : Laki laki
Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan :Pegawai Swasta
Agama : Hindu Alamat :Pejeng, Gianyar
Suku : Bali Status perkawinan : Kawin
Alamat : Tegalalang, Gianyar Agama : Hindu
No CM : 659511
Tanggal pengkajian : 27 Agustus 2019
Sumber informasi : Pasien, keluarga dan RM
B. DATA KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul rasa seperti ingin BAB sejak pukul 00.00
Wita. Keluar air dari jalan lahir (+), lender darah (-)
b. Keluhan saat dikaji
Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul rasa seperti ingin BAB dan ingin
mengedan, skala nyeri 8 dari 0-10 yang di berikan, nyeri terasa seperti tertusuk tusuk,
nyeri yang dirasakan hilang timbul
c. Riwayat Keluhan
Pasien mengatakan merasa nyeri mulai tanggal 27 Agustus 2019 Pukul 00.00 wita,
nyeri hilang timbul merasa pusing dan mual, lalu dibawa ke IGD Kebidanan Rumah
Sakit Sanjiwani dengan keluhan yang sama setelah di periksa didapat TD : 100/60
mmHg N : 84/mnt RR 20 x/mnt S : 36 C. Lalu pasien di bawa ke ruang bersalin
RSUD Gianyar Dokter melakukan pemeriksaan yaitu TFU 3 jari bawah px, his
2-3x/10 menit dengan durasi 20-30 detik, DJJ 136 x/menit, taksiran BBJ 3255 gram,

dan pemeriksaan dalam (VT) dengan hasil P 4 cm eff 50% porsio lunak, keluar air

(+), teraba UUK kiri depan, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, punggung kiri,

dan presentasi kepala


C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 15 tahun Siklus : Teratur
 Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut Lama : 4-5 hari
 Keluhan : terkadang nyeri perut
 HPHT : 20 November 2018
2. Riwayat pernikahan
a. Menikah : 1 kali Lama : 20 tahun

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak

No Thn Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jk BB PJ


kehamilan

1 2019 Hamil ini

b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

c. Riwayat kehamilan saat ini


Status obstetrikus
 G1P0A0H0 Uk : 40 minggu 0 hari
 TP :
 ANC kehamilan sekarang : Rutin
Trimester I
Pasien mengatakan pernah memeriksakan kehamilannya ke bidan pada umur
kehamilan 8-9 minggu sebanyak 2 kali. Pemeriksaan kehamilan pertama tanpa
keluhan apa-apa dan yang kedua dengan keluhan sakit kepala saat bangun
pagi.
Trimester II
Pada trimester kedua, pasien mengatakan memeriksakan kembali
kandungannya ke bidan sebanyak 4 kali tanpa keluhan apa-apa
Trimester III
Pada bulan ketujuh pasien mengeluh mulai merasa pegal jika banyak duduk
atau kelelahan. Pasien memeriksakan kehamilan sebanyak 2 kali. pasien juga
rutin mengikuti kelas ibu hamil
d. Riwayat Keluarga Berencana
 Aseptor KB :- jenis : - Lama : -
 Masalah :-
D. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular ataupun keturunan
seperti hipertensi dan DM
2. Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan dan menular
E. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit akan langsung di
bawa ke puskesmas atau bidan praktek swasta
2. Pola Metabolik-Nutrisi
Pasien mengatakan sebelum dan setelah MRS makan rutin 3 kali sehari dengan nasi,
lauk dan sayur serta minum susu kehamilan.
3. Pola Eliminasi
BAK : sebelum dan setelah MRS pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
BAK, BAK 5-6 kali sehari dengan warna kencing kuning
BAB : sebelum dan setelah MRS pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam
BAB, BAB 1 kali sehari pada pagi hari dengan konsistensi lembek
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum MRS Pasien mengatakan sehari hari tidak bisa beraktivitas terlalu lama
karena apabila terlalu lama berdiri atau duduk pasien merasa sakit pada pinggang
serta mudah lelah jika beraktivitas terlalu lama. Sebelumnya pasien pernah mengikuti
kelas kehamilan sebanyak 5 kali dan pertemuan terkahir pada kehamilan 38 minggu
Setelah MRS pasien juga tidak terlalu banyak beraktifitas, pasien hanya melakukan
aktifitas disekitar bed pasien
5. Pola Istirahat-Tidur
Sebelum MRS pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat
tidurnya, pasien rutin tidur 7-8 jam sehari tanpa perlu pengantar tidur
Setelah MRS pasien tidak bisa tidur dengan nyaman karena perutnya sering
berkontraksi
6. Pola Persepsi-Kognitif
Sebelum dan setelah MRS pasien tidak mengalami gangguan dalam pendengaran,
pengelihatan, pengecapan, perabaan, penciuman. Pasien biasa menggunakan bahasa
Bali dalam berkomunikasi sehari hari dan pasien tidak mengalami gangguan dalam
berbicara dan ingatan jangka pendek.
7. Pola Konsep Diri-Persepsi
Sebelum dan setelah MRS pasien mengatakan tidak ada yang tidak di sukai dalam
dirinya dan tidak ada yang ingin diubah dari dirinya.
8. Pola Hubungan-Peran
Sebelum MRS pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai ibu rumah tangga, pasien
biasa ngobrol dengan tetangga di sekitar rumahnya jika ada waktu luang dan
pekerjaan rumah telah selesai di kerjakan.
Setelah MRS pasien merasa akan mengambil peran baru sebagai orang tua
9. Pola Reproduktif-Seksualitas
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam kebutuhan seksual
10. Pola Toleransi Terhadap Stress-Koping
Sebelum MRS pasien mengatakan biasa menonton tv, ngobrol dengan tetangga atau
pergi jalan jalan dengan suami jika sedang bosan atau stress
Setelah MRS suami pasien selalu menemani pasien dan mencoba menenangkannya
11. Pola Keyakinan-Nilai
Pasien mengatakan bahwa ia bergama Hindu dan yakin dengan nilai keagamaan yang
dianutnya. Sebelum MRS pasien biasa sembahyang seperti biasa, setelah MRS pasien
hanya berdoa dari tempat tidur agar diberikan kelancaran dalam proses melahirkan
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
 GCS : E4 V5 M6
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 Tanda tanda vital : TD 110/70 mmHg N : 84 x/mnt RR : 20x/mnt S : 36 C
 BB : 60 Kg TB : 153 LILA : 23,5 cm
2. Head To Toe
 Kepala
Wajah : tampak bersih
Pucat : tidak
Cloasma : ada di sekitar pipi dan sudut mata
Sklera : Tidak Ikhterik
Konjungtiva : Anemis
Pembesaran kelenjar limpa : tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Telinga : bersih, serumen (-)
 Dada
Areola : kehitaman Putting susu : menonjol
Pengeluaran ASI : Baik, Lancar
Jantung : Ictus Kordis (-) S1 S2 tunggal murni
Paru : Vesikuler
 Abdomen
Linea : Nigra
Striae : Albicans
Pembesaran sesuai UK : sesuai
Gerakan janin : positif, pasien mengatakan gerakan janin 9-10 kali dalam sehari
Kontraksi : positif
Luka bekas operasi : tidak ada luka bekas operasi
Ballottement : positif
Leopold I : bokong, TFU : 33 cm (3 jari di bawah px)
Leopold II : kanan : bagian kecil
Kiri : punggung
Leopold III : presentasi kepala
Leopold IV : divergen
Penurunan kepala : sudah terjadi penurunan kepala
Kontraksi : positif
DJJ : 136 x/mnt
Bising usus : normal
 Genetalia dan Perineum
Kebersihan baik
Pengeluaran cairan dan darah

Hasil VT : v/v , porsio lunak, P 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba UUK kiri depan,

H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

Hemoroid (-)
 Ekstremitas
Atas
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Bawah :
Edema : ada
Varises : tidak ada
CRT : <2 detik
Refleks : (+) normal

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Agustus 2019 Pukul 23.58 WITA
Darah Lengkap

WBC 16.00 10^3/uL 4.00-10.00

Neu# 11.19 10^3/uL 2.00-7.00

Mono# 0.87 10^3/uL 0.12-0.8

Baso# 0.14 10^3/uL 0.00-0.10

MCH 32.2 pg 27.0-31.0

Kimia klinik

Ureum 14.4 mg/dL 18-55

Creatinin 0.47 Mg/dL 0.7-1.2

Sedimen urine

Eritrosit Penuh /LPB <2

Leukosit 1-3 /LBP 0-5

2. Pemeriksaan USG
Janin T/H letak kepala FH B (+) letak kepala
PL Fundus corpus post g III
PBB : 3000 gram
H. DIAGNOSA MEDIS
G1P0000 UK 40 MINGGU 0 HARI T/H
I. PENGOBATAN
1. Drip Oxytosin 10 IU : indikasi uterotonika
2. Paracetamol 500 mg : indikasi analgetik, per-oral, @8 jam
3. Amoxcilin 500 mg : indikasi antibiotik, per-oral, @8 jam
II. KALA I
A. ANALISA DATA

DATA ETILOGI MASALAH

Kehamilan cukup bulan Nyeri Persalinan


DS :
(aterm)
- Pasien mengatakan
kehamilan pertama dari
suami pertama Penurunan progesteron dan
- Pasien mengatakan nyeri estrogen, peningkatan
hilang timbul sejak oksitosin dan prostaglandin
pukul 00.00 WITA (27-
08-2019), keluar air dari
jalan lahir (+) nyeri Dilatasi pembukaan serviks
dirasakan seperti
tertusuk tusuk dari perut
menjalar ke pinggang Kontraksi uterus

DO :

Pasien tampak meringis saat Nyeri Persalinan


his terjadi, skala nyeri 5 (0 –
10 skala nyeri)

TTV

S = 36,5 ; N = 80

x/menit ; TD = 110/70
mmHg ; RR = 20 x/menit

TFU : 3 jari bawah px


HIS : 3-4x/10 menit durasi
20-30 detik

DJJ : 140 x/menit

VT : v/v , porsio lunak, P 4

cm eff 50% ketuban (-),

teraba UUK kiri depan,

H1, tidak teraba bagian


kecil/tali pusat.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN KALA I


1. Nyeri persalinan b/d dilatasi serviks d/d pasien mengatakan nyeri perut hilang timbul
sejak pukul 16.00 WITA, nyeri dirasakan seperti tertusuk tusuk dari perut menjalar ke
pinggang, pasien tampak meringis saat his terjadi, skala nyeri 5 (0 – 10 skala nyeri), S
= 36,5℃ ; N = 84 x/menit ; TD = 110/70 mmHg ; RR = 20 x/menit, TFU : 3 jari
bawah px, HIS : 3-4x/10 menit durasi 30 detik, DJJ : 140 x/menit, VT : v/v, porsio
lunak, Pɸ 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba UUK kiri depan, ↓ H I, tidak teraba bagian
kecil/tali pusat.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA I

N DIAGNOSA SLKI SIKI


O KEPERAWATAN
1. Nyeri Persalinan Setelah dilakukan asuhan
  Manajemen nyeri
keperawatan selama 6 jam, 1. Kaji
diharapkan nyeri terkontrol derajat ketidak-nyamanan
dengan kriteria hasil: secara verbal dan nonverbal    
1. Mengenali timbulnya 2. Pantau
nyeri dilatasi servik
2. Menggunakan langkah- 3. Pantau
langkah bantuan Non- tanda vital ,DJJ, dan
farmakologi pemeriksaan VT setiap 4 jam
3. TTV dalam batas normal sekali  
4. Pasien dapat 4. Bantu
mendemonstrasikan penggunaan teknik pernapasan
kontrol nyeri dan relaksasi
5. Melaporkan nyeri 5. kontrol
terkontrol setelah lingkungan yang dapat
menggunakan langkah- meningkatkan kenyamanan
langkah non farmakologi 6. Bantu
pasien dan keluarga mencari
dukungan
Terapi relaksasi
1. Pantau tanda vital ibu antar
kontraksi, per protokol atau
sesuai kebutuhan
2. Pantau tingkat nyeri selama
persalinan
3. Pilih posisi yang meningkatkan
kenyamanan ibu dan
mempertahankan perfusi
plasenta
4. Ajarkan teknik pernapasan,
relaksasi, dan visualisasi
5. Sediakan metode alternatif agar
nyeri konsisten dengan tujuan
pasien (contoh: pijat sederhana)

D. IMPLEMENTASI KALA I

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF


DX

1 Selasa, 27 1 Mengkaji derajat ketidak- DS : pasien mengekuh


Agustus nyamanan secara verbal dan nyeri hilang timbul
2019 nonverbal     seperti ingin BAB, nyeri
Memantau dilatasi servik
Pukul 21.00 menjalar sampai ke
Memantau tanda vital ,DJJ, dan
pinggang dengan skala 4.
pemeriksaan VT setiap 4 jam
DO : TFU : 3 jari bawah
sekali
px, HIS : 4x/10 menit
durasi 30 detik, DJJ : 140
x/menit, VT : v/v, porsio
lunak, Pɸ 4 cm eff 50%
ketuban (-), teraba UUK
kiri depan, ↓ H I, tidak
teraba bagian kecil/tali
pusat

21.10 1 Mengajarkan teknik pernapasan, Pasien dapat mengerti


WITA relaksasi, dan visualisasi apa yang diajarkan
perawat, pasien dapat
mengikuti dan
melakukan apa yang
diajarkan oleh perawat

21.30 2 Menganjurkan suami untuk DS :-


WITA memberi dukungan kepada DO : suami mengerti
pasien dengan menemani dan arahan pasien
membantu melayani kebutuhan
pasien, meminta kepada suami
agar memenuhi kebutuhan
nutrisi (makan dan minum)
pasien ketika his hilang agar
pasien memiliki tenaga untuk
mengedan
21.45 1 Mengobservasi tanda vital DS : -
WITA pasien DO : TD : 150/90 mmHg
Mengobservasi kemajuan N : 84 x/mnt RR :
persalinan (HIS, DJJ) 20x/mnt
DJJ : 145 x/mnt

22.00 1 Delegatif pemberian therapy DS : -


WITA captropil 12,5 mg DO : obat masuk, allergy
(-)

22.10 wita 1 Mengobservasi kemajuan HIS = 3x/10 menit durasi


persalinan (HIS, DJJ) 35 detik, DJJ = 155
x/menit

22.20 2 Mengajarkan pasien DS : Pasien mengatakan


WITA manajemen nyeri (teknik nyeri dapat ditolerir
relaksasi napas dalam dan dengan relaksasi napas
distraksi) dalam dan mengalihkan
diri dengan
berkomunikasi bersama
suami

DO : pasien tampak
mengerti yang diajarkan
oleh bidan dan perawat

23.00WITA 1 Mengobservasi kemajuan DS : -


persalinan (TFU, HIS, DJJ)
DO : TFU = 3 jari bawah
dan VT
px, HIS = 5 x/10 menit
durasi 45 detik, DJJ =
160 x/menit VT : v/v,
porsio lunak, Pɸ lengkap
eff 50% ketuban (-),
teraba UUK kiri depan, ↓
H I, tidak teraba bagian
kecil/tali pusat

23.10 1 Partograf terisi dan


WITA Mendokumentasikan kemajuan kemajuan persalinan
persalinan ke dalam partograf terpantau. Lanjutkan kala
II
E. EVALUASI KALA I

NO TANGGAL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Selasa, 20 S : Pasien mengatakan telah mampu mengontrol


Agustus 2019 nyeri yang dialaminya d/d pasien tampak
Pukul 23.10 melakukan napas dalam bila nyeri timbul dengan
WITA dibantu massage punggung oleh suami

O : Pasien tampak meringis bila his timbul. TFU


= 3 jari bawah px, HIS = 5 x/10 menit durasi 45
detik, DJJ = 160 x/menit VT : v/v, porsio lunak,
Pɸ lengkap eff 50% ketuban (-), teraba UUK
kiri depan, ↓ H I, tidak teraba bagian kecil/tali
pusat

A : Nyeri Persalinan

P : Lanjutkan Kala II

2 Selasa, 20 S : Pasien mengatakan cemas berkurang dan siap


Agustus 2019 menghadapi persalinan
Pukul 23.10
O : Pasien dapat mengungkapkan perasaannya
WITA
A : Ansiety

P : Bimbing suami untuk memberi semangat dan


mendampingi pasien.
III.KALA II
A. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan Pengeluaran fetus Nyeri Persalinan


nyeri semakin kuat dan
sering dengan dirasa ingin
mengedan karena ada Tekanan mekanik bagian

dorongan di jalan lahir presentasi terhadap jalan


lahir
DO : Pasien tampak meringis
dan gelisah (miring kanan
dan kiri). Perineum menonjol, vulva
TTV terbuka
TD : 160/90 mmHg S = 36,5

; N = 90 x/menit ; RR = Nyeri Persalinan


20 x/menit

TFU : 3 jari bawah px

HIS : 5x/10 menit durasi 45


detik

DJJ : 160 x/menit


VT : v/v , porsio lunak, P 10

cm, ketuban (-), teraba

kepala, UUK kiri depan,

HIII, tidak teraba bagian

kecil/tali pusat

B. DIAGNOSA KALA II
1. Nyeri persalinan b/d pengeluaran janin d/d Pasien
mengatakan nyeri semakin kuat dan sering dengan dirasa ingin mengedan karena ada
dorongan di jalan lahir. Pasien tampak meringis dan gelisah (miring kanan dan kiri).

TD : 160/90 mmHg S = 36,5 ; N = 90 x/menit ; RR = 20 x/menit TFU : 3 jari bawah

px HIS : 5x/10 menit durasi 45 detik DJJ : 160 x/menit VT : v/v , porsio lunak, P 10

cm, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan, HIII, tidak teraba bagian kecil/tali

pusat

C. INTERVENSI KALA II

NO DIAGNOSA SLKI SIKI


KEPERAWATAN

1 Nyeri Persalinan Status Maternal Persalinan


Intrapartum 1. Libatkan orang orang

Setelah diberikan yang mendukung dalam


persalinan jika perlu
asuhan keperawatan
2. Lakukan pemeriksaan
selama 1 x 30 menit
vgina untuk mengetahui
diharapkan nyeri dapat
dikontrol dengan kriteria letak dan posisi janin
hasil 3. Bantu pasien dalam

 Frekuensi kontraksi posisi bersalin


4. Renggangkan jaringan
uterus baik
perineal jika diperlukan
 Durasi kontraksi
untuk mengurangi laserasi
uterus teratur
dan episiotomy
 Perkembangan 5. Instrusikan pasien untuk
dilatasi serviks baik bernafas dangkal saat
 Perdarahan vagina melahirkan kepala janin
ringan 6. Lahirkan kepala janin
secara perlahan, biarkan
tetap fleksi sampai tulang
parietal keluar
7. Sokong perineum selama
persalinan
8. Periksa adanya lilitan tali
pusat
9. Hisap sekresi dari mulut
dan hidung bayi dengan spet
bulat setelah kepala lahir
10. Bersihkan kepala dan
wajah bayi setelah
dilahirkan
11. Bantu lahirkan bahu
12. Lahirkan badan bayi
dengan perlahan
13. Sokong tubuh bayi
14. Klem dan potong tali
pusat setelah denyutan
berhenti jika tidak ada
kontraindikasi
15. Lakukan penghitungan
APGAR di menit pertama.
D. IMPLEMENTASI KALA II

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF


DX

1. Selasa 20 Melibatkan orang orang yang Suami pasien tampak


Agustus mendukung dalam persalinan jika mau menemani pasien
2019 perlu

23.10
WITA

2 23.15 Melakukan pemeriksaan vgina Pukul 23.15 pasien sudah


WITA untuk mengetahui letak dan posisi pembukaan lengkap
janin

3 23.30 Membantu pasien dalam posisi Pasien tampak sudah


WITA bersalin berada pada posisi dorsal
recumbent
4 23.45 Merenggangkan jaringan perineal Pasien sudah tampak siap
WITA jika diperlukan untuk mengurangi dan posisi perineal sudah
laserasi dan episiotomy terbuka lebar

5 23.50 Menginstrusikan pasien untuk Pasien kooperatif, pasien


WITA bernafas dangkal saat melahirkan tampak mampu
kepala janin mengontrol his

6 00.15 Melahirkan kepala janin secara Kepala janin lahir,


WITA perlahan, biarkan tetap fleksi ketuban (-)
sampai tulang parietal keluar
7 00.15 Menyokong perineum selama Perineum disokong,
WITA persalinan tampak robekan kurang
lebih 2cm

8 00.20 Memeriksa adanya lilitan tali Lilitan tali pusat –


WITA pusat

9 00.20 Menghisap sekresi dari mulut dan Bayi lahir langung


WITA hidung bayi dengan spet bulat menangis
setelah kepala lahir
10 00.25 Membersihkan kepala dan wajah Wajah dan kepala
WITA bayi setelah dilahirkan dibersihkan.

11 00.25 Membantu lahirkan bahu Bahu dilahirkan, bayi


WITA melalukan putaran paksi

12 00.30 Melahirkan badan bayi dengan Badan bayi keluar,


WITA perlahan lengkap

13 00.40 Menyokong tubuh bayi Bayi tampak langsung


WITA menangis kencang

14 00.42 Klem dan potong tali pusat Tali pusat terpotong


WITA setelah denyutan berhenti jika
tidak ada kontraindikasi
15 00.45 Melakukan penghitungan Activity = 2
WITA APGAR di menit pertama Pulse = 2
Appearance = 1
Grimace = 2
Respiration = 2

E. EVALUASI KALA II

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Rabu, 21 S : Pasien mengatakan kelelahan


Agustus 2019
O : Pasien tampak kelelahan. Bayi perempuan
Pukul 00.45 lahir spontan normal jenis kelamin perempuan
dengan APGAR score 9, anus +, BBL/PB
3050gr/50cm, perineum rupture grade II,
kontraksi uterus baik.

A : Nyeri persalinan

P : Lanjutkan kala III


IV. KALA III
A. ANALISA DATA

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengatakan Penurunan progesterone dan Risiko Perdarahan


lelah, dan mengeluh nyeri estrogen
tetapi tidak sehebat
persalinan, nyeri terasa pada
vagina, seperti disayat, Pengeluaran placenta

dengan skala 3 dari 1-10


yang diberikan
Risiko Perdarahan
DO : pasien tampak
kelelahan, TFU setinggi
pusat, kontraksi uterus baik,
Vulva : tampak tali pusat,
darah (+)
B. DIAGNOSA KALA III
1. Risiko perdarahan d/d pasien mengatakan kelelahan, pasien mengatakan nyeri
masih terasa namun tidak sehebat saat persalinan, pasien tampak kelelahan, pasien
tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 (1-10 skala nyeri), TFU setinggi pusat, kontraksi
uterus baik, vulva : tampak tali pusat, darah (+)

C. INTERVENSI KALA III

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Persalinan


keperawatan selama 1 x 20 menit, 1. Suntikan oxytosin
diharapkan perdarahan terkontrol 10 IU per-IM setelah 3
dengan kriteria hasil : – 4 menit bayi lahir
2. Lakukan
1. Perdarahan
peregangan tali pusat
dalam batas normal
terkontrol, sambil
2. Plasenta lahir memegang fundus
dan lengkap uteri
3. Inspeksi laserasi
serviks setelah
plasenta lahir
4. Jahit bekas
episiotomy atau bekas
laserasi
5. Lakukan
pemeriksaan rectum
untuk memastikan
integritas jaringan
6. Inspeksi plasenta,
tali pusat dan
membrane setelah
lahir
7. Perkirakan darah
yang hilang selama
proses persalinan
8. Pasang pembalut
perineal
9. Informasikan
tentang penampilan
dan kondisi bayi.
D. IMPLEMENTASI KALA III

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF


DX

1. Rabu, 21 Menyuntikan oxytosin 10 IU Oxytosin masuk, pasien


Agustus per-IM setelah 3 – 4 menit kooperatif
2019 bayi lahir.
Pukul 00.50

2 00.55 Melakukan peregangan tali Placenta lahir spontan


WITA pusat terkontrol, sambil
memegang fundus uteri

3 01.00 Menginspeksi laserasi serviks Luka episiotomy grade II


WITA setelah plasenta lahir 2-3 cm
4 01.05 Menjahit bekas episiotomy Luka tampak dijahit,
WITA atau bekas laserasi pasien kooperatif

5 01.20 Melakukan pemeriksaan Rectum (+)


WITA rectum untuk memastikan
integritas jaringan

6 01.25 Mengispeksi plasenta, tali Placenta tampak lahir


WITA pusat dan membrane setelah lengkap.
lahir

7 01.35 Memperkirakan darah yang Saat diperiksa perdarahan


WITA hilang selama proses kurang lebih 70 mL
persalinan
8 01.40 Memasang pembalut perineal Pembalut sudah
WITA terpasang

9 01.50 Menginformasikan tentang Bayi perempuan lahir


WITA penampilan dan kondisi bayi. spontan langsung
menangis dengan BB
3050 gr dan panjang 50
cm, tidak terdapat
kelainan kongenital, anus
+, AS 9. Ibu tampak
senang.

E. EVALUASI KALA III

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 21 Agustus S : Pasien mengatakan kelelahan dan


2019 mengeluh nyeri pada luka bekas jaritan

Pukul 01.50 O : Pasien tampak kelelahan


WITA
Plasenta lahir spontan dan lengkap
Perdarahan aktif (-)

A : Risiko perdarahan

P : anjurkan ibu untuk segera menyusui bayi,


anjurkan ibu untuk mobilisasi dini, observasi 2
jam post partum.

V. KALA IV
A. ANALISA DATA KALA IV

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

DS : Pasien mengeluh nyeri Pasca persalinan Risiko Perdarahan


tetapi tidak sehebat
persalinan, nyeri terasa pada
vagina, seperti disayat, Kontraksi uterus tidak baik

dengan skala 3 dari 1-10


yang diberikan
Risiko Perdarahan
DO : pasien tampak
meringis, TFU dua jari
dibawah pusat, kontraksi
uterus baik. Pasien tampak
menggunakan pampers,
darah +, Tampak lokhea
rubra

B. DIAGNOSA KALA IV
1. Risiko Perdarahan d/d pasien mengeluh nyeri tetapi tidak sehebat persalinan,
nyeri terasa pada vagina, seperti disayat, dengan skala 3 dari 1-10 yang diberikan,
pasien tampak meringis, TFU dua jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik. Pasien
tampak menggunakan pampers, darah +, Tampak lokhea rubra.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN KALA IV

NO DIAGNOSA SLKI SIKI

1 Risiko Perdarahan Setelah diberikan asuhan Perawatan Post Partum


keperawatan selama 2 x 1 jam, 1. Pantau
diharapkan tidak terdapat tanda- TTV
tanda perdarahan dengan kriteria 2. Monitor
hasil : lokhea terkain
dengan warna,
1. Perdarahan dalam
jumlah, bau dan
batas normal
adanya gumpalan
2. Kontraksi uterus baik
3. Pantau
3. Mobilisasi baik
tinggi fundus uteri
4. Dorong
pergerakan dimulai
sejak awal
5. Pantau
nyeri pasien
6. Periksa
suhu dan warna
payudara serta
kondisi putting
7. Delegasi
pemberian
Methylergometrin
0,125 mg,
Paracetamol 500 mg,
Amoxcilin 500 mg,
dan Vit A.

D. IMPLEMENTASI KALA IV

NO TGL/JAM NO IMPLEMENTASI RESPON PARAF


DX

1. Rabu, 21 Memantau TTV TD : 140/90 mmHg


Agustus N 80 x/mnt
2019 RR : 20 x/mnt
Pukul 02.00 S : 36.8 C

2 02.15 Memonitor lokhea terkain Lokhea rubra, tapak


WITA dengan warna, jumlah, bau dan warna merah kehitaman,
adanya gumpalan bau khas darah,
gumpalan -

3 02.30 Memantau tinggi fundus uteri TFU 2 jari dibawah pusat


WITA

4 02.35 Mendorong pergerakan Pasien tampak kooperatif


WITA dimulai sejak awal dan mau mobilisasi dini

5 03.00 Memantau nyeri pasien Pasien masih mengeluh


WITA nyeri ringan dengan skala
3, nyeri dirasa divagina,
seperti disayat.

6 03.40 Memeriksa suhu dan warna Payudara teraba hangan,


WITA payudara serta kondisi putting warna areola kehitaman
dan kondisi putting
bersih menonjol.
Bayi tampak sudah bisa
menyusui, air susu +

7 04.00 Delegasi pemberian Obat masuk, alegi -


WITA Methylergometrin 0,125 mg,
Paracetamol 500 mg,
Amoxcilin 500 mg, dan Vit A.
8 04.05 wita Menganjurkan pasien untuk Pasien dapat berdiri,
mobilisasi ke kursi roda karena pasien dapat berjalan
akan diantar ke ruang rawat perlahan sambil
inap menggendong bayinya.

E. EVALUASI KALA IV

NO TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

1 Rabu 21 S : Pasien mengatakan perut sedikit mulas,


Agustus 2019 terasa nyeri pada vagina terasa seperti disayat,
04.00 WITA pasien mengatakan bisa berjalan

O : pasien tampak dapat duduk dan berjalan


menuju kursi roda, S = 36,80C, N = 80
x/menit, TD = 140/90 mmHg, TFU 2 jari
bawah pusat, Kandung kemih kosong,
kontraksi uterus baik, perdarahan tidak
berlebih, pasien tampak menyusui bayinya

Bayi : BB = 3050 gram, PB = 50cm, LK = 32


cm, LD = 31 cm

A : Risiko perdarahan

P : ajarkan perawatan post partum, ajarkan


pemberian gizi pada BBL, pantau TTV

Gianyar , 24 Agustus 2019


Mengetahui, Mahasiswa
Pembimbing Praktik

(………………………………………) ( Putu Pertiwi Rahayu )


NIP. NIM. P07120319025

Mengetahui,
Pembimbing Akademik
(………………………………………)
NIP.