SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN KELAINAN GINEKOLOGI

Tanggal masuk : 21 Januari 2020

No. Register : 19.09.99
Dx Medis : Dismenore

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. T Nama Suami : Tn. P
Umur : 26 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Agama : Isllam Agama : Isllam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Wiraswasta
Berapa kali kawin : 1 kali Alamat Kantor :-
Berapa lama kawin : 4 Tahun
Alamat Rumah : Ds. Boyolangu Kec.
Boyolangu Kab. Tulungagung

II. ANAMNESA
1. Anamnesa pada tanggal : 21 Januari 2020 jam : 09.35
Keluhan utama :

Pasien mengeluh nyeri di bagian abdomen dan daerah sekitar abdomen

Riwayat Penyakit sekarang :

pasien mengeluhkan merasakan nyeri pada abdomen ketika haid dan sampai menjalar pada pinggang
bawah, mengalami sakit kepala/pusing kepala, badan lemas/rasa letih, mual, muntah, sakit daerah bawah
pinggang

Riwayat Obstetri Ginekologi:

A. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur 14 Th  Teratur / tdk teratur : Teratur
 Siklus : Teratur 28 Hari  Lamanya : 7 hari
 Banyaknya : Normal  HPHT : 24 – 04 - 2019
 Dismenorhea : iya  TP : 01 – 02 - 2020

B. Riwayat kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

Partus Anak
No Perkawinan Tgl / Th Hamil Jenis Placenta Nifas Ket
Ditolong BB PB AS
Partus

Kehamilan Dulu
 C. Riwayat Seksual
(Perlu atau tidaknya pertanyaan mengenai riwayat seksual secara terinci tergantung pada keluhan
utama dan situasi klinis tertentu).
o Usia hubungan seksual pertama kali
o Aktivitas seksual saat ini (vaginal, oral, anal, manual).
o Frekuensi aktivitas seksual
o aktivitas seksual terahir.
o Penggunaan peralatan pengaman hubungan seksual.
o Jumlah pasangan seksual ( masa lalu dan sekarang)
o Preferensi Sexual (laki atau wanita saja, laki dan wanita).
o Disfungsi seksual (masalah libido, hasrat,nyeri lubrikasi, orgasmus).
o Perhatian pasien terhadap masalah seksual.

D. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi

o Apakah memakai Kontrasepsi
o Jika ya, sebutkan: Tidak sejak kapan:-
o jika “tidak”, perlu dipertanyakan lebih lanjut mengapa hal itu terjadi:
 Pasien sudah tidak aktif dalam aktivitas seksual
 Pasien mencari kepuasan dengan gaya hidup atau cara yang berbeda.
 Pasien menginginkan kehamilan.
 Pasien tidak menghendaki kehamilan tanpa alasan yang jelas.
 Terdapat masalah disfungsi seksual pada pasien atau suaminya.

E. Riwayat Penyakit

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dan tidak memiliki riwayat penyakit dari keluarga

2. Gaya Hidup
Kebiasaan merokok, minum alkohol, clubbing , olah raga, hobby
Oalah raga senam, hobby membaca

3. Kebutuhan Dasar :
A. Keadaan gizi : Cukup Baik
B. Pola eliminasi : Teratur
 BAK : Hamil : Normal, Spontan
Sekarang : Terasa Nyeri
 BAB : Hamil : Normal, Spontan
Sekarang : Normal, Spontan
C. Pola aktivitas
 Kegiatan sehari – hari : Sebagai ibu rumah tangga
 Di Rumah Sakit : Pasien badrest, beristirahat

D. Pola tidur dan istirahat

 Di rumah : Teratur, 8 jam sehari
 Di Rumah Sakit : Tidak teratur

6. Data Spiritual :
Pasien percaya bahwa sakit yang diderita saat ini adalah pemberian dari tuhan dan percaya akan sembuh
 7. Genogram :

: Laki - Laki
: Perempuan
: Garis Keluarga

X : Meninggal

- - - - - : Tinggal di Rumah

III. DATA FISIK ( PEMERIKSAAN )

1. Umum
A. Keadaan Umum : Pasein tampak lemas
B. Tanda vital : Nadi 80 x/m , Tekanan darah : 90/60 mmHg, RR : 20
x/m Suhu : 36,7°C
2. Khusus
A. Mata
 Conjungtiva : Merah muda
 Sclera : icterus
B. Leher
 Bendungan vena jugularis : Tidak ada pembesaran
 Lain - lain : Tidak ada kelainan
C. Mulut : Simetris, pucat dan kering
D. Hidung : Simetris , Bersih

E. Buah dada
 Konsistensi : kenyal
 Puting susu : menonjol
 Kebersihan : cukup bersih
 Kelainan lain : hyperpigmentasi
F. Keadaan perut
 Pembesaran perut : Tidak
 Striae : Ada
 jaringan parut : Tidak
 defance muscular : Tidak
 rasa nyeri tekan atau nyeri lepas : ada
 masa tumor : Tidak
 Perkusi abdomen : Tympani
 Auskultasi abdomen : Normal

G. Genitalia Eksterna
 Keadaan vulva bagian luar : Cukup kotor
 keadaan rambut pubis : kotor, lebat
 ulkus : tidak
 pembengkakan. : tidak
 Cairan yang keluar dari vulva : Tidak ada cairan
  Keadaan hymen
 Keadaan introitus vaginae.
 Keadaan dinding vagina.
 Perabaan pada cavum Douglassi.
 keadaan servik
: berbau
: Normal
: Normal, kecoklatan
: Normal tidak ada kelainan
: Normal, tidak ada benjolan

H. Keadaan anus
 Hemoroid : Tidak ada hemoroid
 Nyeri : Tidak terdapat nyeri pada usus
I. Ekstrimitas : lengkap, simetris

IV. PEMERIKSAAN LAIN ( Bilamana perlu )

1. Laboratorium : -

2. Foto Rontgen : -

3. U S G : -

4. Papsmear : -

Mahasiswa

( Fransiska Fahrul Dianti )

NIM. A2R18071
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. T

Umur : 26 Tahun
No. Register : 19.09.99

KEMUNGKINAN PENYEBAB
KELOMPOK DATA MASALAH
(Pohon Masalah)

DS : Menstruasi
Klien mengatakan nyeri pada
abdomen bawah hingga
menjalar ke bawah Korpus luteum regresi
pinggang dan punggung

DO: Penurunan kadar progestron

- Klien mengeluarkan
keringat banyak, dan sikap
tubuh menekuk memegang Labilisasi membram lisosom Nyeri Akut
bagian tubuh yang sakit (mudah pecah)

- Wajah tampak menahan

nyeri Enzim fosfolipase A2 meningkat

- TTV: TD: Tekanan darah : 90/60

mmHg, Hidrolisis senyawa fosfolipid
RR : 20 x/m
Suhu : 36,7°C
Nadi : 80 x / menit
Terbentuk asam arakhidonat
- Skala nyeri 4 – 6

Prostaglandin meningkat

Myometrium terangsang

Meningkatkan kontraksi dan

distrimi uterus

Menurunkan aliran darah ke

uterus Iskemia

Nyeri Akut
DS : Menstruasi
- Klien mengeluh pusing,
Lemas
- Klien mengatakan tidak Anemia
mampu melakukan
aktivitas Intoleransi Aktivitas
Nyeri haid
DO :
- Klien terlihat lemas
- Klien tampak pucat
Kelemahan

Intolerensi Aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. T

Umur : 26 Tahun
No. Register : 19.09.99

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TTD
MUNCUL TERATASI

1. 21 Januari 2020 Nyeri Akut berhubungan dengan Agen 21 Januari 2020 Fransiska
pencedera fisiologis yang ditandai dengan
iskemia dengan meningkatnya kontraksi
uterus

2. 21 Januari 2020 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan 21 Januari 2020 Fransiska

imobilitas akibat nyeri abdomen ketika haid
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny.T
Umur : 26 Tahun
No. Register : 19.09.99
No DIAGNOSA LUARAN ( SLKI ) INTERVENSI ( SIKI )
KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan  Luaran utama:  Manajemen Nyeri

dengan Agen pencedera
fisiologis yang ditandai
dengan iskemia dengan
meningkatnya kontraksi
uterus
 Tanda Mayor
Data Subjektif :
- Mengeluh nyeri
Data Objektif:
- Tampak Meringis
- Bersikap protektif
menghindari nyeri
- Gelisah
- Sulit tidur
 Tanda Minor:
Data Subjektif:
- ( Tidak tersedia)
Data Objektif:
- Napsu makan berubah
- Proses berpikir terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri sendiri
Tingkat Nyeri
Observasi:
 Luaran Tambahan: -Identifikasi lokasi,
- Kontrol Nyeri karakteristik, durasi,
- Mobilitas Fisik frekuensi, kualitas,
- Pola tidur intensitas nyeri
- Status kenyamanan -Identifikasi skala nyeri
- Tingkat cedera -Identifikasi faktor yang
memperberat dan
 Kriteria Hasil: memperingan nyeri
Cukup Menurun: - Monitor keberhasilan terapi
- Kemampuan menuntaskan komplementer yang sudah
aktivitas diberikan
- Keluhan nyeri - Monitor efek samping
- Kesulitan tidur penggunaan analgetik
- Menarik diri
Terapeutik
Menurun: - Fasilitas istirahat dan tidur
- Meringis - Berikan teknik non
- Gelisah farmalogis untuk
- Berfokus pada diri sendiri mengurangi rasa nyeri
- Perasaan depresi
- Tekanan darah Edukasi
- Pola tidur - Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunaan
analgetik secara tepat

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
2. analgetik

Intoleransi aktivitas  Luaran utama:

berhubungan dengan
imobilitas akibat nyeri
abdomen ketika haid
 Tanda Mayor
Data Subjektif :
- Mengeluh lelah
Toleransi Aktivitas
 Luaran Tambahan:
- Konsevasi Energi
- Tingkat keletihan
 Terapi aktivitas
Observasi:
-Identifikasi defisit tingkat
aktivitas
-Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
  Kriteria Hasil: -Monitor respon emosional,
Data Objektif: Menurun: fisik, sosial, dan spiritual,
- - Aktivitas sehari-hari terhadap aktivitas
- Perasaan lemah
 Tanda Minor - Aritmia saat aktivitas Terapeutik:
Data Subjektif : - Aritmia setelah aktivitas - Fasilitasi pengembangan
- Merasa tidak nyaman - sianosis motivasi dan penguatan diri
setelah beraktivitas - Fasilitasi aktivitas motorik
- Merasa lemah untuk relaksasi otot

Data Objektif: Edukasi:

- Sianosis - Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari hari jika perlu
- Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif,
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan

Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
meomonitor program
aktivitas
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

1. DX 1 21 Januari 2020 22 Januari 2020 S: Klien mengatakan nyeri pada

10.00 1. Mendentifikasi lokasi nyeri yang Fransiska 10.00 abdomen bawah hingga menjalar ke
di rasakan klien bawah pinggang dan punggung Fransiska
10.10 2. Mengidentifikasi skala nyeri
10.30 3. Mengidentifikasi faktor yang O: -Klien mengeluarkan keringat banyak,
memperberat dan memperingan dan sikap tubuh menekuk memegang
nyeri 10.05 bagian tubuh yang sakit
10.50 4. Berkolaborasi pemberian 10.1 -Wajah tampak menahan Nyeri
analgetik - Skala nyeri 4 – 6
11.00 5. Monitor efek samping 10.20 - TTV: TD: Tekanan darah : 90/60 mmHg,
penggunaan analgetik RR : 20 x/m
10.25 Suhu : 36,7°C
Nadi : 80 x / menit

A: Nyeri Akut

P: Lanjutkan Intervensi 1, 2, 3, 4

1. Identifikasi defisit tingkat S:

2. DX II 22 – 01 – 2020 aktivitas - Klien mengeluh pusing,
10.00 2. Identifikasi strategi 22 – 01 – 2020 Lemas Fransiska
meningkatkan partisipasi dalam Fransiska 10.00 - Klien mengatakan tidak
10.10 aktivitas 10.05 mampu melakukan
10.30 3. Fasilitasi aktivitas motorik untuk 10.10 aktivitas
relaksasi otot 10.20 O:
10.50 4. Mobilisasi px miring kanan kiri 10.25 - Klien terlihat lemas
11.00 setiap 2 jam - Klien tampak pucat
5. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan A: Intoleransi Aktivitas
dan meomonitor program
aktivitas P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
 TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL / TANDA TANGGGAL / TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

1. DX I 23 – 01 – 2020 1. Mendentifikasi lokasi nyeri yang 23 – 01 – 2020

11.00 di rasakan klien Fransiska 11.00 S: - Klien mengatakan nyeri sudah berkurang Fransiska
2. Mengidentifikasi skala nyeri
11.10 3. Mengidentifikasi faktor yang 11.10 O: - Klien tampak rilex dan tenang
- K/U baik
11.20 memperberat dan memperingan 11.20
- TTV: TD: Tekanan darah : 90/60 mmHg,
nyeri RR : 20 x/m
11.30 4. Berkolaborasi pemberian 11.30 Suhu : 36,7°C
analgetik 11.40 Nadi : 80 x / menit
11.40 5. Monitor efek samping
penggunaan analgetik A: Nyeri Akut

P: Interensi dihentikan

2. DX II

23 – 01 – 2020 1. Identifikasi defisit tingkat S: - klien mengatakan sudah tidak pusing

14.00 aktivitas 23 – 01 – 2020
2. Identifikasi strategi 14.00 O: - Klien tidak Lemas
14.10 meningkatkan partisipasi dalam 14.10 - Tingkat kekuatan otot ROM : +5
aktivitas Fransiska Fransiska
3. Fasilitasi aktivitas motorik untuk 14.20 A: Intoleransi Aktivitas
14.20 relaksasi otot
4. Mobilisasi px miring kanan kiri 14.30 P: Intervensi dihentikan
setiap 2 jam
14.30 5. Kolaborasi dengan terapis okupasi
dalam merencanakan dan
meomonitor program aktivitas