BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Gambaran Umum Tempat Pengambilan Kasus

1. Profil Bidan

a. Biodata

Nama : Ni Wayan Adiarth, S.SiT, MM, MKM

TTL : Tabanan Bali, 19 September 196

Agama : Hindu

Suku/bangsa : Bali / Indonesia

Alamat : Jalan Raya Cibentang Udik Rt 05 Rw 03

Sukaresmi Tanah Sareal, Bogor Cibeuteung Udik,

Ciseeng Bogor

SIPB : 445.9/1994/Diskes/2015

b. Riwayat Pendidikan

1) SDN Taman 4 Sari Pulo Merak

2) SMPN 1 Pulo Merak

3) SPK Depkes Bogor 1955

4) D-III Budi Kemuliaan 1955

5) D-III Poltekkes Bandung 2003-2006

6) D-IV STIKES MItra Ria Husada

7) S2 Megister Kesehatana Masyarakat UMJ 2012-

2014

c. Riwayat Pekerjaan
1) Puskesmas Megmendung 1990-1994

2) Puskesmas Cibentang Udik 1995-2013

3) Puskesmas Ciseeng 2014 sampai sekarang

TPMB Bidan W berdiri sejak tahun 2007, berada

diwilayah kerja pusekesmas upt ciseeng : sebelah

barat berbatasan ddengan desa kahuripan, sebelah

timur berbatsan dengan desa cihowe, sebelah

utara berbatasan dengan desa putat nutug.

1. Fasilitas dan Sarana/Prasarana dan

Ketenagaan :

a. Fasilitas terdiri dari 2 ruangan pemeriksaan,

1 ruang VK, dan 1 ruang nifas, 1 ruang

bersalin, 1 ruang pencegahan infeksi, 1

ruang KIA, 1 ruang periksa dokter

b. Sarana/Prasarana terdiri dari 2 meja

ginekologi, 2 sterilitator, 1 tiang nifas, 1

lampu sorot, 1 alat suction, 1 inkubator, 1

lampu sorot, 1 lemari es, 3 partus set, 1 IUD

kit, 1 Implant kit, 1 alat resusitasi, 2 box bayi,

1 oksigen dan regulator

2. Tenaga kerja terdiri dari 1 dokter umum, dan 2

bidan, 1 cleanning servis, dan 1 pembantu

rumah tangga
3. Pelayanan dan Kunjungan

a. PMB Bidan W melayani pemeriksaan

kehamilan (ANC), persalinan, (INC), nifas

(PNC), bayi baru lahir (BBL), imunisasi dan

KB seta rujukan.

b. Rata-rata kunjungna perbulan :

1) ANC 50 orang

2) INC dan PNC 10 orang

3) Imunisasi 30 orang

4) KB 100 orang

Ruang Pendaftaran
Ruang Pemeriksaan
 Ruang Bersalin

Ruang Pencegahan Infeksi

Ruang Nifas
B. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil

1. ANC dengan Manajemen Varney

i. Pengkajian

Tanggal Pengkajian : Jumat, 03 Februari 2023

Pukul : 09.00 WIB

SUmber Informasi : Ny. M

Oleh : Hanny Salsabila Putri

A. IDENTITAS

Nama : Ny. M Nama :Tn. M

Umur : 21 th Umur : 27 th

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK

Alamat Rumah : Kp. Cisuuk Rt 01 Rw 02, Desa Cibeuteung Udik,

Kec. Ciseeng

No. Telp : 0855-9127-0914

1. Alasan Kunjungan saat ini

Kunjungan Ulang : Ya (dengan mahasiswa)

Keluhan : Tidak ada

2. Riwayat Hamil : Hamil ini

3. Riwayat Menstruasi :
HPHT : 10-05-2022

Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 3 kali ganti pembalut

Siklus : 28 hari

Konsistensi : cair kental

Tafsiran persalinan : 14-02-2023

Tanda-tanda kehamilan

Hasil test kehamilan : HCG positif

Tangggal dilakukan test :

Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : UK 16 Mgg

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 15 kali

Ibu merasa sakit saat janin bergerak : Tidak

Makanan sehari-hari : Nasi, sayur,

buah, lauk pauk, minum susu

Perubahan pola makan : Nafsu

makan bertambah

Pola eliminasi :

BAB : 1-2 x/hari

BAK : 5-7 x/hari

Pola istirahat dan tidur :

Tidur siang : 1 jam

Tidur malam : 2 jam

Seksualitas : 1 kali seminggu

 Imunisasi TT : Sudah dilakukan

Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak ada

4. Riwayat kehamilan, persalinan nifas yang lalu :

Tahun Tempat Jenis Keadaan

UK Penolonong Penyulit Jk PB BB
Partus Partus Persalinan Anak

2023

Hamil Ini

5. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung : Tidak

Tekanan darah tinggi : Tidak

Hepar :Tidak

Diabetes melitus : Tidak

Anemia berat : Tidak

Penyakitr hubungan seksual : Tidak

Campak, Rubella : Tidak

Malaria : Tidak

Tuberculosis : Tidak

Gangguan mental : Tidak

Operasi, SC : Tidak

b. Lain-lain / Riwayat keturunan : Tidak ada

c. Perilaku kesehatan
 Pengguna alkohol : Tidak

Obat-obatan/ Jamu : Tidak

Merokok, makan sirih : Tidak

6. Iritasi Vagina / Ganti celana dalam : 3x ganti/hari

a. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya

b. Jenis kelamin apa yang diharapkan : Apa saja

c. Status perkawinan : Kawin

d. Ibu pantang makan terntentu : Tidak

e. Suami pengabil keputusan utama : Ya

f. Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak ada

g. Ibu dan keluarga sangat mengharapkan anak ini : Ya

h. Tempat bersalin yang diinginka : PMB

B. Pemriksaan Fisik

Pemriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

2. Tanda-tanda Vital

TD : 110/80 mmHg Suhu : 36,5 C

Nadi : 80 x/menit Respirasi : 20x/menit

3. Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 51 Kg

Sebelum hamil : 43 Kg
Kenaikan BB selama hamil : 8 Kg

Lila : 24 cm

Pemeriksaan Sistematis

1. Kepala :

Rambut : Bersih, tidak ada ketombe, tidak rontok

Muka : Normal, tidak ada pucat, tidak odem

kelopak mata : Tidak odem

Konjungtiva : Merah muda, tidak anemis

Sklera : Putih, tidak ikterik

Mulut dan Gigi : Bersih, tidak ada karies dan stomatis

2. Leher

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan

Dada dan Axilla : Simetris, tidak ada benjolan

Mammae

Membesar : Ya

Simetris : Ya

Benjolan/tumor : Tidak ada

Areolla : Coklat kehitaman

Pengeluaran : Colostrum

Axilla : Tidak ada benjolan

3. Punggung dan Pinggang

 Posisi tulang belakang : Lodrosis Fisiologis

Nyeri Pinggang : Tidak ada

4. Ekstemitas atas dan bawah

Atas : Simetris, tidak odem, jari lengkap, kuku tidak

anemis

Bawah : Simetris, tidak odem, tidak ada varises, tidak

ada tanda homan

Releks patella : Kanan dan Kiri positif +/+

C. Pemeriksaan Obstetrik

1. Abdomen

a. Inspeksi

Pembesaran : Normal, sesuai usia kehamilan

Memanjang/melintang : Memanjang

Linea alba/nigra : Albicans

Bekas luka operasi/ SC : Tidak ada

b. Palpasi

Gerakan janin : Aktif

Kontraksi : Belum ada

TFU (McDonald) : 32 cm

Leopold I :

TFU : 2 jari dibawah prosessus xhypoedeu,

teraba satu bagian bulat, lunak, tidak melenting

Leopold II :
 Kanan : Teraba bagian memanjang seperti ada

tahanan

Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold III : Teraba satu bagian bulat, keras, dan

melenting

Leopold IV : Sudah masuk PAP

TBJ : (32-11)x155= 3.255 gram

c. Auskultasi

DJJ : 140 x/menit

PM :1

d. Anogenital

Inspeksi

Perineum luka parut : Tidak ada

Warna : Normal

Fistula : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Kelenjar Bartholini : Tidak ada

Haemoroid : Tidak ada

Pemriksaan Laboratorium

Hb : 12.0 gr%

Golongan darah :B

Protein Urine : Negatif (-)

Urine Reduksi : Negatif (-)

 Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

USG

Uk : 35 mg 5 hari

II. Interpresatsi Data Dasar

Ibu : G1P0A0 Hamil 38 minggu 3 hari

a. Dasar Subjektif

G1 : Ibu mengatakan ini kehamilan ke 1

P0 : Ibu mengatakan belum pernah melahirkan

A0 : Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

HPHT : 10-05-2022

b. Dasar Onjektif

TFU : 2 jari dibawah Prosessus Xifodeus (PX) 32 cm

(McDonald)

Leopold I : Palpasi pertegahan pusat dan PX

Janin : Tungga; Hidup, Presntasi Kepala

1. Dasar Subjektif : Ibu mengatakan janin banyak bergerak aktif

dan tidak merasa sakit saat jenin bergerak

2. Dasar Objektif :

Tunggal : Leopold I teraba satu bagian bulat,

lunak, dan tidak melenting

Hidup : DJJ : 140x/menit

PM : Kuadran kanan bawah pusat

 Presentasi kepala : Leopold III satu bagian besar, bulat,

keras melenting dan dapat digoyangkan

III. Antisipasi Masalah Potensial

Tidak ada

IV. Tindakan Segera

Tidak ada

V. Perencanaan

1. Berikan inform consent kepada ibu

2. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu

3. Anjurkan ibu untu memperhatikan kebutuhan nutrisi dan

cairan

4. Anjurkan ibu tentang pla istirahat

5. Anjurkan ibu tentang menjaga personal hygiene

6. Jelaskan ibu cara mengatasi kenyamanan pada trimester III

7. Jelaskan ibu tanda-tanda persalinan

8. Jelaskan ibu tanda-tanda bahaya dalam persalinan

9. Jelaskan ibu tentang program persalinan dan penanganan

komplikasi (P4K)

10. Jelaskan ibu tentang persiapan persalinan

11. Berikan ibu obat sesuai resep dan dosis

VI. Pelaksanaan
1. Memberikan inform consent pada ibu

2. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan BB 51 Kg.

TD 110/80 mmHg, N 80x/menit, S 36,5 C, RR 20x/menit, DJJ

140x/menit, Janin tunggal, hidup, letak kepala, ibu dan janin

dalam keadaan sehat

3. Mengajarakan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang

bergizi seimbang seperti nasi, ikan , ayam daging, athu-

tempe, sayur-sayuran, buah-buahan dan susu. Porsi

makanan ibu dan janin dapat terpenuhi

4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, biasanya ibu

hamil cepat merasa kelelahan terutama pada kehamilan

trimester III sehingga ibu hamil perlu istirahat yang cukup agar

stamina ibu tetap terjaga dan tidak mudah sakit karena

kelelahan

5. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene,

yaitu mandi, keramas, gosok gigi, dan mengganti pakaian

dalam minimal 3 kali

6. Menjelaskan pada ibu tentang ketidaknyamanan pada

kehamilan trimester III

a. Sering BAK cara mengatasinya yaitu segera BAK bila ingin

perbanyak minum pada siang hari dan kurangti minum

pada malam hari, kemudian kurangi minum teh, kopi, soda

 b. Keputihan cara mengatsinya tingkatnya kebersihan diri

dengan mandi setiap hari dan menjaga daerah vagina

c. Perut kembung cara mengatasinya hindari makan

makanan yang mengandung gas (tape, durian),

mengunyah makanan secara sempruna, lakukan senam

hamil secara teratur, dan pertahankan kebiasaan BAB

secara teratur \

d. Pusing cara mengatsinya bangun secara perlahan dari

posisi istirahat, hindari berdiri terlalu lama dalam

lingkungan hangat dan sesak, serta hindari berbaring

dalam posisi terlentang

7. Menjelaskan kepada ibu tanda-tanda persalinan seperti

keluarnya lendir darah, perut terasa mulas sampai pinggang,

adanya dorongan ingin meneran

8. Menejelaskan kepada ibu tanda-tanda bahaya kehamilan

trimester III yaitu perdarahan pervaginan yang banyak,

bengkak dikaki, tangan dan wajah, sakit kepala yang

menetap, pengelhatan kabur, demam tinggi (>38C), bayi

dalam kandungan gerakannya berkurang dari biasanya atau

malah tidak bergerak sama sekali

9. Menjelaskan ibu tentang program perencanaan persalinan

dan penanganan komplikasi (P4K) yaitu merencanakan

temoat persalinan, tenafa penolong, pengambil keputusan,

 penyediaan alat transportasi, pendonor, kebutuhan ibu dan

bayi

10. Menjelaskan kepada ibu tentang persiapan persalinan

a. Menyiapkan dokumen untuk pengurusan adminstrasi

serta KTP, asuransi, kartu keluarga, dan buku KIA

b. Tas bayi yang berisi (baju bayi, popok, kain bedong,

sarung tangan bayi, sarung kaki bayi, topi bayi, selimut

bayi. Dan juga perlengkapan ibu, seperti (peralatan mandi,

ikat japit rambut, pakaian dalam ganti bra khusu

menyusui, pembalut khususu melahirkan)

c. Belajar cara menyusui yang benar, cara mencegah baby

blues, cara agar ASI tetap lancar, informasi tentang

imunisasi bayi

11. Menganjurkan kepada ibu untuk rutin meminum tablet Fe

dengan 60 gram (10 tablet) sebanyak 1x1 / hari karena dapat

mencegah terjadinya perdarahan pasca persalinan, kalsium

dosis 500 gram (10 tablet) sebanyak 1x1 / hari bagus untuk

pertumbuhan tulang janin ibu, sebaiknya diminum dimalam

hari menjalang tidur dengan air putih

VII. Evaluasi

1. Ibu menyetujui inform consent yang diberikan

2. Ibu sudah mengetahui tentang hasil pemeriksaan

 3. Ibu akan mengkonsumsi makanan dengan pola gizi

seimbang

4. Ibu akan istirahat yang cukup

5. Ibu akan menjaga personal hygiene

6. Ibu dapat mengetahui dan mengerti tentang

ketidaknyamanan pada kehamilan trimester III

7. Ibu dapat mengetahui dan mengerti tentang tanda-tanda

persalinan

8. Ibu dapat mengetahui dan menegrti program perncanaan

persalinan dan pnenganan komplikasi (P4K)

9. Ibu mengerti dan bersedia untuk meminum trablet Fe,

Kalsium secara rutin

10. Ibu dapat menegrti untuk perisapan persalinannya

3. ANC 2 dengan SOAP

Tanggal : 08-02-2023

Pukul : 10:00 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif :

Ny. M mengatakan sudah merasakan kontraksi untuk saat ini

Objektif :

Keadan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Berat badan : 51 kg

Sebelum hamil : 43 kg

Kenaikan BB : 8 kg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 121 x/menit

Suhu : 36,5 C

Mata : Tidak anemis

Ekstrimitas atas : Tidak odem tidak pucat

Ekstremitas bawah : Tidak odem dan tidak pucat

Pemriksaan adbomen :

1. Inspeksi

Pembesarana perut sesuai usia kehamilan, ada linea alba,

tidak ada striae, tidak ada bekas luka operasi/ SC

2. Palpasi

Kontraksi : Ada

Mc Donald : 32 cm

Leopold I : TFU : 2 jari dibawah PX

Teraba : Satu bagian besar, agak bulat, lunak

dan tidak mlenting

Leopold II

Kanan : Teraba bagian-bagian kecil janin

Kiri : Teraba satu bagian besar, bulat, keras,

dan tidak bisa di goyangkan

Leopold IV : Divergen bagian terendah janin sudah

masuk pintu atas panggul (PAP) 25

TBJ : (32-11)x155= 3.225 gram

Assasment :

Diagnosa Ibu : G1P0A0

Diagnosa Janin : Tunggal, Hidup Presntasi Kepala

Planning :

1. Menjelaskan pada ibu hasil pemeriksaan yaitu usia

kehamilan ibu sekarag sudah 38 minggu 3 hari,

keadaan janin dalam keadaan baik. Ibu mengerti

dengan penjelasan dari pemeriksaan yang telah

dilakukan

2. Menjelakan kepada ibu tentang tanda-tanda bahaya

kehamilan trimester III yaitu adanya pengeluaran

pervaginan (darah atau cairan), bengkak di kaki,

tangan dan wajah, sakit kepala yang menetap,

pengelihatan kabur, nyeri ulu hati, bayi dalam

kendungan geraknya berkurang dair biasanya atau

tidak gerak sama sekali. Ibu sudah mengerti tentang

penjelasan yang diberikan

3. Menganjurkan ibu untuk mepersiapkan klinik yang

akan dijadikan tempat bersalin, keadaan yang akan

digunakan saat persalinan, pendonor darah bagi ibu,

 perlengkapan bayi (seperti bedongan, baju bayi, popok

dan lain-lain) dan perlengkapan ibu (seperti baju, kain

panjang, celana dalam) dan memasukkan kedalam tas

untuk perisapan persalinan nantintya. Ibu menegrti dan

memahami dan akan mempersiapkan perlengkapan

dari sekarang

4. Menjelaskan tanda-tanda persalinan yaitu adanya

mulas semakin sering, adanya lendir bercampur darah,

dan pembukaan serviks. Ibu menegrti bisa mengulangi

tanda-tanda persalinan

5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri

dengan mandi minimal 2 kali sehari, menyikat gigi

secara teratur, ganti pakaian dalam setiap hari,

membersihkan payudara dan daerah kemaluan. Ibu

akan tetap menjaga kebersihan diri

6. Menganjurkan kepada ibu untuk rutin meminum tablet

Fe dengan dosisi 60 gram (10 tablet) sebanyak 1x1 /

hari karena dapat mencegah terjadinya perdarahan

pasca persalinan. Kalsium dengan dosisi 500 gram (10

tablet) sebanyak 1x1 / hari bagus untuk pertumbuhan

tulang janin ibu, sebaiknya diminum malam hari

D. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

1. Varney Kala I
 Fase Aktif

Hari/Tanggal : 08-02-2023

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : PMB Bidan W

I. Pengumpulan Data Dasar

1. Identitas

Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. M

Umur : 21 th Umur : 27 th

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK

Pkerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

No. Telp : 0855-9127-0914

Alamat : Kp. Cisuuk Rt 01 Rw 02, Desa Cibeuteung

Udik, Kec. Ciseeng

2. Riwayat Kehamilan Sekarang

Pemeriksaan ANC di : PMB Bidan W

Keluhan Utama : Mulas-mulas teratur sejak pukul

03:00 WIB

HPHT : 10-05-2022

TP : 14-02-2023

Siklus Haid : Teratur

Imunisasi TT : Lengkap
 3. Riwayat Persalinan Ibu

Tahun Tempat UK Jenis Penolong Penyulit JK PB BB Keadaan

Partus Partus Persalinan Anak

2023

Hamil ini

4. Riwayat Kontrasepsi : -

5. Riwayat Psikososial

Apakah Kehamilan ini direncanakan : Ya

Janis kelamin apa yang diharapkan : Apa saja

Status perkawinan : Sah

Ibu pantang makanan tertentu : Tidak

Suami sebagai pengambil keputusan utama : Ya

Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak

Ibu dan keluarga sangat mengingikan anak ini : Ya

Tempat bersalin yang diingikan : PMB

6. Pola Makan

a. Makan : terakhir makan jam 08.30

b. Minum : terakhir minum jam 08.30

7. Riwayat Penyakit yang Pernah diderita :

Jantung : Tidak ada

 Tekanan darah tinggi : Tidak ada

Hepar : Tidak ada

Diabetes Militus : Tidak ada

Anemia berat : Tidak ada

Penyakit Hubungan Seksual : Tidak ada

Campak, Rubella : Tidak ada

Malaria : Tidak ada

Tubercolosis : Tidak ada

Gangguan Mental : Tidak ada

Lain-lain / Riwayat Keturunan : Tidak ada

8. Pola Istirahat dan Tidur

a. Siang : pukul 13.30 WIB

b. Malam : pukul 04.30 WIB

9. Pola Eliminasi

a. BAK : pukul 08.30 WIB

b. BAB : pukul 07.30 WIB

C. Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

2. Tanda-tanda Vital

TD : 120/80 mmHg
 Nadi : 78 x/menit

Suhu : 36,5 C

Rr : 22 x/menit

Muka :Tidak bengkak

Kloasma Gravidarum : Tidak ada

Kelopak Mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

3. Mulut dan Gigi : Tidak ada caries, lidah bersih, bibir tidak

pucat

4. Leher

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan

Dada dan Axilla : Simetris, tidak ada benjolan

5. Mammae

Membesar : Ya

Simetris : Ya

Benjolan/tumor : Tidak ada

Areolla : Coklat kehitaman

 Pengeluaran : Colostrum

Axilla : Tidak ada benjolan

6. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : Lodrosis Fisiologis

Nyeri Pinggang : Tidak ada

7. Ekstemitas atas dan bawah

Atas : Simetris, tidak odem, jari lengkap, kuku tidak

anemis

Bawah : Simetris, tidak odem, tidak ada varises, tidak

ada tanda homan

Releks patella : Kanan dan Kiri positif +/+

8. Abdomen

a. Inspeksi

Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan, arah

memanjang, linea alba, tidak ada bekas luka operasi/SC

b. Palpasi

1) Gerakan janin : Aktif

2) Kontraksi : Baik

3) Mc. Donald : 33 cm

Leopold I

TFU : 2 jari dibawah px

 Teraba : Satu bagian besar, agak bulat, lunak dan tidak

melenting

4) Leopold II

Kanan : Teraba satu bagian panjang keras seperti ada

tahanan

Kiri : Teraba satu bagian-bagian kecil dari janin

5) Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, dan

melenting

6) Leopold IV : Divergen bagian terendah janin sudah

masuk Pintu Atas Panggul (PAP) 2/5

7) TBJ : (28-11)x155 = 3.255 gram

c. Auskultasi

1) Punctum Maximum : Satu tempat, kuadran kanan

bawah pusat ibu

2) DJJ : Frekuensi 140 x/menit, teratur,

dan intensitas kuat

3) HIS : 4x10’40”

9. Ekstremitas Atas dan Baah

Atas : Simetris, tidak ada bengkak, kuku tidak pucat

dan pergerakan normal

Bawah : Simetris, tidak ada bengkak, tidak ada varises,

dan kuku tidak pucat, refleks patella kiri dan kanan positif

10. Genetallia
 Oedema : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Keputihan : Tidak ada

Pengeluaran : Lendir darah

Lesi : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Luka : Tidak ada

11. Pemeriksaan Dalam

Dinding Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis lunak

Pembukaan : 2 cm

Ketuban : Utuh

Posisi : UUK Kanan Depan

Presentasi : Kepala

Penurunan : Hodge II

Penyusupan : Tidak ada molase

D. Data Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 12.0 gr%

Gol Darah :B

Protein : Negatif (-)

Reduksi : Negatif (-)

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa Ibu : G1P0A0 38 Minggu 5 hari, inpartu kala 1 Fase

Laten

1. Dasar Subjektif :

G1 : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama

P0 : Ibu mengatakan belum pernah melahirkan

A0 : Ibu mengaakan tidak pernah keguguran

HPHT : 10-05-2022

Ibu mengatakan sudah merasakan mules sejak pukul 03.00

WIB belum keluar air-air, sudah keluar lendir bercampur darah

2. Dasar Objektif :

TFU : 33 cm

Leopold I : Palpasi 2 jari dibawah Px

HIS : 4X10’40”

Portio : Tipis lunak, pembukaan 5 cm, ketuban:

utuh, presentasi kepala, Posisi : UUK Kanan Depan,

Penurunaan : H II, penyusupan tidak ada

Diagnosa janin : Tunggal, Hidup, Presntasi Kepala

1. Dasar Subjektif :

Ibu mengatakan janin bergerak aktif dan tidak merasa

sakit saat pada janin bergerak

2. Dasar Objektif :

Tunggal : Leopold I teraba bagian agak bulat,

lunak, dan tidak melenting

 Hidup : 140 x/menit

Presentase Kepala : UKK Kanan Depan

III. Diagnosa Potensial

Tidak ada

IV. Tindakan Segera

Tidak ada

V. Perencanaan Asuhan

1. Berikan inform consent kepada keluarga

2. Bina hubungan baik dengan ibu

3. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga

4. Berikan support mental untuk ibu

5. Anjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan

hidrasinya

6. Siapkan alat untuk menolong persalinan

7. Anjurkan ibu memilih pendamping persalinan

8. Pantau kemajuan persalinan

9. Dokumentasikan hasil persalinan

VI. Pelaksanaan Asuhan

1. Mmeberikan inform consent kepada keluarga

2. Membinan hubungan baik dengan ibu yaitu memberikan

informasi yang dibutuhkan ibu sesaui kebutuhan

 3. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini ibu

dan janin dalam keadaan baik dan akan melewati fase

presalinan

4. Memberikan support mental kepada ibu yaitu dengan

meyakinkan bahwa dirinya mempu melewati fase persalinan

5. Memberikan makanan dan minuman ibu untuk memenuhi

kebutuhan dan nutrisinya agar ibu memiliki banyak tenaga

6. Menyiapkan alat untuk menolong persalinan dan ditat secara

sistematis

7. Menganjurkan ibu untuk memilih pendamping persalinan agar

ibu merasa nyaman dan aman

8. Memantay kemajuan persalinan sperti DJJ, His, Nadi setiap

30 menit sekali dan TD, Suh, Pmebukaan serviks setiap 4 jam

sekali

9. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan ke dalam partograf

VII. Evaluasi

1. Suami telah menyetujui inform consent

2. Pwnolong sudah membina hubunga baik dengan ibu dan

telah memeberikan rasa nyaman dan aman untuk ibu

3. Setelah dijelaskan hasil pemeriksaan ibu merasa senang

4. Penolong telah memberikan support mental kepada ibu, ibu

merasa percaya diri dan mampu menghadapi persalinan

normal
 5. Kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu sudah terpenuhi

6. Alat telah disiapkan secara sistematis diatas troli

7. Ibu mengerti dan memilih suami sebagai pendamping

persalinan

8. Hasil pemeriksaan telah didokumentasikan dala partograf

DJJ Nadi TD Suhu VT

Jam HIS
(x/menit) (x/menit) (mmHg) (C) (cm)

14.00 140x/menit 3x10’30” 78x/menit 120/70 36,5 5

mmHg

14.30 140x/mrnit 3x10’35” 78x/menit

15.00 141x/menit 3x10’40” 78x/menit 110/70 36,4

mmHg

15.30 141x/menit 3x10’40” 78x/menit

16.00 139x/menit 3x10’45” 78x/menit 110/80 36,5

mmHg

16.30 140x/menit 3x10’50” 80x/menit

17.00 139x/menit 4x10’30” 80x/menit 120/80 36,5

mmHg

17.30 140x/menit 4x10’35” 80x/menit

18.00 141x/menit 4x10’40” 80x/menit 100/70 36,5

mmHg

18.30 140x/menit 4x10’40” 80x/menit 36,5

19.00 140x/menit 4x10’40” 80x/menit 120/80 36,5

mmHg

19.30 140x/menit 4x10’45” 80x/menit

20.30 140x/menit 4x10’50” 80x/menit 110/80 36,5 10

mmHg
3. SOAP Kala II

Hari/Tanggal : 08-02-2023

Pukul : 20.30 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif :

Ibu mengeluh perutnya mulas yang semakin sering dan

lama, keluar lendir darah yang semakin banyak, sudah

keluar air-air dan mengatakan ingin meneran seperti ingin

BAB.

Objektif :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Baik

His : 4x10’45” intensitas kuat relaksasi baik

DJJ : Positif dengan frekuensi 140x/menit dan

teratur

Pengeluaran : Cairan ketuban jernih

TRUI : Tidak ada

Tanda Kala II : Adanya dorongan ingin meneran,

tampak adanya tekanan pada anus, perineum menonjol

dan vulva membuka

Periksa dalam : Dinding vagina tidak ada massa, porsio

tidak teraba, pembukaan lengkap (10 cm), ketuban sudah

pecah pada pukul 20.45 WIB (spontan) warna jernih,

presentasi kepala, posisi UUK depan, sutura tidak ada

molase, penurunan Hodge IV

Assasment

Diagnosa Ibu : G1P0A0 Hamil 38 minggu 5 hari inpartu

kala II

Diagnosa janin : Tunggal, Hidup, Presentase kepala

Planning :

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan

keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap 10 cm dan

ibu akan segera melahirkan.

2. Ibu mengatakan sudah siap untuk menghadapi proses

persalinan.

3. Memberikan asupan nutrisi yaitu makan dan minum

agar ibu lebih bertenaga, Ibu telah makan roti dan

minum teh manis hangat.

4. Mendekatkan dan memeriksa perlengkapan partus set,

obat-obatan,perlengkapan ibu, bayi dan penolong

5. Kemudian penolong memakai pelindung diri dan

menyiapkan diri untuk menolong persalinan, Semua

telah disiapkan.
6. Memberikan semangat kepada ibu sehingga timbul

kepercayaan diri ibu.Ibu merasa mampu menjalani

proses persalinan dengan baik.

7. Memberikan pilihan kepada ibu untuk memilih posisi

persalinan. Setelah dijelaskan ibu memilih posisi

litotomi.

8. Memimpin persalinan, menganjurkan ibu untuk

meneran disaat ada kontraksi dan relaksasi diantara

kontraksi. Menganjurkan ibu meneran dengan benar,

mulai dengan menarik nafas panjang, gigi bertemu gigi

dan mata melihat keperut. Pimpin berulang kali sampai

kepala bayi lahir dan sampai oksipito lahir, tangan

kanan melindungi perineum, dan tangan kiri fleksi

kepala bayi. Telah dilakukan.

9. Melahirkan bayi. Saat kepala bayi berada 5-6 cm di

depan vulva , tanganmelindungi perineum dengan

dilapisi kain/duk, biarkan kepala bayi lahir perlahan dan

anjurkan ibu membatukkan saat kepala bayi lahir.

10. Memeriksa lilitan tali pusat, menunggu kepala bayi

melakukan putaran paksi luar secara spontan,

melahirkan bahu depan dan bahu belakang,dan

tungkai dengan sanggah susur. Bayi baru lahir spontan

pukul 21:30 WIB langsung menangis, warna kulit

 kemerahan, dan tonus otot baik,jenis kelamin

perempuan, BB: 3000 gram, PB: 48 cm, Ll : 11 cm, LD

32 cm, LK: 30 cm.

11. Meletakkan bayi diatas perut ibu dan secara

menyeluruh keringkan bayi dan bersihkan jalan

pernafasannya. Tali pusat diklem dan dipotong

kemudian dipasang pengikat tali pusat, tali pusat

dibungkus kassa steril, kemudian ganti selimut bayi

dengan yang kering serta meletakkan di dada ibu, lalu

bayi dipasang selimut dan pastikan kepala bayi ditutup,

kemudian lakukan IMD. Bayi dibungkus dan bounding

attachment agar bayi terhindar dari hilangnya panas.

Telah dilakukan dengan baik dan

12. IMD telah dilakukan.

Laporan Persalinan

Pada tanggal 26 Desember 2021 pukul 20.00 WIB, sudah

ditemukan tanda dan gejala kala II yaitu dorongan ingin

meneran, tekanan pada anus, perineum menonjol, vulva

membuka. Ketuban sudah pecah spontan sejak pukul

20.45 WIB. Ibu dipimpin meneran pada saat ada his, kepala

maju pesat mulai nampak di vulva, setelah kepala 5-6 cm

di depan vulva, maka perineum ditahan dengan tangan

kanan dialasi duk steril dan tangan kiri menahan klitoris

agar tidak terjadi defleksi maksimal saat kepala bayi lahir.

Kemudian lahirlah berturut-turut ubun-ubun besar, dahi,

muka, dagu, dan kepala bayi lahir sepenuhnya. Kemudian

tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar, kepala

bayi dipegang secara biparietal, kemudian dengan lembut

mengarahkan kebawah untuk melahirkan bahu depan dan

mengarahkan ke atas untuk melahirkan bahu belakang,

kemudian tangan kanan menyangga dan tangan kiri

menyusuri dada bayi dengan ibu jari di dada bayi sehingga

lahirlah seluruh badan bayi. Pada pukul 21.30 WIB bayi

lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, bayi

 menangis kuat, warna kulit kemerahan, jenis kelamin

perempuan, berat badan 3000 gram, panjang 48 cm, LL 11

cm, LD 32, LK 30, tidak ada kelainan kongenital, anus ada,

cacat tidak ada. Kemudian bayi diletakkan diatas perut ibu

dan secara menyeluruh keringkan bayi kecuali telapak

tangan, bersihkan pernafasannya, tali pusat diklem dan

dipotong kemudian dipasang pengikat tali pusat, tali pusat

dibungkus kassa steril, kemudian mengganti selimut bayi

dengan yang kering serta meletakkan bayi didada ibu serta

dipasangkan selimut yang kering dan pastikan kepala bayi

ditutup. Kemudian melakukan IMD. Bayi dibungkus dan

bounding attachment agar bayi terhindar dari hilangnya

panas.

4. SOAP Kala III

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Februari 2023

Pukul : 21.30 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Objektif :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

TFU : Sepusat

Janin kedua : Tidak ada

Kontraksi Uterus : Baik

Kandung Kemih : Kosong

Telah terlihat adanya tanda-tanda pelepasan

plasenta, yaitu :

1. Tampak tali pusat memanjang di depan vulva.

2. Adanya semburan darah secara tiba-tiba.

3. Uterus teraba globuler.

Assesment :

Diagnosa Ibu : P1A0 Partus Kala III

Planning :

1. Melakukan manajemen aktif kala III

a. Melakukan penyuntikkan oksitoksin 10 IU

secara IM di paha kanan ibu dalam waktu 1

menit setelah bayi lahir. Evaluasi : Ibu telah

disuntikkan oksioksin 10 IU secara IM di paha

kanannya. Melakukan peregangan tali pusat

terkendali dengan meletakkan tangan kiri di

atas simpisis untuk menahan segmen bawah

rahim sementara tangan kanan

meregangkan tali pusat.

b. Ketika uterus berkontrsaksi, lakukan

Peregangan Tali Pusat terkendali (PTT)

dengan tangan kanan, dan tangan kiri

melakukan dorso kranial. PTT telah

dilakukan. Evaluasi : Plasenta lahir

spontan pukul 09.50 WIB.

c. Memassase fundus uteri selama 15

kali dalam 15 detik dan memastikan

uterus teraba keras.

2. Mengecek kelengkapan plasenta,

panjang plasenta 30 cm, selaput martenal

(selaput yang mengarah ke ibu) lengkap,

selaput fetal (selaput yang mengarah ke

bayi) lengkap, kontiledon menyatu lengkap,

diameter plasenta 20 cm, ketebalan

plasenta 2,5 cm, dan berat plasenta 500

gram. Evaluasi : Plasenta lahir lengkap,

selaput yang mengarah ke ibu dan janin

lengkap serta kotiledon juga lengkap.

 3. Mengecek jumlah pendarahan. Jumlah

perdarahan kala III ±100 cc.

2. Mengecek apakah ada laserasi/ robekan

pada jalan lahir atau tidak. Terdapat robekan

rupture perinium grade I

5. SOAP Kala IV

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Februari 2023

Pukul : 21.40 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif :

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan masih

merasa sedikit mulas.

Objektif :

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Emosional : Stabil

TTV : TD 110/70 mmHg ,Nadi : 70x/menit

RR 20 x/menit ,Suhu : 36,3oC

TFU : 2 jari di bawah pusat

Kontraksi Uterus : Baik

Kandung Kemih : Kosong

Perdarahan : ± 50 cc

: Robekan perineum grade I.

Laserasi

Assesment :

Diagnosa Ibu : P1A0 Partus Kala IV

Planning :

1. Memberitahukan kepada ibu bahwa proses persalinan

pada kala I, II dan III sudah selesai dan ibu akan memasuki

proses persalinan kala IV. Ibu mengerti.

2. Memberitahukan bahwa akan melakukan hecting grade I di

kulit perineum dengan anastesi terlebih dahulu dengan

lidocaine 1%

3. Mengobservasi kala IV selama 2 jam, pada 1 jam pertama

post partum yaitu TTV, TFU, kontraksi uterus, kandung

kemih, Pendarahan selama 15 menit sekali, dan pada 1

jam kedua post partum selama 30 menit sekali. Ibu akan

diobservasi selama 2 jam postpartum.

4. Membersihkan ibu dan mengganti pakaiannya dengan

pakaian yang bersih dan ibu merasa nyaman. Pakaian ibu

telah diganti dan ibu merasa nyaman.

5. Mengajarkan ibu dan keluarga tentang cara melakukan

masase fundus uteri. Ibu dan keluarga dapat

melakukannya.

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi dini dengan

miring kanan miring kiri selama 2 jam postpartum. Ibu akan

melakukan mobilisasi dini.

7. Menganjurkan pada ibu untuk memberi ASI Ekslusif

kepada bayinya yaitu bayi hanya diberikan ASI saja selama

6 bulan tanpa makanan pendamping ASI termasuk air

putih.Ibu mengatakan akan berusaha memberikan ASI

saja kepada bayinya.

8. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAB dan BAK,

karena jika ibu menahan BAB dan BAK akan dapat

menghambat kontraksi uterus pasca persalinan. Ibu tidak

akan menahan BAB dan BAK.

9. Memberikan terapi obat amoxilin dengan dosis 500 mg

3x1/ hari, Tablet penambah darah, Fe 60 mg 2x1 / hari,

paracetamol 500 mg 3x1/ hari dan Vit A 200.000 IU (2

tablet) 1x1 / hari. Ibu telah meminum obat yang telah

diberikan sesuai dosis setelah makan.

 10. Melakukan dekontaminasi alat ke dalam larutan clorin 0,5%

selama 10 menit, kemudian di sikat dalam air sabun hingga

bersih, bilas dengan air mengalir, tiriskan alat, dan

masukan ke dalam auto clave selama 1015 menit. Alat

telah didekontaminasi.

11. Melakukan pendokumentasian dan melengkapi partograf,

pendokumtasian dan artograf telah dilengkapi.

E. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Nifas

1. Post Partum 6 Jam

Hari/Tanggal : Kamis, 09 Februarui 2023

Pukul : 06.00 WIB

Tempat : PMB Bidan W

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny. M Nama Suami : Tn. M

Umur : 21 th Umur : 27 th

Suku : Sunda Suku :Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK

Pkerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan

No. Telp : 0855-9127-0914

Alamat : Kp. Cisuuk Rt 01 Rw 02, Desa

Cibeuteung Udik, Kec. Ciseeng

 B. Anamnesa

1. Data Kesehatan

a. Keluhan Utama :Nyeri

dibagian jahitan

b. Penyakit yang pernah derita : Tidak ada

c. Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada

d. Penyakit keturunan : Tidak ada

e. Penyakit menular : Tidak ada

2. Riwayat Kehamilan dan persalinan

Tahun Tempat UK Jenis Penolong Penyulit JK PB BB Keadaan

Partus Partus Persalinan Anak

2023

Hamil ini

a. Masa gestasi : 38 minggu

5 hari

b. Keluhan selama kehamilan : Mual dan

sakit pinggang

c. Tanggal persalinan :08

Februari 2023

d. Jenis persalinan : Spontan

e. Proses persalinan
Kala I : 11 jam 30 menit

Kala II : 30 menit

Kala III : 10 menit

Kala IV : 2 jam

Kelainan saat persalinan : Tidak ada

Anak hidup/mati : Hidup

JK : Perempuan

BB : 3000 gram

PB : 48 cm

Nilai 0 detik : Menangis kuat, warna

kulit kemerahan, gerakan aktif

Kelainan bawaan : Tidak ada

Rawat gabung : Iya

Alasan : Ingin dekat dengan bayi

Status perkawinan

Umur perkawinan : 1 tahun

Beberapa kali kawin : 1 kali

Lama perkawinan : 1 tahun

Pola Nutrisi

Makanan sehari-hari : 3 kali sehari

Menu : Nasi, sayur, lauk pauk, buah dan susu

Makanan pantangan : Tidak ada

Nafsu makan : Normal

 Makanan/minuman tambahan lainnya : Tidak

ada

Pola Istirahat

Siang : 1 jam

Malam : 7 jam

Pola Eliminasi

BAB : 1 kali sehari

BAK : 6-7 kali sehari

Data psikososial

a. Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya :

Senang dan Lega

b. Rencana ibu menyusui bayinya : ASI

eksklusif sampai 6 bulan, dilanjut ASI dengan

MPASI selama 2 tahun

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Composmentis

c. Keadaan Emosional : Stabil

d. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

RR : 22x/menit

Nadi : 78x/menit
 Suhu : 36,5 C

1. Pemeriksaan Sistematis

a. Kepala

Muka : Tidak bengkak

Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak pucat

Sklera : Tidak kuning

Mulut dan Gigi : Bersih, tidak ada Stomatis dan

caries

b. Leher

Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar vena jugularis : Tidak ada pembengkakan

c. Dada dan Axilla

Pembesaran : Normal

Puting susu : Menonjol

Simetris : Iya

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : Ada, kolostrum

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

d. Adbomen

TFU : 2 jari dibawah pusat

 Kontraksi uterus : Baik

e. Ekstremitas atas dan bawah

Oedema : Tidak ada

Kekakuan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks patella : Positif

Tanda homan : Negatif

f. Pengeluaran pervaginam

Lochea : Rubra

Warna : Merah

Baunya : Khas

Banyaknya : + 20 cc

g. Perineum dan Anus

Luka : Tidak ada

Keadaan luka : Tidak ada

Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

Keadaan vulva : Baik

Anus : Normal

Obat-obatan yang didapat

1. Amoxillin 500 mg 3x1 / hari

2. Fe 60 mg 2x1 / hari

3. Vit A 200.000 1x1 / hari

 4. Paracetamol 500 mg 3x1 / hari

II. INTERPRESTASI DATA

Diagnosa ibu : P1A0 Postpartum 6 jam

1. Dasar Subjektif

P1 : Ibu mengatakan sudah pernah

melahirkan 1 kali

A0 : Ibu mengatakan tidak pernah abortus

PP 6 jam : Ibu mengatakan melahirkan tanggal 08

Februari 2023, pukul 21.30 WIB bayi lahir spontan

Dasar Objektif

TFU : 2 Jari dibawah pusat

Lochea : Rubra

Pendarahan : + 20 cc

II. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

III. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

IV. RENCANA ASUHAN

1. Jelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan.

2. Berikan asupan nutrisi pada ibu.

 3. Anjurkan ibu untuk meminum obat dan vitaminnya

yang telah diberikan.

4. Beritahu ibu mengenai tanda-tanda bahaya nifas.

5. Ajarkan ibu tentang teknik menyusui dengan benar.

6. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini 6 jam post partum.

7. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang

bergizi dan mengandung protein.

8. Anjurkan ibu untuk istirahat jika bayinya tidur.

9. Ajarkan ibu cara vulva hygiene yang benar.

10. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada 6 hari

kemudian.

V. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

bahwa ibu dalam keadaan baik.

2. Memberikan asupan nutrisi pada ibu yaitu untuk

menambah energi pasca melahirkan dan untuk

mendapatkan protein, mineral dan vitamin yang

cukup.
3. Menganjurkan ibu minum obat yang diberikan yaitu,

Amoxillin 500 mg 3x1/ hari, Fe 60 mg 2x1/ hari, Vit

A 200.000 1x1/ hari, paracetamol 500 mg 3x1/ hari

4. Memberitahu tanda-tanda bahaya nifas seperti

pendarahan pervaginam, suhu di atas 37 0C lebih

dari 1 hari, pandangan kabur, bengkak pada wajah,

kaki dan tangan, payudara bengkak, ibu segera

pergi ke tenaga kesehatan.

5. Mengajarkan ibu tentang cara menyusui bayi

dengan benar, yaitu seluruh tubuh bayi berdekatan

dan terarah pada ibunya, mulut dan dagunya

berdekatan dengan payudara, aerola tidak terlihat

(masuk seluruhnya), bayi terlihat melakukan

hisapan yang lamban dan dalam, bayi terlihat

tenang dan senang, ibu tidak merasakan adanya

nyeri pada puting susu, dan memberitahu ibu untuk

menyusui bayinya sesering mungkin, karena ASI

mengandung zat antibody yang baik bagi kekebalan

tubuh bayi. Usahakan bayi tetap hanya

mengkonsumsi ASI selama 6 bulan tanpa

menggunakan makanan pendamping ASI.

6. Manganjurkan ibu untuk mobilisasi dini 6 jam post

partum seperti jalan-jalan disekitar tempat tidur,

BAB atau BAK sendiri ke kamar mandi. Hal tersebut

dapat mempercepat proses pemulihan.

7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan

yang bergizi dan berprotein, hal ini dilakukan untuk

mempercepat penyembuhan pasca persalinan.

8. Menganjurkan ibu untuk istirahat jika bayinya tidur,

sehingga ibu dapat istirahat yang cukup dan tidak

cepat lelah.

9. Mengajarkan ibu cara vulva hygiene yang benar

yaitu dengan selalu membersihkan vagina

menggunakan air bersih dan sabun khusus

kewanitaan, cara membersihkannyan dengan

tangan kiri mengusap kearah depan ke belakang

dan tidak boleh bolak balik. Menjaga agar daerah

vagina tidak lembab dan tetap kering.

10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada 6

hari yang akan datang pada tanggal 15 Februari

2023.
VI. EVALUASI

1. Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan.

2. Ibu telah makan sepiring nasi beserta lauk dan 2 gelas

air putih.

3. Ibu telah meminum therapy oral yang telah diberikan.

Ibu mengerti dan dapat mempraktekannya, ibu

berjanji akan melakukannya di rumah.

4. Ibu mengerti dan dapat meneyebutkan kembali apa

saja tandatanda bahaya nifas.

5. Ibu mengerti dan mengetahui teknik menyusui

dengan benar.

6. Ibu sudah bisa berjalan-jalan disekitar tempat tidur.

7. Ibu akan makan makanan yang bergizi dan banyak

mengandung

protein.

8. Ibu mengatakan akan istirahat jika bayinya tidur.

9. Ibu dapat mengerti dan mengetahui cara vulva

hygiene yang benar.

 10. Ibu mengerti, dan sepakat untuk melakukan

kunjungan ulang pada tanggal 15 Februari 2023

2. Kunjungan Postpartum 6 Hari

Hari/Tanggal : Rabu, 15 Februari 2023

Pukul : 09.30 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Objektif

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu : 36,5 C

RR : 21x/menit

Muka : Tidak bengkak

Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Mamae : Simetaris, tidak ada

benjolan, tidak ada rasa nyeri, tidak kemerahan, tidak

bengkak, adanya hyperpigmentasi areola, puting susu

menojol, pengeluaran ASI

TFU : Pertengahan antara pusat

dan sympisis

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

Vagina : Bersih

Pengeluaran pervaginam : Lochea sanguinolenta,

jumlah + 10 cc, bewarna merah kecoklatan, bau khas,

dan kosistensi cair kental

Ekstremitas : Tidak oedema, tidak

kemerahan

Reflek patella : Kanan (positif),Kiri positif)

Assasment

P1A0 Postpartum 6 hari

Planning

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan,

bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu dapat

mengerti dan memahami hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi

makanan yang bergizi, terutama yang

mengandung zat besi. Hal ini dilakukan agar

 kebutuhan nutrisi ibu dapat terpenuhi dan ibu tidak

anemia. Ibu mengerti dan akan mengkonsumsi

makanan yang bergizi.

3. Mengajurkan ibu untuk istirahat yang cukup, agar

tidak kelelahan, sebaiknya ibu istirahat saat bayi

sedang tidur. Ibu dapat mengerti dan akan istirahat

yang cukup.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

sesering mungkin dalam sehari, serta tidak

memberi makanan pendamping ASI.Ibu dapat

mengerti dan akan melakukannya.

5. Menganjurkan ibu memakai pakaian yang agak

longgar terutama pada daerah payudara agar

payudara tidak tertekan dan memudahkan ibu saat

akan menyusui bayinya. Ibu mengerti dan

melakukannya.

6. Menganjurkan ibu untuk sering berinteraksi dan

berkomunikasi dengan bayinya. Ibu dapat

mengerti dan akan melakukannya.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam nifas

guna membantu proses involusi dan pemulihan

 fungsi alat kandungan. Ibu mengerti dan dapat

melakukan senam nifas dengan baik.

8. Menganjurkan ibu untuk terus rutin melanjutkan

tablet fe 60 mg 1x1 / hari yang sudah diberikan

sesudah persalinan 1 jam. ibu mengerti dan rutin

meminumnya di rumah.

3. Kunjunga Postpartum 14 hari (2 minggu)

Hari/Tanggal : Selasa, 28 Februari 2023

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : Kunjungan rumah

Subjektif

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Objektif

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

Tanda-tanda vital

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 80 x/menit

S : 36,8 ˚C

RR : 21 x/menit

Muka : Tidak bengkak

Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Mamae : Simetaris, tidak ada

benjolan, tidak ada rasa nyeri, tidak kemerahan, tidak

bengkak, adanya hyperpigmentasi areola, puting susu

menojol, pengeluaran ASI

TFU : Tidak teraba diatas

simfisis pubis

Kontraksi uterus : Baik

Kandung kemih : Kosong

Vagina : Bersih

Pengeluaran pervaginam : Lochea serosa + 10 cc,

berwarna kekuningan, bau khas, dan konsistensi cair

kental

Ekstremitas : Tidak oedema, tidak

kemerahan

Reflek patella : Kanan (positif),Kiri positif)

Asassment

P1A0 Postpartum 14 hari

Planning

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan,

bahwa ibu dalam keadaan baik. Ibu dapat mengerti

dan memahami hasil pemeriksaan.

2. Menganjurkan ibu untuk banyak mengkonsumsi

makanan yang bergizi, terutama yang mengandung

zat besi. Hal ini dilakukan agar kebutuhan nutrisi ibu

dapat terpenuhi dan ibu tidak anemia. Ibu mengerti

dan akan mengkonsumsi makanan yang bergizi.

3. Mengajurkan ibu untuk istirahat yang cukup, agar

tidak kelelahan, sebaiknya ibu istirahat saat bayi

sedang tidur. Ibu dapat mengerti dan akan istirahat

yang cukup.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya

sesering mungkin dalam sehari, serta tidak

memberi makanan pendamping ASI. Ibu dapat

mengerti dan akan melakukannya.

5. Menganjurkan ibu memakai pakaian yang agak

longgar terutama pada daerah payudara agar

payudara tidak tertekan dan memudahkan ibu saat

 akan menyusui bayinya. Ibu mengerti dan

melakukannya.

6. Menganjurkan ibu untuk sering berinteraksi dan

berkomunikasi dengan bayinya. Ibu dapat mengerti

dan akan melakukannya.

7. Menganjurkan ibu untuk melakukan senam nifas

guna membantu proses involusi dan pemulihan

fungsi alat kandungan. Ibu mengerti dan dapat

melakukan senam nifas dengan baik.

F. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

1. Neonatus 1 jam

Hari/Tanggal : Rabu, 08 Februari 2023

Pukul : 22.20 WIB

Tempat : PMB Bidan W

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

1. Bayi

Nama Bayi : Bayi Ny. M

Tanggal dan jam lahir : 03 Februari 2023, 21.30

WIB

Jenis kelamin : Perempuan

 2. Orang Tua

Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn.M

Umur : 21th Umur : 27 th

Suku : Sunda Suku : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMK

Pekerjaan : IRT Pkerjaan : Karyawan

Alamat : Kp. Cisuuk Rt 01 Rw 02, Desa

Cibeuteung Udik, Kec. Ciseeng

No. Telp : 0855-9127-0914

Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang sekarang

1. Riwayat Kehamilan

a. Pemeriksaan Kehamilan

1) Trimester I : 2 kali periksa

Tempat periksa : PMB Bidan W

Keluhan : Tidak ada

2) Trimester II : 4 kali periksa

Tempat periksa : PMB Bidan W

Keluhan : Tidak ada

 3) Trimester III : 2 kali periksa

Tempat periksa : PMB Bidan W

Keluhan : Tidak ada

b. Imunisasi TT selama kehamilan : Lengkap

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan

1) Perdarahan : Tidak ada

2) Pre eklampsia : Tidak ada

3) Eklampsia : Tidak ada

4) Penyakit kelamin : Tidak ada

5) Lain-lain : Tidak ada

d. Kebiasaan waktu hamil

Makan Pantang : Tidak

Minum jamu-jamuan : Tidak

Merokok : Tidak

Lain-lain : Tidak

3. Riwayat Persalinan

a. Persalinan ditolong : Bidan dan mahasiswi

b. Jenis persalinan : Spontan

c. Tempat persalinan : PMB Bidan W

d. Lama persalinan

Kala I : 11 jam 30 menit

Kala II : 30 menit
 Kala III : 10 menit

Kala IV : 2 jam

e. Masalah yang terjadi selama hamil : Tidak ada

f. Keadaan air ketuban : Jernih

3. Riwayat Nifas

Masalah setelah persalinan : Tidak ada

B. Pemeriksaan Fisik

1. Nilai 0 detik

Kulit : Kemerahan

Tonus Otot : Baik

Menangis : Kuat

2. Tanda-tanda Vital

Keadaan umum : Baik

Suhu : 36,5 C

DJB : 140 x/menit

Pernafasan : 50 x/menit

3. Antopometri

a. Berat badan : 3000 gram

b. Panjang badan : 48 cm

c. Lingkar lengan : 11 cm

d. Lingkar kepala

Fronto Occipitalis : 30 cm

Mento Occipto : 30 cm
 Sub Occipto Bregmatika : 30 cm

Sub Mento Bregmatika : 31 cm

4. Refleks

a. Moro : Positif

b. Tonic neck : Positif

c. Palmar graps : Positif

d. Walking : Positif

e. Rooting : Positif

f. Sucking : Positif

g. Plantar : Positif

h. Babinski : Positif

5. Menangis : Ya, menangis kuat

6. Kepala

a. Simetris : Ya

b. UUB :Berdenyut,belum menutup

c. UUK : Normal

d. Caput Cuccedanum : Tidak ada

e. Chepal Hematoma : Tidak ada

f. Sutura : Tidak ada molase

g. Luka dikepala : Tidak ada

h. Kelainan yang dijumpai : Tidak ada

7. Mata

a. Posisi : Simetris
 b. Kotoran : Tidak ada

c. Perdarahan : Tidak ada

d. Sklera : Tidak ada

e. Bulu mata : Ada, normal

8. Hidung : Ada, Normal

a. Lubang hidung : Ada, Normal

b. Cuping hidung : Ada, Normal

c. Pengeluaran : Tidak ada

9. Mulut : Tidak ada

a. Simetris : Ya

b. Palatum molle : Normal

c. Palatum dunum : Normal

d. Saliva : Normal

e. Bibir : Normal

f. Gusi : Normal

g. Lidah bintik putih : Tidak ada

10. Telinga : Tidak ada

a. Simetris : Ya
 b. Daun telinga : Ada

c. Lubang telinga : Ada

d. Pengeluaran

11. Leher : Tidak ada

a. Kelainan : Tidak ada

b. Pergerakan : Ada

12. Dada : Normal, aktif

a. Simetris : Ya

a. Pernafasan : 49x/menit

b. Retraksi : Tidak ada

c. Denyut jantung

13. Perut : Normal

a. Bentuk : Normal

b. Bising usus : Ada

c. Kelainan

14. Tali Pusat : Tidak ada

a. Pembuluh darah : 1 Vena, 2 Arteri

b. Perdarahan
15. Kulit : Tidak ada

a. Warna : Kemerahan

b. Turgor : Normal

c. Elastisitas : Normal

d. Lanugo : Ada

e. Verniks caseosa : Ada

f. Kelainan : Tidak ada

16. Punggung : Tidak ada

a. Bentuk : Normal

b. Kelainan : Tidak ada

17. Ekstermitas : Tidak ada

a. Tangan : Lengkap, normal

b. Kaki : Lengkap, normal

c. Gerakan : Aktif

d. Kuku : Kemerahan

e. Bentuk kaki : Normal

f. Bentuk tangan : Normal

g. Kelainan : Tidak ada

 18. Genetalia

a. Scrotum : sudah masuk testis

b. Penis : Normal

c. Uretra : ada, sudah buang air kecil

d. Anus : Normal dan sudah keluar

mekonium

II. INTERPRSESTASI DATA

Diagnosa : Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa

Kehamilan Usia 1 Jam.

1. Dasar Subjektif :Ibu mengatakan melahirkan

bayinya pada tanggal 08 Februari 2023, pada pukul

21.30 WIB

2. Dasar Objektif :

BB : 2900 gram

PB : 48 cm

III. MASALAH POTENSIAL

Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. PERENCANAAN ASUHAN

1. Jelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa akan di

lakukan pemeriksaan pada bayinya.

2. Jaga kehangatan bayi.

3. Lakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir.

4. Lakukan penyuntikan vit. K setelah 1 jam bayi lahir.

Kemudian suntikan Hb 0 setelah 6 jam bayi lahir.

5. Rapikan bayi.

6. Berikan bayi pada ibunya agar segera disusui.

7. Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga.

8. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 15

Februari 2023

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa akan

dilakukan pemeriksaan pada bayinya dari kepala

sampai kaki.
2. Menjaga kehangatan bayi selama proses

identifikasi dan pemeriksaan dengan cara

menyelimutinya dan menutupi kepala bayi dengan

topi.

3. Melakukan pencegahan infeksi pada bayi baru lahir

dengan mengoleskan salep mata (Oxitetracycline)

dan membungkus tali pusat denga kassa steril.

4. Melakukan penyuntikan vit. K (neo K) setelah 1 jam

bayi baru lahir sebanyak 0,5 cc secara

intramuscular dipaha kiri bayi 5. Merapikan bayi

dengan memakaikan baju dan membedong bayi.

6. Memberikan bayi pada ibunya agar segera disusui.

7. Menjelaskan hasil pemeriksaan bayi pada ibu dan

keluarga bahwa bayinya dalam keadaan sehat dan

tidak ada cacat maupun kelainan.

8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 15 Februari

2023

EVALUASI

1. Ibu memberikan izin kepada bidan untuk

melakukan
 pemeriksaan fisik pada bayinya.

2. Bayi selalu diselimuti dan kepalanya ditutupi topi.

3. Mata bayi telah di olesi salep mata dan tali pusat telah

dibungkus dengan kassa steril.

4. Bayi telah disuntik vit. K (neo K) sebanyak 0,5 cc

dipaha kiri secara intramuscular.

5. Bayi telah dipakaikan baju dan dibedong.

6. Bayi telah diberikan pada ibunya dan sedang disusui.

7. Ibu dan keluarga dapat mengerti dan memahami hasil

pemeriksaan bayinya.

8. Ibu sepakat untuk melakukan kunjungan ulang pada

tanggal 15 Februari 2023

2. SOAP Neonatus 6 Jam

Hari/Tanggal : Kamis, 09 Februari 2023

Pukul : 09.00 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif :
Bayi sudah menyusu dengan kuat, gerakan bayi aktif, dan

tidak ada pendarahan tali pusat

Objektif :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TTV bayi : Pernafasan : 50x/menit

Nadi :142 x/menit

Suhu : 36,5˚C

BB : 3000 gram

PB : 48 cm

Menangis : Kuat

Refleks menghisap : Baik

Pergerakan : Aktif

Warna kulit : Kemerahan

Tali pusat : Tidak ada pendarahan tali pusat

Assesment :

Neonatus Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan Usia 6

Jam.
Planning :

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bayinya

bahwa bayi dalam keadaan baik. Ibu mengerti dengan

penjelasan yang diberikan.

2. Melakukan penyuntikan HB0 6 jam kemudian di paha

kanan secara intramuscular. penyuntikan HB0 sudah

dilakukan di paha kanan bayi.

3. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi hari

sekitar 15 menit, hal ini dilakukan untuk mencegah kuning

pada tubuh bayi (ikterus neonatorum). Ibu melakukan apa

yang telah dianjurkan.

4. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali

atau pada saat bayi ingin menyusu. Ibu akan melakukan

apa yang telah

dianjurkan.

5. Mengajurkan ibu untuk memberikan ASI tanpa makanan

tambahan pada bayinya. Ibu mengerti dan akan

melakukannya.

6. Menganjurkan ibu untuk membersihkan payudara

terlebih dahulu sebelum menyusui bayinya. Ibu

 mengerti dan akan membersihkannya terlebih dahulu

sebelum menyusui.

7. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal

15 Februari 2023

3. SOAP Neonatus 6 Hari

Hari/Tanggal : Rabu, 15 Februari 2023

Pukul :09.30 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif :

Bayi sudah menyusu dengan kuat, gerakan bayi aktif dan

tali pusat sudah puput.

Objektif :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TTV bayi : Pernafasan : 47x/menit

Nadi :138 x/menit

Suhu : 36,8˚C

BB : 3000 gram

PB : 48 cm

Menangis : Kuat

Refleks menghisap : Baik

Pergerakan : Aktif

Warna kulit : Kemerahan

Tali pusat : Belum puput

Assesment : Neonatus usia 6 hari

Planning :

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

bayinya bahwa bayi dalam keadaan baik.Ibu

mengerti dengan

penjelasan yang diberikan.

2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya dipagi

hari sekitar 15 menit, hal ini dilakukan untuk

mencegah kuning pada tubuh bayi (ikterus

neonatorum). Ibu melakukan apa yang telah

dianjurkan.

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam

sekali atau pada saat bayi ingin menyusu. Ibu akan

melakukan apa yang telah dianjurkan.

 4. Mengajurkan ibu untuk memberikan ASI tanpa

makanan tambahan pada bayinya. Ibu mengerti

dan akan melakukannya.

5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan

payudara terlebih dahulu sebelum menyusui

bayinya. Ibu mengerti dan akan membersihkannya

terlebih dahulu sebelum menyusui.

2. SOAP Neonatus 14 Hari

Hari/Tanggal : Selasa, 28 Februari 2022

Pukul : 10.00 WIB

Tempat : PMB Bidan W

Subjektif :

Bayi sudah menyusu dengan kuat, gerakan bayi aktif dan

tali pusat sudah puput.

Objektif :

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TTV bayi : Pernafasan : 49x/menit

Nadi :142x/menit
 Suhu : 36,8˚C

BB : 3500 gram

PB : 52 cm

Menangis : Kuat

Refleks menghisap : Baik

Pergerakan : Aktif

Warna kulit : Kemerahan

Tali pusat : Sudah puput

Assesment :

Neonatus usia 14 hari

Planning :

1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan

bayinya bahwa bayi dalam keadaan baik.Ibu

mengerti dengan

penjelasan yang diberikan.

2. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya

dipagi hari sekitar 15 menit, hal ini dilakukan

untuk mencegah kuning pada tubuh bayi (ikterus

 neonatorum). Ibu melakukan apa yang telah

dianjurkan.

3. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya 2 jam

sekali atau pada saat bayi ingin menyusu. Ibu

akan melakukan apa yang telah dianjurkan.

4. Mengajurkan ibu untuk memberikan ASI tanpa

makanan tambahan pada bayinya. Ibu mengerti

dan akan

melakukannya.

5. Menganjurkan ibu untuk membersihkan

payudara terlebih dahulu sebelum menyusui

bayinya. Ibu mengerti dan akan

membersihkannya terlebih dahulu sebelum

menyusui.