PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN

PROFESI BIDAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BAITURRAHIM JAMBI

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

DENGAN HIPERTENSI GESTASIONAL

Tempat Pemeriksaan:
PUSTU desa Mendahara Tengah Kec.Mendahara Tanggal/Bln/Th: 28 Maret 2024
Pemeriksaan:…………………………..
No. Register:…………………………………………………
Pukul Pemeriksaan: 11.00 WIB

Pembimbing
Akademik:……………………………………………..

Pembimbing Lahan Nama

Praktik………………………………………… Mahasiswa: Marisa Amalia

PENGUMPULAN DATA
Data Subyektif

1. Identitas Diri

Nama Istri / Suami : Ny.S Tn. K

Umur : 27 tahun 30 tahun

Suku/Bangsa : Bugis/Indonesia Jawa/Indonesia

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMA SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Petani

Golongan darah :O B

Alamat : Jalan.Taqwa RT 12 Dusun Teladan Desa Mendahara Tengah

No Telepon : 085271002108 0812345678890

2. Keluhan Utama
PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 Ibu datang mengaku hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran. Ibu mengatakan

sering pusing , pandangan kabur dan bisa hilang dengan istirahat.

3. Riwayat menstruasi

Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari Teratur : Teratur

Sifat darah : Cair Keluhan : Tidak ada

4. Riwayat pernikahan

Status pernikahan : Sah Menikah ke :1

Lama : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 25 Tahun

5. Riwayat Obstetri

Ibu mengatakan hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran.

6. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan kontrasepsi sebelumnya.

7. Riwayat kehamilan sekarang

a. HPHT : 04 Januari 2024 UK : 12 minggu

b. ANC pertama umur kehamilan : 6 minggu

c. Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi : 2X di BPM oleh Bidan

Keluhan : Sering pusing, pandangan kabur dan bisa hilang dengan istirahat

Terapi : Captopril

d. Imunisasi TT

Ibu mengatakan sudah pernah imunisasi TT 2 kali yaitu tanggal 15 Mei 2022 dan 8

Juni 2022

e. Pergerakan janin selama 12 jam(dalam sehari)

Ibu mengatakan belum merasakan gerakan janin

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
8. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita : Tidak ada

b. Riwayat penyakit menular : TBC (-), Hepatitis (-), PMS (-), HIV (-)

c. Riwayat penyakit menurun : DM (-), Hipertensi (-), Asma (-)

d. Riwayat operasi : Tidak ada

e. Riwayat alergi : Tidak ada

f. Riwayat keturuna kembar : Tidak ada

9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi

Makan

Frekuensi : 3 x/hari

Porsi : 1 piring

Jenis : Nasi, sayur, lauk

Pantangan : Tidak ada

Keluhan : Tidak ada

Minum

Frekuensi : 5x/hari

Jenis : Air putih, the, jus buah

Pantangan : Tidak ada

Keluhan : Tidak ada

b. Pola eliminasi

BAB BAK

Frekuensi : 1x/hari 5-6x/hari

Konsistesi: Lunak, kuning kecoklatan Cair, kuning jernih

Keluhan : Tidak ada Tidak ada

c. Pola istirahat
PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 Ibu mengatakan istirahat tidur siang 1 jam dan tidur malam 8 jam.

d. Personal hygiene

Mandi : 4 x/hari

Ganti pakaian : 3 x/hari

Ganti pakaian dalam : 3 x/hari

e. Pola seksualitas

Frekuensi : 1 x/minggu

Keluhan : Tidak ada

f. Pola aktivitas

Ibu mengatakan kegiatan sehari – harinya yaitu sebagai ibu rumah tangga seperti

memasak, menyapu, mengepel, mencuci pakaian.

10. Pola kebiasaan hidup sehari-hari

Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi jamu-jamuan, tidak merokok, tidak minum alkohol,

tidak menggunkan NAPZA/Narkoba.

11. Psikososial

Ibu mengatakan bahwa suami dan keluarga bahagia dengan kehamilan ibu dan selalu

memberikan dukungan kepada ibu.

Data Objektif

1. Keadaan Umum : Baik

2. Kesadaran : Composmentis

3. Keadaan Emosional : Stabil

4. Pemeriksaan TTV : TD : 140/90 mmHg

Nadi : 94 x/menit

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 Pernafasan : 24 x/menit

Suhu : 37 C

BB sebelum : 50Kg

BB sekarang : 57Kg

TB : 157 cm

5. Pemeriksaan fisik

a. Rambut : Hitam, bersih, tidak rontok dan tidak berketombe

b. Muka : Tidak terdapat oedema, tidak ada chloasma gravidarum

c. Mata : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda

d. Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip

e. Mulut : Tidak stomatitis, tidak ada perdarahan gusi

f. Telinga : Simetris, tidak ada serumen

g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran vena

jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada ronchi, tidak ada

wheezing

i. Payudara : Tidak ada benjolan abnormal, puting susu menonjol,

hiperpegmentasi aerola mamae.

j. Abdomen : Tidak ada striae gravidarum, tidak ada linea nigra dan alba, tidak

ada luka bekas operasi

Palpasi :

Ballotement (+)

Palpasi Leopold

TFU : 2 jari diatas simpisis

Leopold I-IV : Belum dilakukan

Auskultasi DJJ : -
PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 k. Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, tidak ada odema dan kelebihan jari

l. Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, tidak ada varises, dan tidak ada

oedema.

m. Genetalia luar : Vulva bersih, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, dan

tidak ada varises

n. Anus : Bersih dan tidak ada haemoroid

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Protein Urine (-)

Assasment

Diagnosa Ibu : G1P0A0 Hamil 12 minggu dengan Hipertensi Gestasional

Masalah Potensial : Ibu : Pre-eklamsia, Eklamsia

Tindakan Segera :

1. Mandiri

Observasi keadaan ibu

2. Kolaborasi

Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri dan ginekologi untuk melakukan pemeriksaan

USG dan kardiotokografi

3. Rujukan

Melakukan rujukan bila terjadi komplikasi

Penatalaksanaan

1. Memberitahu hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu mengalami

hipertensi dalam kehamilan dan akan hilang setelah 3 bulan setelah melahirkan

Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
4. Memberitahu ibu pusing yang dialaminya disebakan karena tekanan darah ibu yang meningkat

saat hamil. Jika tekanan darah ibu terus meningkat maka kemungkinan akan terjadi preeklamsi.

Cara meringankannya yaitu dengan istirahat yang cukup dan mengkonsumsi makanan rendah

garam untuk mengurangi peningkatan tekanan darah.

Evaluasi : Ibu sudah mengetahui dan mengerti pusing yang dialaminya dan cara

meringankannya.

5. Memberi KIE tentang pola nutrisi yaitu ibu dianjurkan untuk diet tinggi protein seperti telur,

tempe, tahu, daging, ikan dan lain-lain; rendah karbohidrat seperti nasi, jagung, singkong,

tepung, dan lain-lain; rendah lemak seperti minyak kelapa, dan semua makanan yang

mengandung minyak kelapa; dan rendah garam, hindari makanan yang asin.

Evaluasi : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang.

6. Memberi KIE tentang pola aktivitas dan istirahat meliputi jangan bekerja terlalu berat, hindari

kelelahan, pekerjaan rumah dapat dibantu oleh suami, ibu dapat melakukan olahraga ringan

seperti jalan-jalan pagi hari jika ibu mampu, cukup istirahat, tidur malam ± 8 jam, istirahat

siang ± 2 jam dan menjauhi emosi.

Evaluasi : Ibu mengerti tentang pola aktivitas dan istirahat dan bersedia melakukan anjuran

bidan

7. Memberitahu ibu cara mengatasi masalahnya yaitu dengan bangun secara perlahan setelah

bangun tidur mulai dari duduk lalu berdiri, hindari berdiri terlalu lama dalam lingkungan yang

hangat atau sesak, hindari berbaring dalam posisi telentang, tidur dalam posisi miring kiri, kaki

kiri diluruskan dan kaki kanan sedikit ditekuk atau disangga dengan bantal.

Evaluasi : Ibu tampak mengerti tentang cara mengatasi masalahnya

8. Memberitahu ibu tentang tanda bahaya TM I seperti Mual dan muntah lebih dari 10 kali yang

bisa menyebabkan hiperemesis gravidarum, Nyeri kepala yang hebat bisa menyebabkan

Eklamsi, Perdarahan dari jalan lahir berupa darah segar bisa menyebabkan Abortus. Jika ibu

mengalami hal seperti itu segera beritahu ibu agar pergi ke tanaga kesehatan.
PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 Evaluasi : Ibu sudah mengetahui dan bisa mengulang kembali tanda bahaya pada TM I

9. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kandungan untuk pemberian terapi obat yaitu

Nifedipin 10mg X 3x1, Kalk X 1xI, B12 X 3x1

Evaluasi : Terapi obat sudah diberikan

10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi atau jika sewaktu – waktu ada

keluhan.

Evaluasi : Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 PROGRAM STUDI SARJANA KEBIDANAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI BIDAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BAITURRAHIM JAMBI
FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN
PADA KLIEN PERSALINAN SC DENGAN
EKLAMSIA

Tempat Pemeriksaan:
Rumah Sakit Tanggal/Bln/Th
Pemeriksaan: 28 Maret 2024
No. Register :
Pukul Pemeriksaan:20.00 WIB

Pembimbing
Akademik:
……………………………………………..

Nama
Pembimbing Lahan Mahasiswa: Marisa Amalia
Praktik…………………………………………

I. PENGUMPULAN DATA
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
Pasien Suami
Nama : Ny. E Nama : Tn . M
Umur : 38 Tahun Umur : 45 Tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Mendahara Tengah Alamat : Mendahara Tengah
No.Telp :085271002108 No. Telp :085271002108

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
2. Alasan datang: Nyeri, sakit kepala + kejang
3. Keluhan Utama Pasien: lemah, nyeri ulu hati
4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

NO Tgl/Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit

persalinan persalinan kehamilan persalinan kehamilan.
Persalinan
dan nifas
1 2011 PMB 39 mgg Spontan Bidan PR
2. 2019 PMB 39 mgg Spontan Bidan PR
3. 2024 RS 38 mgg SC Dokter LK

5. Proses persalinan dan jumlah darah untuk nifas ini

Kala I : Kala II : Kala III: Kala IV:

6. Riwayat Nifas saat ini : P3 A 0

7. Pola Kebiasaan (sebelum dan selama nifas)
No Pola kebiasaan Sebelum nifas Selama nifas

1 Nutrisi Ibu makan sedikit tapi Ibu makan 3x sehari dengan

sering, dengan menu menu yang berbeda. Minum 5
yang berbeda. Minum kali sehari
5x sehari
2. Eliminasi Ibu BAB 1x sehari Ibu BAB 1x sehari dan BAK 3x
dan BAK 3-5x sehari sehari
3. Istrirahat Ibu tidur siang 1 jam Ibu tidur siang 2 jam dan
dan tidur malam +- 8 malam 8 jam
jam
4. Aktivitas Ibu mengerjakan Ibu hanya berbaring
pekerjaan rumah
semampunya
5. Seksualitas Tidak terkaji Tidak terkaji
6 Kebersihan diri Ibu mandi dan ganti Ibu belum mandi, hanya
pakaian sehari 2x mengganti pakaian

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
8. Riwayat kesehatan
a. Riwayat penyakit yang pernag atau sedang diderita : hipertensi

b. Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular

9. Riwayat psikososial
a. Psikologis

Apakah kehamilan ini direncanakan/ diinginkan ? (YA)

Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki

b. Sosial

Hubungan dengan keluarga : baik, hermonis

Hubugan dengan masyarakat : Baik

c. Status perkawinan : sah

Jumlah : 1 (satu)

Lama Perkawinan : 15 tahun

B. OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum:

b. Kesadaran : compos metis

c. Antropometri :

BB: 70 kg
TB: 160 cm

d. Tanda-tanda Vital
TD: 170 mmHg
N: 88 x/menit

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 RR: 22 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan fisik
(1) Bentuk tubuh : Normal/tidak ada keluhan :
(2) Wajah :
- Odem : ( ) ada (V) Tidak ada
- Cloasma gravidarum : ( ) ada (V) Tidak ada
- Pucat : ( ) ada (V) Tidak ada
(3) Mata :
- Conjungtiva : ( ) anemis ( V ) Tidak anemis
- Sklera mata : ( ) ikterik ( V ) Tidak ikterik
- Oedem palpebra : ( ) Ada ( V) tidak ada

(4) Mulut :
- Lidah : (V) bersih ( ) Tidak bersih
- Stomatitis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Gigi : ( ) Berlobang ( √ ) TidakBerlobang
- Epulsi pada gusi : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
- Tonsil : ( ) Meradang ( √ ) TidakMeradang
- Pharinx : ( ) Meradang ( √ ) TidakMeradang
(5) Leher :
- Luka bekas operasi : ( √) Ada () Tidak Ada
- Kelenjar thyroid : ( ) Membengkak ( √ ) Tidak
- Membengkak - Pembuluh limfe : ( ) Membengkak (√)
TidakMembengkak
(6) Dada :
- - Mammae : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
- Areola mammae : - Putting susu : (√ ) Menonjol ( ) TidakMenonjol,
jelaskan……….
- Benjolan : ( √ ) Tidak Ada ( ) Ada, jelaskan
(7) Abdomen :

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 - Pembesaran : ( √ ) Simetris ( ) Asimetris
- Linea : ( ) Alba ( √ ) Nigra
- Striae : ( ) Lividae ( √ ) Albicans
- Bekas luka operasi : ( ) Tidak Ada ( √) Ada, jelaskan SC
- Pergerakan : ( √ ) Teraba ( ) TidakTeraba
(8) Anogenital : normal
(9) Usia Kelhamilan saat melahirkan : 38 minggu

(10) Berat bayi baru lahir : 3100 gram

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa : Ibu E P3 A0 dengan post SC + eklamsi

Masalah : Ibu dengan Post SC + eklampsia

Data Dasar : ibu kejang dan hipertensi

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
III.PERENCANAAN
1. Bina hubungan baik dengan ibu
2. Pantau vital sign
3. Pantau skala nyeri
4. Anjurkan ibu mengonsumsi makanan rendah garam
5. Atur posisi ibu senyaman mungkin
6. Beritahu ibu untuk kontrol ulang sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
7. Anjurkan ibu untuk istrirahta yang cukup
8. Anjurkan ibu mobilisasi
9. Anjurkan ibu untuk menjaga personal hygine
10. Beritahu ibu untuk memberikan ASI ekslusif kepada bayi setiap 2 jam sekali
11. Ajarkan ibu perawatan payudara
12. Kolaborasi dengan dokter Sp. OG
13. Ibu boleh PBJ (pulang berobat Jalan)
14. Pemberian obat oral untuk dirumah (+)
15. Beritahu ibu cara minum obat dan tata laksana control ulang poli obgyn
16. Dokumentasi

IV.IMPLEMENTASI/PENATALAKSANAAN

1. Membina hubungan baik dengan ibu

2. Memantau vital sign
3. Memantau skala nyeri
4. Menganjurkan ibu mengonsumsi makanan rendah garam
5. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
6. Memberitahu ibu untuk kontrol ulang sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
7. Menganjurkan ibu untuk istrirahta yang cukup
8. Menganjurkan ibu mobilisasi
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygine
10. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI ekslusif kepada bayi setiap 2 jam sekali
11. Mengajarkan ibu perawatan payudara

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 12. Mengkolaborasi dengan dokter Sp. OG
13. Ibu boleh PBJ (pulang berobat Jalan)
14. Pemberian obat oral untuk dirumah (+)
15. Memberitahu ibu cara minum obat dan tata laksana control ulang poli obgyn
16. Mendokumentasi

V. EVALUASI

Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan oleh dokter dan petugas kesehatan dan ibu bersedia
melakukannya .

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Pasien Suami
Nama : Ny. E Nama : Tn . M
Umur : 38 Tahun Umur : 45 Tahun
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Mendahara Tengah Alamat : Mendahara Tengah
No.Telp :085271002108 No. Telp :085271002108

A. DATA SUBYEKTIF

S : Ibu E berusia 38 tahun melahirkan anak ke 3 secara SC pada 13.00 WIB, ibu
melahirkan dengan eklamsia

B. DATA OBYEKTIF

O : K/U : sedang

Kesadaran : kompos metis

Tekanan darah : 170/90 mmHg Denyut Nadi : 88x/menit
Suhu : 36,2 Pernafasan : 22 x/menit

Pemeriksaan fisik (head to toe)

Kepala : rambut bersih tidak ada ketombe, muka tidak ada oedem atau
pembengkakan
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
Dada (payudara) : Putting susu menonjol
Abdomen ( TFU, luka operasi , linea dan striae) : terdapat luka bekas operasi
Punggung : normal, tidak ada kelainan

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi
 Ekstremitas : normal
Atas : normal
Bawah : normal

C. ASSESMENT
Diagnosa : Ibu E P3 A0 dengan post SC + eklamsi

Masalah : Ibu dengan Post SC + eklampsia

Data Dasar : ibu kejang dan hipertensi

D. PLANING

1) Membina hubungan baik dengan ibu

2) Memantau vital sign
3) Memantau skala nyeri
4) Menganjurkan ibu mengonsumsi makanan rendah garam
5) Mengatur posisi ibu senyaman mungkin
6) Memberitahu ibu untuk kontrol ulang sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan
7) Menganjurkan ibu untuk istrirahta yang cukup
8) Menganjurkan ibu mobilisasi
9) Menganjurkan ibu untuk menjaga personal hygine
10) Memberitahu ibu untuk memberikan ASI ekslusif kepada bayi setiap 2 jam sekali
11) Mengajarkan ibu perawatan payudara
12) Mengkolaborasi dengan dokter Sp. OG
13) Ibu boleh PBJ (pulang berobat Jalan)
14) Pemberian obat oral untuk dirumah (+)
15) Memberitahu ibu cara minum obat dan tata laksana control ulang poli obgyn
16) Mendokumentasi

PRODI Sarjana Kebidanan dan Pendidikan Profesi Bidan _ STIKes Baiturrahim Jambi