FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA PRAKONSEPSI

Tanggal Pengkajian : 4/1/2021

No. Registrasi : 003/ BPM/ I/2022
Waktu Pengkajian : 17.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Elsa maraian, S.ST
Pengkaji : Elsa Mariana, S.ST

A. Data Subjektif
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. A
Umur : 21 Umur : 21
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Ciakar

1. Alasan datang : Mual, Pusing

2. Keluhan utama : ibu telah menikah 7 bulan dan ingin segera hamil

3. Riwayat obstetri
a. Riwayat menstruasi :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 6-7 Hari
Banyak : 3x sehari ganti pembalut
Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Penyulit Anak
Anak Tgl / Thn Tempat Usia Jenis Penolong
kehamilan Jenis
ke persalinan persalinan kehamilan persalinan persalinan BB/ PB Keadaan
/ persalinan kelamin

1
4. Riwayat ginekologi
-
5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan ibu :
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan
b. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular dan penyakit keturunan dalam keluarga

6. Riwayat pernikahan :
Pernikahan yang pertama kali

7. Riwayat psikososial :
Status perkawinan : Sah
Usia perkawinan : 6 bulan
Kegiatan spiritual : Baik

8. Riwayat KB :
Belum pernah ikut kb

9. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat :
Tidur Siang : 1 jam
Tidur Malam : 8 jam

b) Pola aktivitas :
Mengerjakan pekerjaan rumah

c) Pola eliminasi :

2
  Bak : 6-8 x/ hari Warna : jernih
kekuningan
 BAB : 1x/ hari Konsistensi / warna: lembek
kuningan

d) Pola nutrisi :
Diet/makan
 Makan sehari-hari : 2 kali sehari dengan porsi sedikit,
konsumsi makan nasi, lauk pauk,
sayuran, buah buahan.

e) Pola personal hygiene

 Ganti pakaian dalam : 3x sehari

 Mandi : 2x sehari
 Keramas : 3x seminggu
 Ganti baju : 3x sehari
Cara membersihkan alat genital: Setelah BAB/BAK : langsung
dikeringkan dengan handuk,tisu atau pakaian.

f) Pola hubungan seksual :

2-3 kali dalam 1 minggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
Denyut nadi : 76 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,4 0C

3
 3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 150 cm
LILA : 23,5 cm
IMT : 20 kg/m2

4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak Pucat
Mata : Sklera : putih
konjungtiva : Tidak Anemis
Telinga : Bentuk : Simetris
Kebersihan : Bersih
Polip : Tidak ada
Hidung : Tidak ada riwayat sinus, simetris, tidak ada benjolan
Mulut : Tidak ada karies, tidak ada stomatitis
Leher : kelenjar tiroid (-), kelenjar limfe (-), Vena Jugularis (-)
Dada : Tidak dilakukan
Abdomen : Bentuk : simetris, bekas luka (-), Turgor kulit (-)
Ekstremitas atas : Normal
Ekstremitas bawah: Normal
Oedema : (-), Varices (-), Reflek patella kanan (+),Kiri (+)
Anogenitalia : - (Tidak dilakukan pemeriksaan)

5. Pemeriksaan Penunjang:
Hemaglobin : 11 g/dl

C. Analisis Data :
Ny. N umur 21 Tahun dengan persiapan kehamilan

D. Penatalaksanaan :
1. Bidan Memakai APD
Evaluasi : Bidan telah memakai APD

4
2. Melakukan informed consent untuk dilakukan pemeriksaan
Evaluasi : Pasien bersedia untuk dilakukan pemeriksaan
3. Melakukan pemeriksaan fisik pada Ny. N
Evaluasi : Pasien menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan fisik
4. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaan baik, adapun mual dan
tidak mau makan karena pola makan ibu yang harus diperbaiki, misalkan
pola makan baiknya 3x1 sehari dengan mengkonsumsi makanan yang
bergizi seperti isi piringku ( 2/3 dari setengah piring nakanan pokok, 2/3
dari setengah piring sayuran, 1/3 dari setengah piring buah buahan, 1/3
dari setengah piring lauk pauk)
Evaluasi : Pasien mengerti dan akan melakukan apa yang dianjurkan oleh
bidan
5. Memberikan pemahaman kepada ibu bahwa 7 bulan setelah pernikahan
belum hamil adalah masih termasuk normal.
Evaluasi : Pasien memahami apa yang dijelaskan bidan
6. Menjelaskan kepada ibu untuk melakukan hubungan seksual pada masa
subur ibu, yaitu hari ke 10 sampai 17 setelah hari pertama ibu haid pada
tiap bulannya.
Pasien memahami apa yang dijelaskan bidan
7. Menjelaskan kepada pasien tentang anemia bahwa anemia adalah sel
darah merah (Hemoglobin) kurang dari normal, normal HB yaitu 12-16 gr
%. Untuk mengatasinya pasien dianjurkan untuk makan-makanan yang
kaya zat besi yaitu daging merah, ati ayam, ikan, tahu, tempe, buah-
buahan dan sayur-sayuran hijau
Evaluasi : Pasien mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan dan akan
mengkonsumsi makanan gizi seimbang
8. Memberikan remaja tablet FE diminum 1 tablet setiap minggu selama
setahun,diminum dengan air putih

5
 Evaluasi : Pasien mengerti apa yang dianjurkan oleh bidan dan akan
meminum FE
9. Memberitahu pasien untuk melakukan kunjungan ulang 1 bulan kemudian
atau jika ada keluhan
Evaluasi : Pasien mengerti dan akan melakukan kunjungann ulang pada
bulan Februari 2022
10. Melakukan pendokumentasian
Telah dilakukan pendokumentasian.

Pandeglang, 4 Januari 2022

Pengkaji,

Elsa Mariana, S.ST