FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes Denpasar 30-08-2018 01 1-8

Tempat Pelayanan: No RM : 02-009124

UPTD Puskesmas Abiansemal I Tanggal diberikan pelayanan : 09/11/2022

Tgl/jam pengkajian : 09.30 wita

Dokter yang merawat: - Bidan yang merawat:

Kunjungan : Awal

Pendamping Ibu : Suami

Rujukan : Tidak

Diagnosa Rujukan: -

DATA SUBJEKTIF
A. Biodata

Ibu Bapak

Nama : Ni Wayan Wiwin Nama : I Wayan Suartana

Umur : 25 tahun Umur : 29 tahun

Suku Bangsa : Bali/Indonesia Suku Bangsa : Bali/Indonesia

Agama : Hindu Agama : Hindu

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

AlamatRumah : Br. Kedampal, ADYC AlamatRumah : Br. Kedampal, ADYC

No. HP/ Rumah : 083119429460 No. HP/ Rumah : 083119429460

Alamat Tempat Kerja : - Alamat Tempat Kerja : -

No. Telp Tempat Kerja: - No. Telp Tempat Kerja: -

1
 Jaminan Kesehatan : BPJS Jaminan Kesehatan : BPJS

1. Keluhan/alasan memeriksakan diri : Ibu Mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, dan laboratorium

2. Riwayat Menstruasi
Menarche Umur : 14 tahun Volume : 3-4x ganti pembalut sehari Lama Haid: 5-6 hari
Siklus Haid : Teratur
Sifat Darah : Encer
Keluhan Saat Haid : Dismenore kadang-kadang
HPHT : 26-07-2022 TP : 04-04-2023

3. Riwayat Pernikahan
Menikah, 1 Kali
Lama Menikah 3 Tahun

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sebelumnya

No. Tgl Partus Umur Hamil Jenis Penolong Anak LaktasiUmur Keadaan Keterangan/
Partus (Bulan) Anak Komplikasi
Sekarang

Abortus Prematur Aterm Nakes Non JK BBL Hidup Meninggal

l P Normal Cacat

1 2019 - - - PsptB Nakes L 2900 0 – 24 bulan normal Tidak ada

2 Hamil ini

5. Riwayat Hamil ini Ichtisar pemeriksaan sebelumnya:

Status Imunisasi: T5.
Waktu imunisasi terakhir Hamil Pertama.
Obat/suplemen yg dikonsumsi: B6, Asam Folat

6. Riwayat Pemakaian Kontrasepsi : IUD.

Lama Pemakaian : 3 tahun.
Tempat Layanan KB : Puskesmas.
Keluhan :Tidak ada.

7. Kebutuhan Biologis
a. Bernapas
Kesulitan bernafas : Tidak
b. Pola Makan : 3 x/hari Porsi : 1 piring
Komposisi : Nasi, Sayur, Ikan, Daging, Tahu, Tempe.
Makanan Pantangan : Tidak ada
c. Pola Minum : 8 Gelas /hari

2
 d. Pola Eliminasi
Buang Air Kecil : 4 x/hari, Warna :
Buang Air Besar : 1 x/hari, Warna : Sifat : Lunak
e. Gerakan Janin dalam 12 Jam : Dirasakan, 10-20 Kali
f. Hubungan Seksual
Frekuensi : 2 x/minggu Posisi :
Keluhan : Tidak Ada
g. Aktivitas Sehari–hari : Ringan
h. Kebersihan Diri :
Mandi : 3 x/hari Menggosok Gigi : 3 x/hari
Keramas : 3 x/minggu Merawat Payudara : setiap mandi
Membersihkan Alat Kelamin : setiap mandi, dan setelah BAB/BAK.
Mencuci Tangan : Sebelum/sesudah makan, dan setelah memegang benda kotor
Mengganti Pakaian Dalam : 3 x/hari

8. Kebutuhan Psikologis
Perasaan Ibu Terhadap Kehamilan : Senang
Trauma dalam Kehidupan: Tidak Ada
Konsultasi dengan Psikologis : Tidak Ada

9. Kebutuhan Sosial
a. Hubungan dengan Keluarga : Baik
b. Dukungan yang Diterima : Baik
c. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Tinggal : Baik
d. Hubungan dengan Lingkungan Tempat Kerja: Baik
e. Masalah Perkawinan : Tidak Ada
f. Mengalami Kekerasan Fisik : Tidak Ada
g. Mencederai Diri atau Orang Lain : Tidak Ada
h. Pengambilan Keputusan : Bersama dengan suami dan keluarga

10. Kebutuhan Spiritual

Keluhan Ibu saat Beribadah : Tidak

11. Perilaku dan Gaya Hidup

Tidak pernah diurut Dukun, Perokok Aktif/Pasif, Minum Obat Tanpa Resep Dokter, Minum Minuman Keras,
Ganja/NAPZA, maupun Minum Jamu.

12. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit yang pernah diderita Ibu : Tidak ada.
b. Riwayat penyakit yang sedang diderita Ibu : Tidak ada.
c. Riwayat penyakit keluarga yang menurun : Tidak ada.
d. Riwayat penyakit kandungan : Tidak ada.

13. Keluhan-keluhan yang pernah dirasakan : Mual muntah.

3
 14. Pengetahuan ibu tentang :
a. Perubahan fisik : Tahu
b. Nutrisi selama kehamilan : Tahu
c. Istirahat dan tidur : Tahu
d. Pemantauan kesejahteraan bayi : Tahu
e. Perawatan kesehatan selama hamil : Tahu

15. Pengetahuan tentang tanda bahaya kehamilan :

a. Trimester I
Mual Muntah : Tahu
Pusing : Tahu
Mudah Lelah : Tahu
b. Trimester II
Ibu mengatakan belum mengetahui tanda bahaya kehamilan Trimester II

16. Perencanaan persalinan

a. Tempat persalinan : Puskesmas
b. Penolong persalinan : Bidan
c. Transportasi ke tempat persalinan : Ambulance
d. Pendamping persalinan: Suami
e. Metoda mengatasi rasa nyeri : tidak mengalami nyeri
f. Pengambil keputusan utama dalam persalinan: Suami
g. Pengambil keputusan lain jika pengambil keputusan utama berhalangan : Ibu Mertua
h. Dana persalinan: BPJS
i. Calon donor : Suami, Ibu Kandung, Ibu Mertua, Bapak Mertua
j. RS rujukan jika terjadi kegawtdaruratan : Rumah Sakit Daerah
k. Pengasuh anak lain selama ibu bersalin: Ibu Mertua
l. Inisiasi menyusui dini: Iya
m. Kontrasepsi pasca persalinan : Iya
n. Lain-lain: Tidak ada

DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum :
KU : Baik
Kesadaran : GCS : 15 E:4 V:5 M:6
BB : 61 kg TB : 167 TD : 110/80 mmHg RR : 21 x/menit Suhu aksila : 36,7 oC Lila : 27 cm
Postur : Normal
Berat badan saat pemeriksaan sebelumnya : 60 Kg
Penilaian Nyeri
Nyeri : Tidak ada
Sifat nyeri : -
Lokasi :-

4
 Intensitas Nyeri (0-10) : -

2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Simetris
b. Rambut : Bersih
c. Wajah : Normal
d. Mata
1. Konjungtiva : Merah Muda
2. Sklera : Putih
e. Hidung : Bersih
f. Mulut
Bibir : Merah Muda
g. Telinga : Bersih
h. Leher
1. Kelenjar Limfe : Normal
2. Kelenjar Tiroid : Normal
3. Vena Jugularis : Normal
i. Payudara
1) Bentuk : Simetris
2) Putting : Menonjol
3) Pengeluaran : Belum ada
4) Kebersihan : Baik
j. Dada
Bentuk : Simetris
k. Perut
1) Inspeksi
a. Luka bekas operasi : Tidak ada
b. Striae : Tidak ada
c. Kelainan : Tidak ada
2) Palpasi
a) Tinggi fundus uteri (cm) :-
b) Taksiran berat janin (gram) :-
c) Palpasi Leopold
Leopold I : TFU 3 jari atas sympisis
Leopold II : Tidak dilakukan
Leopold III : Tidak dilakukan
Leopold IV : Tidak dilakukan

5
 3) Auskultasi; DJJ : + 136x/menit
4) Kondisi/kelainan lain: Tidak ada masalah

m. Ekstremitas bawah
Tungkai           :  Simetris                
Oedema : Tidak ada
Reflek Patela : +/+
Varises : Tidak ada
Kondisi/kelainan lain: Tidak ada masalah

3. Pemeriksaan Khusus
a) Genetalia Eksterna
Mons Pubis         : Tidak ada masalah.
Labia Mayora     : Tidak asa masalah.
Labia Minora      : Tidak ada masalah.
Klitoris        : Tidak ada masalah.
Kondisi/kelainan lain : Tidak ada.
b) Genetalia Interna
Inspeksi vagina
Pengeluaran pervaginam  : Tidak ada   
Kelainan vagina   : Tidak ada       
c) Inspeksi anus : Normal
4. 4. Hasil Pemeriksaan penunjang
a) Laboratorium
Golongan darah    : A
Kadar hemoglobin : 11,3 gr/dl
        Protein Uri            : Negatif
        Reduksi Uri           : Negatif       
        HIV               : Non Reaktif
Sphillis            : Non Reaktif
        Hb SAg           : Non Reaktif

a) USG

ANALISIS (DIAGNOSA, MASALAH)

G2P1A0H1 UK 14 minggu, T/H

6
 PENATALAKSANAAN

Nama: Ni Kadek Merta Sari No. RM : 02-024019

Umur : 30 tahun Tanggal: 09-11-2022

Tanggal/jam Penatalaksanaan Nama & Paraf

09-11-2022/08.30 wita 1. Memberitahu ibu dan suami mengenai hasil pemeriksaan.
Ibu dan suami sudah mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan laboratorium
dalam batas normal baik itu pemeriksaan darah maupun urine
(kencing).
Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan laboratoriumnya.

3. Memberitahu mengenai istirahat yang cukup yaitu minimal 8

jam/hari.
Ibu mengerti, dan bersedia mengikuti anjuran.
4. Memberitahu ibu untuk tetap mengkonsusmi makanan
bergizi.
Ibu mengerti, dan bersedia mengikuti anjuran.

5. Memberitahu ibu tanda bahaya TW II, yaitu sakit kepala yang

hebat, Gerakan janin yang menurun dan tidak terasa, bengkak
pada wajah, kaki dan tangan, perdarahan pervaginam. Serta
menganjurkan ibu jika mengalami tanda bahaya agar segera
datang ke tenaga Kesehatan.
Ibu mengerti, dan bersedia datang ke tenaga Kesehatan jika
mengalami keluhan.
6. Menganjurkan ibu untuk mengikuti kelas ibu hamil di UPTD
Puskesmas Abiansemal I.
Ibu Bersedia mengikuti kelas ibu hamil secara rutin.
7. Mengajari ibu untuk melakukan stimulasi kecerdasan janin
dengan mendengarkan musik klasik.
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.
8. Memberikan ibu terapi obat SF 500 mg (1x1), Vit c 500 mg
(1x1), dan Kalk 500 mg (1x1)
Ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran.

9. Menyepakati untuk kunjungan ulang 1 bulan lagi, atau jika ibu

mengalami keluhan.
Ibu mengerti, dan bersedia melakukan kunjungan ulang 1
bulan lagi.

7
 Mengetahui Abiansemal, Nopember 2022
Pembimbing Lapangan Mahasiswa,

I Gusti Agung Ayu Mira Dewi, S.Tr.Keb Ni Made Ayu Kartini Devi
NIP. 198003202005012019 NIM. P07124222100

Menyetujui
Pembimbing Institusi

Ni Gusti Kompiang Sriasih, SST., M.Kes

NIP. 197001161989032001