GAT
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN Penanggung Jawab
Nama : Ny. WM Nama : Tn. KDA
dan pemeriksaan dalam (VT) dengan hasil P 4 cm eff 50% porsio lunak, keluar air
(+), teraba UUK kiri depan, H1, tidak teraba bagian kecil/tali pusat, punggung kiri,
Hasil VT : v/v , porsio lunak, P 4 cm eff 50% ketuban (-), teraba UUK kiri depan,
Hemoroid (-)
Ekstremitas
Atas
Edema : tidak ada
Varises : tidak ada
CRT : < 2 detik
Bawah :
Edema : ada
Varises : tidak ada
CRT : <2 detik
Refleks : (+) normal
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 20 Agustus 2019 Pukul 23.58 WITA
Darah Lengkap
Kimia klinik
Sedimen urine
2. Pemeriksaan USG
Janin T/H letak kepala FH B (+) letak kepala
PL Fundus corpus post g III
PBB : 3000 gram
H. DIAGNOSA MEDIS
G1P0000 UK 40 MINGGU 0 HARI T/H
I. PENGOBATAN
1. Drip Oxytosin 10 IU : indikasi uterotonika
2. Paracetamol 500 mg : indikasi analgetik, per-oral, @8 jam
3. Amoxcilin 500 mg : indikasi antibiotik, per-oral, @8 jam
II. KALA I
A. ANALISA DATA
DO :
TTV
S = 36,5 ; N = 80
x/menit ; TD = 110/70
mmHg ; RR = 20 x/menit
D. IMPLEMENTASI KALA I
DO : pasien tampak
mengerti yang diajarkan
oleh bidan dan perawat
A : Nyeri Persalinan
P : Lanjutkan Kala II
kecil/tali pusat
B. DIAGNOSA KALA II
1. Nyeri persalinan b/d pengeluaran janin d/d Pasien
mengatakan nyeri semakin kuat dan sering dengan dirasa ingin mengedan karena ada
dorongan di jalan lahir. Pasien tampak meringis dan gelisah (miring kanan dan kiri).
px HIS : 5x/10 menit durasi 45 detik DJJ : 160 x/menit VT : v/v , porsio lunak, P 10
cm, ketuban (-), teraba kepala, UUK kiri depan, HIII, tidak teraba bagian kecil/tali
pusat
C. INTERVENSI KALA II
23.10
WITA
E. EVALUASI KALA II
A : Nyeri persalinan
A : Risiko perdarahan
V. KALA IV
A. ANALISA DATA KALA IV
B. DIAGNOSA KALA IV
1. Risiko Perdarahan d/d pasien mengeluh nyeri tetapi tidak sehebat persalinan,
nyeri terasa pada vagina, seperti disayat, dengan skala 3 dari 1-10 yang diberikan,
pasien tampak meringis, TFU dua jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik. Pasien
tampak menggunakan pampers, darah +, Tampak lokhea rubra.
D. IMPLEMENTASI KALA IV
E. EVALUASI KALA IV
A : Risiko perdarahan
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
(………………………………………)
NIP.