RESUME KEPERAWATAN

Oleh :
ELAE IRANIASY, S.Kep
NIM. 113063J120020

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INSAN
BANJARMASIN
2020
RESUME KEPERAWATAN

A.Biodata
Nama Klien : Ny. P
Umur : 25 Tahun
Alamat : Tabak Kanilan
Agama : Kristen Protestan
Suku : Dayak
Pendidikan : S1
Pekerjaan Pendeta
Diagnosa Medis : G1P0A0 H-39-40 minggu inpartu kala I
fase aktif janin tunggal hidup intrauteri
( JTHIU) persentasi kepala.

Tanggal Masuk : 04 Juni 2020

Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2020
No.RM : 02 xx xx
Nama Suami : Tn. P
Umur : 30 Tahun
Alamat : Tabak kanilan
Suku : Kristen protestan
Pendidikan : S1

B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan Utama : Klien mengeluhkan nyeri perut menjalar
kepinggang,perut terasa kencang, ada
keluar lendir darah dan air.
Klien mengatakan cemas terhadap
persalinan yang akan dilakukan.
Mulai dirasakan HIS : Sejak subuh tanggal 4 juni 2020 pukul
03.00 Wib
Frekuensi : 3 kali dalam 10 menit
Kekuatan atau intensitas : Sedang
Lama HIS : 20-30 detik
Pengeluaran pervaginam : Air ketuban (+),Lendir (+) ,Darah (+)
Lain-lain : Tidak ada
2.Riwayat Obstertic
No Tahun Jenis kelahiran Lk/Pr Penolong Komplikasi Keadaan
(Ab Prematur, (selama Hamil, Anak saat ini
Matur,Mati) Lahir, Nifas)
1 Ini/2020 - - - - -

3. Riwayat haid
Menarche : Pada usia 12 tahun
Siklus haid : 28 Hari
Disminorrhoe : Ada
HPHT : 20-08-2019
Taksiran Persalinan : 27-05-2020

4.Riwayat kehamilan ini

Merasa Hamil ( Kapan ) : Ketika telat menstruasi
Merasakan gerakan janin : Gerakan janin terasa pada usia kehamilan
20 minggu
ANC : 2x dipuskesmas
Imunisasi : TT 2x
USG : 1x di klinik
Umur Kehamilan 39 – 40 Minggu

5. Riwayat penyakit
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada
Penyakit yang sedang di derita : Tidak ada
Penggobatan yang sedang dilakukan : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

6. Riwayat kesehatan keluarga

Gemellie : Tidak ada
Diabetes militus : Tidak Ada
Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak Ada
Liver : Tidak ada

7. Riwayat kontrasepsi
Tipe kontrasepsi : Tidak ada
Tujuan : Tidak ada
Berhenti ( Kapan ) : Tidak ada
Alasan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Rencana yang akan datang : Akan menggunakan KB suntikan

C. Pola kegiatan sehari-hari

1. Pola Nutrisi : Frekuensi makan: 3x/hari
Nafsu makan : baik
Makanan yang tidak
disukai/alergi/pantangan : tidak ada

A. Kuantitas : Mampu menghabiskan 1 porsi makanan

B. Kualitas : Empat sehat lima sempurna
2. Pola istirahat : Pada siang hari istirahat
Jam 12.00 Wib sampai dengan jam 14.00
Wib
Lama tidur : 2 jam
Pada malam hari jam 22.00 – 06.00 WIB
Lama tidur : 8 jam/ hari
Kebiasaan sebelum tidur: menonton
televisi
Keluhan : tidak ada

3. Pola eliminasi
BAB : Frekuensi :1x/hari
 Warna : kuning
Bau : Normal
Konsistensi : Sedikit
Keluhan : Tidak ada

BAK : Frekuensi : 6-7x/hari

Warna : jernih
Keluhan saat BAK : tidak ada

4.Pola kebersihan : Mandi

Frekuensi : 2x/hari
Sabun : ya
Oral Higyene
Frekuensi : 1x/hari
Waktu : pagi setelah makan
Cuci rambut
Frekuensi : 3x dalam seminggu
Shampo : ya

5.Pola aktivitas : Pasien sering bersih-bersih rumah, dan

klien juga berolahraga secara teratur.

6.Pola seksual : Klien mengatakan seksualitasnya tidak

ada gangguan sebelum klien dirawat
dirumah sakit.

D. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 36,7 ˚C
Nadi : 87 x/menit
Respirasi : 24 x.menit
Tekanan darah : 120/80 Mmhg
TB : 151 cm
BB : 57 kg
LILA

2.Ispeksi
a.Rambu : Rambut tampak bersih, distribusi rambut merata, kulit kepala tampak
t bersih dan tidak ada ketombe.
b.Mata : Simetris,konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
c.Hidung : Simetris, klien tidak mengalami gangguan penciuman,tidak ada secret.
d.Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir tidak sianosis
e.Telinga : Fungsi pendengaran klien baik dan tidak mengalami gangguan, telinga
klien tampak bersih,tidak ada serumen.
f.Leher : klien tidak mengalami kaku kuduk, tidak ada pembesaran vena jugularis.

Dada
Jantung : iktus cordis terlihat, saat diperkusi pekak, bunyi jantung S1/S2 Tunggal
(Lup/Dup), irama jantung reguler, tidak ada suara bunyi jantung
tambahan, tidak ada pembesaran jantung (kardiomegali),
Paru-paru : Pengembangan dinding dada kiri dan kanan simetris, tidak ada nyeri
tekan, saat diperkusi sonor, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan.
Payudara : payudara simetris, tampak kencang dan membesar,daerah areola
berwarna gelap.
Putting susu : Puting susu menonjol.
Pengeluara : Colostrum ibu sudah keluar.
n ASI

3. Palpasi
Abdomen
Pigmentasi linea nigrae : Ya
Striae : Ya

a.Leopload I : TFU : 30 cm , 2 jari dibawah prx


b.Leopload II
c. Leopload III
d. Leopload IV
4. Auskultasi
5. Pekusi
6. HIS
7.Pemeriksaan dalam
8.Pemeriksaan lain-lain
E. Psikososial :
1. Anak yang diharapkan
2. Saat menghadapi persalinan
Interaksi verbal
Interaksi non verbal
3. Hubungan dengan keluarga
F. Pemeriksaan Penunjang
TFU – 11x155 = ( 30-11x155)=2.945
gram
: Teraba keras memanjang dibagian kanan
ibu dan teraba bagian kecil janin
disebelah kiri Ibu ( Punggung kanan )
: Bagian terbawah janin teraba keras dan
melenting ( Kepala )
: Kepala bayi sudah masuk pintu atas
panggul ( PAP) 3/5.
: Terdengar jantung bayi keras dan teratur
( Reguler ) 142x/m
: reflek patella kiri (+) kanan (+)
: 3 kali dalam 10 menit lamanya 20-30
detik
: Vagina : Tidak ada odem
Pembukaan ᴓ 4 cm
Pursio : tebal, lunak.
Ketuban : (+)
Kepala : Hodge II
: Tidak ada
: Anak laki- laki
: Klien merasa cemas terhadap persalinan
yang akan dihadapi.
: Baik
: Baik
: Hubungan klien dengan keluarga baik
Hari/tanggal : jumat/04 juni 2020
Parameter Hasil Rentang Normal Interpretasi
Hb 9,1 gr % 12-14 gr % Menurun
Leukosit 8000 ribu/mm3 Normal
4000-11.000
ribu/mm3
Eritrosit 3,63 Jt/mm3 3,5 – 5,5 ( jt/mm3 ) Normal
Ht 30,1 % 40-48 % Menurun
Trombosit 351.000 ribu/mm3 150.000-400.000 Normal
ribu/mm3
Gds 116 mg/dl 70-110 mg/dl Meningkat
HbsAg Negatif Negatif Normal

G. Terapi
Obat Dosis Rasional
Inf. RL 20 tpm Cairan RL bermanfaat
untuk untuk mengganti
cairan yang hilang
karena dehidrasi, syok
hipovolemik, dan
kandungan natriumnya
menentukan tekanan
osmotik pada pasien.

H. Analisa Data

DATA PROBLEM ETIOLOGI

Data Subjektif: Ansietas Proses persalinan
 Klien mengatakan cemas terhadap
persalinan yang akan dilakukan
Data Objektif
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak bertanya-tanya tentang
proses persalinan normal
 TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 89 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37oC

Data Sobjektif Nyeri persalinan Dilatasi serviks

Klien mengeluhkan nyeri perut menjalar
kepinggang,perut terasa kencang, ada keluar
lendir darah dan air.
Data Objektif :
K/ U : Lemah
Klien tampak meringis
P : Nyeri sering muncul
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R: Bagianperut dan simpisis menjalar
kepinggang
S : Skla nyeri 4 – 6 (Nyeri Sedang )
T : 5 -10 menit

TTV : TD : 130/90 mmHg

N : 89 x/menit
R : 25 x/menit
T : 37oC
I.Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi (proses persalinan)

PATIENT INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

OUTCOME
NOC : NIC: 1. Pasien memahami dan 1. Memberikan informasi
Ansietas berhubungan 1. Berikan informasi mengerti perubahan tentang perubahan S :Pasien mengatakan mengerti
tentang perubahan psikologis dan fisiologis psikologis dan tentang penjelaskan yang
dengan krisis situasi
diberikan tetapi pasien masih
(proses persalinan) psikologis dan pada persalinan fisiologis pada merasa sedikit cemas terhadap
fisiologis pada 2. Mengetahuai penyebab persalinan persalinan yang akan dilakukan
Tujuan :
persalinan ansietas 2. Mengkaji tingkat dan
Setelah dilakukan 2. Kaji tingkat dan 3. Dapat penyebab ansietas O :K/u : Lemah
asuhan keperawatan penyebab ansietas mempengaruhitekanan 3. Memantau tekanan Klien tampak sedikit rileks
selama 1x24 diharapkan 3. Pantau tekanan darah darah dan nadi darah dan nadi sesuai s/n : 36/80x/m
ansietas pasien dan nadi sesuai 4. Pasien akan merasa indikasi
rr : 22x/m
berkurang dengan indikasi tenang setelah 4. Menganjurkan klien
kriteria hasil: TD ; 120/80 mmhg
4. Anjurkan klien mengungkapkannya mengungkapkan
 TTV dalam batas A :Masalah teratasi sebagian
mengungkapkan 5. Mengurangi ansietas pada perasaannya
normal perasaannya pasien 5. Memberikan P :Intervensi dilanjutkan
 Pasien dapat 5. Berikan lingkungan lingkungan yang 1,2,3,4,5
mengungkapkan yang tenang dan tenang dan nyaman
perasaan cemasnya nyaman untuk pasien untuk pasien
 Lingkungan sekitar
pasien tenang dan
kondusif
Diagnosa Keperawatan
2. Nyeri persalinan berhubungan dengan dilatasi serviks

PATIENT INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI

OUTCOME
NOC : NIC 1. Mengetahui tingkat 1. Mengkaji karakteristik S : Klien mengeluhkan nyeri
Nyeri persalinan 1. Kaji karakteristik karakteristik nyeri dan skala nyeri perut menjalar kepinggang,perut
berhubungan dengan dan skala nyeri 2. Derajat nyeri dapat 2. Menggobservasi tanda- terasa kencang, ada keluar lendir
dilatasi serviks 2. Observasi tanda-tanda mempengaruhi tanda- tanda vital darah dan air.
Tujuan : vital tanda vital 3. Menggajarkan menajemen O:
Nyeri berkurang dalam 3. Ajarkan menajemen 3. Meringankan atau nyeri relaksasi dan k/u : lemah
waktu 1x24 jam nyeri relaksasi dan mengurangi nyeri sampai distraksi s/n : 36/80x/m
dengam criteria hasil : distraksi pada tingkat 4. Memberikan posisi rr : 22x/m
1. skala nyeri 0 4. Berikan posisi kenyamanan. yang nyaman TD ; 120/80 mmhg.
2. Pasien tidak yang nyaman 4. Posisi yang nyaman Klien tampak meringis
mengeluh nyeri dapat mengurangi rasa P : Nyeri sering muncul
Q : Nyeri seperti diremas-remas
3. Pasien tidak nyeri
R: Bagian perut dan simpisis
menunjukkan menjalar kepinggang
S : Skla nyeri 4 – 6 (Nyeri
ekspresi nyeri
Sedang )
4. Pasien tampak T : 5 -10 menit
A : Masalah nyeri belum teratasi
nyaman/ Rileks
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, &
4
Buntok, Juni 2020

Preseptor Klinik Preseptor Laporan

(Mardiana ,SST) (Elae Iraniasy,S.Kep)

Preseptor Akademik

(Sr. Margareta Martini, SPC.MSN)