LAPORAN KASUS PADA Ny.

DENGAN PREEKLAMSIA

Oleh : Gita Maulidia Fitri (KHGC 18078)

Kelas : 2 B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN Garut
2020
 Kasus

Nama : Ny. P Umur : 32 th Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawan

Swasta Alamat: Cisayong, Status Perkawinan : Kawin No. RM : 01245266 Tanggal masuk
RS: 20 JUli 2020 b. Identitas penanggung jawab Nama Suami : Tn. S Umur : 30 th Agama :
Islam. Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan mata saat bangun tidur, sesak nafas, pusing
seperti tertusuk-tusuk, pusing hilang timbul. Pasien mengatakan satu hari sebelum masuk
rumah sakit pasien memeriksakan kandungannya ke klinik kandungan dan dianjurkan untuk
di rawat di RS. Hasil pengkajian pasien tampak lemah, TD pasien 180/100 mmHg, RR:
28x/m Tidak ada suara nafas tambahan, oedem pada kaki, , BB sebelum hamil 55kg dan saat
hamil 74kg, output urine pasien 100cc, Proteinuria 2+. Pasien mengatakan satu tahun yang
lalu pernah keguguran anak pertama saat janin berumur 8 minggu dikarenakan aktivitas yang
berat dan sebelumnya juga tidak pernah menderita penyakit hipertensi. Pasien mengatakan
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien maupun penyakit
menurun.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Tanggal : 21 Juli 2020
Jam : 09.00

1. Identitas
a. Identittas Klien
Nama : Ny. P
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Cisayong
Kebangsaan : Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Diagnosa Medis : Preeklamsi
 Tanggal Masuk RS : 20 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 21 Juli 2020
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 30 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Alamat : Cisayong
Kebangsaan : Indonesia
Hubungan Dengan Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan bengkak pada kaki dan mata saat bangun tidur, sesak
nafas, pusing seperti tertusuk-tusuk, pusing hilang timbul. Pasien juga mengeluh
adanya pembengkakan pada kaki (edema), jari tangan dan pada wajah terutama
pada kelopak mata
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit hipertensi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan klien maupun penyakit menurun
e. Riwayat obstetric
1) Riwayat Kehamilan Dahulu
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak
pertama saat janin berumur 8 minggu dikarenakan aktivitas yang berat
2) Riwayat Persalinan Dahulu
Pasien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak
pertama saat janin berumur 8 minggu dikarenakan aktivitas yang berat
 3) Riwayat Kehamilan Sekarang
Pasien mengatakan bahwa kehamilannya yang sekarang merupakan
kehamilan yang ke dua, G2 P0 A1
f. Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi
Menarche : 15 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 5-7 hari
Sifat darah : Encer
Teratur : Ya
Keluhan : Tidak ada
HPHT : 7 Januari 2020
Taksiran Partus : 14 Oktober 2020
Usia Kehamilan Sekarang : 28 minggu
2) Riwayat Pernikahan
Suami : 30 tahun
Istri : 32 tahun
Lamanya Pernikahan : 3 tahun
3) Riwayat KB
Jenis Kontrasepsi yang digunakan :-
Jenis Kontrasepsi yang Direncanakan : suntik

3. Riwayat Psikologis Dan Situasional

a. Perasaan klien terhadap penyakitnya
Pasien tampak khawatir dan cemas dengan kondisinya saat ini.

b. Harapan klien :
Pasien berharap keadaannya cepat pulih, dan dapat melahirkan dengan aman
selamat serta sehat pada janin nya.
c. Tingkat pengetahuan terhadap kondisinya :
Pasien tidak tahu dengan kondisinya seperti ini dan tidak tahu penyebabnya.
d. Status ekonomi :
Pendapatan diatas 2 juta perbulan.
e. Peran serta keluarga :
 Keluarga yang mengunjunginya adalah kakak, adik dan ayah klien secara
bergantian.
f. Kondisi lingkungan :
Kondisi disekiar klien (diruangan) tenang.
g. Budaya dan agama :
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada pantangan makanan
ataupun tindakan yang berhubungan dengan kesehatan.
h. Status perkawinan :
Pasien telah menikah dengan suami nya 3 tahun lalu dan akan mempunyai
anak ke 1.
i. Aktifitas seksual :
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan aktifitas seksualnya.

4. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a. Pola nutrisi
● Makan
Frekuensi : 3x/hari
Porsi : 1 piring
Jenis : nasi, sayur, lauk
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
● Minum
Frekuensi : 7x/hari,
Porsi : 1 gelas
Jenis : air putih dan susu
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b. Pola eliminasi
● BAB
Frekuensi : 1x/hari
Konsistesi : lunak
Warna : kuning
Keluhan : tidak ada
● BAK
 Frekuensi : 6-7x/hari
Konsistesi : cair
Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada
c. Pola istirahat
● Tidur siang
Lama : 1-2 jam
Keluhan : tidak ada
● Tidur malam
Lama : 8 jam/hari
Keluhan : tidak ada
d. Personal hygiene
Mandi : 1 x/hari
Ganti pakaian : 2 x/hari
Gosok gigi : 2 x/hari
Keramas : 4 x/minggu
e. Pola seksualitas
Frekuensi : 2 x/minggu
Keluhan : tidak ada
f. Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olah raga)
Pasien mengatakan sebelun dan selama hamil ia tetap melakukan pekerjaan
rumah tangga dan bekerja di luar rumah sebagai karyawan swasta .
g. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok,minum jamu,minuman
beralkohol)
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum jamu dan minuman
beralkohol.
h. Psiko sosio spiritual ( penerimaan ibu/ suami/ keluarga terhadap kehamilan,
dukungan sosial, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi,
kegiatan ibadah, kegiatan sosial, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
Pasien mengatakan suami dan keluarganya sangat senang dengan
kehamilannya dan pasien ingin memberi ASI penuh selama 6 bulan
i. Pemeriksaan Fisik
Keadaaan Umum : Tampak Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
 Pemeriksaan Fisik head to toe
Kepala : Simetris, tidak ada benjolan, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri
tekan
Mata : Konjungtiva: Tidak pucat Sklera: Tidak ikterik
Terdapat edema pada mata
Hidung : Simetris
Pengeluaran: tidak ada, Polip: tidak ada
Mulut : Stomatitis : Tidak ada
Gusi : Tidak epulitis, kemerahan
Caries : Tidak ada
Rongga mulut dan lidah: Bersih

Telinga : Simestris, Tidak ada kotoran telinga

Leher : Pembesaran tyroid : Tidak ada

Kelenjar getah bening : Tidak ada

Vena jugularis : Tidak ada

Jantung : Bunyi lup-dub

Paru : Tidak ada bunyi wheezing dan sesak

Payudara : Simetris kiri dan kanan

Pengeluaran ASI : Belum ada

Putting susu : Terdapat hiperpigmentasi

Abdomen

Uterus :

Tinggi pundus uteri; 25 cm, Kontraksi: ya/tidak

Leopold I : kepala / bokong / kosong

Leopold II : kanan: punggung/bagian kecil/kepala/bokong

Kiri : punggung/bagian kecil/kepala/bokong

Leopold III : kepala/bokong/kosong

Penurunan kepala: sudah/belum

Leopold IV : teraba 5/5 bagian janin, kepala belum masuk PAP

Pigmentasi :

Linea nigra : Ada

Striae : Ada

Fungsi pencernaan : Tidak ada masalah

Masalah khusus : Tidak ada

Pemeriksaan Panggul Luar

Distansia Spinarum : 25cm

Distansia Crimstarum : 29cm

Conjungata Eksterna : 18cm

Lingkar Panggul : 80cm

Perineum dan Genetal

Vagina varises : Tidak ada

Kebersiahannya : Vagina Ny.R terlihat bersih

Keputihan

Jenis/warna : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada

Bau : Tidak ada

Hemoroid : ya/tidak derajat: - lokasi: -

Berapa lama : - nyrei : ya/tidak

Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus pada vagina Ny.R

Ekstremitas
 Ekstremitas atas : edema Ya/ Tidak

Inspeksi : Tangan Ny.P terlihat normal

Palpasi : Tidak terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi

varises : Ya / Tidak

Ekstremitas bawah : edema Ya/ Tidak

Inspeksi : Kaki Ny.P terlihat bengkak

Palpasi : Terdapat pitting edema saat dilakukan palpasi

Varises : Ya/ Tidak

Replek patella : + kanan dan kiri

Masalah khusus : Terdapat edema pada ekstremitas bawah pasien

j. Data Penunjang
a. Hasil Lab
Protein urine : +2
HB :-
b. Terapi
Obat anti hipertensi : Fenobarbital 3x30 mg sehari

k. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

DS: Gangguan mekanisme Kelebihan volume
regulasi cairan
Pasien mengeluh adanya
pembengkakan pada kaki
(edema) dan mata

DO:

TD : 180/100 mmHg
 DS: Hipertensi Resiko
ketidakefektifan
Pasien mengatakan sesak nafas,
perfusi jaringan
pusing seperti tertusuk-tusuk,
otak
pusing hilang timbul

DO:

TD : 180/100 mmHg

RR : 28x/ menit

B. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi ditandai
dengan Pasien mengeluh adanya pembengkakan pada kaki (edema), jari tangan dan
pada mata
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Hipertensi ditandai
dengan Pasien mengatakan sesak nafas, pusing seperti tertusuk-tusuk, pusing hilang
timbul
C. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. 1 Kelebihan volume cairan Kelebihan volume cairan Intervensi keperawatan yang
berhubungan dengan teratasi yang dibuktikan disarankan untuk
gangguan mekanisme dengan: menyelesaikan masalah:
regulasi ditandai dengan 1. Keseimbangan cairan 1. Manajemen cairan dengan
Pasien mengeluh adanya dengan criteria hasil: aktivitas:
pembengkakan pada kaki a. Intake dan output a. Jaga intake/asupan yang
(edema) dan pada mata seimbang akurat dan catat output
b. Turgor kulit elastic b. Kaji lokasi dan luasnya
DO: c. Berat badan stabil edema
TD : 180/100 mmHg 2. Pengetahuan: Manajemen c. Monitor hasil
Hipertensi laboratorium yang
a. Mengetahui efek relevan dengan retensi
terapeutik obat yang cairan (pantau kadar
diberikan protein dalam urine)
b. Memiliki pengetahuan 2. Manajemen Hipervolemia
tentang pemantauan dengan aktivitas:
tekanan darah a. Timbang berat badan
c. Pengetahuan tentang tiap hari dengan waktu
strategi mengelola yang sama
stress b. Monitor edema perifer
d. Mengetahui pentingnya c. Reposisi pasien dengan
mematuhi pengobatan edema dependen secara
teratur
d. Tingkatkan integritas
kulit (mencegah
gesekan, hindari
kelembaban yang
berlebihan) pada pasien
edema dependen
2 Risiko ketidakefektifan Ketidakefektifan perfusi Intervensi keperawatan yang
perfusi jaringan otak jaringan perifer teratasi yang disarankan untuk
 berhubungan dengan dibuktikan dengan: menyelesaikan masalah:
Hipertensi ditandai 1) Status sirkulasi dengan 1) Monitor tanda-tanda vital
dengan Pasien kriteria hasil: dengan aktivitas:
mengatakan sesak nafas, a) Tidak ada edema perifer a) Monitor tekanan darah,
pusing seperti tertusuk- b) Wajah tidak pucat nadi, suhu, dan status
tusuk, pusing hilang pernpasan dengan tepat
timbul 2) Keparahan hipertensi 2) Kolaborasi pemberian obat
membaik dengan kriteria
DO: hasil:

TD : 180/100 mmHg a) Tidak ada sakit kepala

b) Tidak ada pusing
RR : 28 x/ menit

3) Memiliki pengetahuan
manajemen hipertensi
dengan kriteria hasil:
a) Tekanan darah 120/80
mmHg
b) Mengetahui tanda dan
gejala eksaserbasi
hipertensi
3