DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal / Jam Pengkajian : 30 Maret 2020

Tempat : Klinik Olla

Pengkaji : Bidan Olla Kece

A. DATA SUBJEKTIF
1. Biodata
Nama : Ny. N Nama : Tn. N
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Agama : Kristen Agama : Kristen
Suku/Bangsa : Batak Toba / Indonesia Suku/Bangsa : Batak Toba / Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jln. Mie Sedap Gg. Mantap Alamat : Jln. Mie Sedap Gg. Mantap

2. Alasan Kunjungan : Ingin periksa keadaannya karena telat haid selama 7 hari

3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan tidak haid selama 7 hari

4. Riwayat Menstruasi

Menarche : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Teratur/Tidak : Teratur
Lama hari :3
Banyak : ± 3 x ganti pembalut/hari
Dismenorea/tidak : Tidak
 5. Riwayat Kelahiran, persalinan dan nifas yang lalu :

Anak Tgl UK Jenis Tempat Penolo Komplikasi Bayi Nifas

Ke Lahir/Um Persalina Persalin ng
Bayi Ibu PB/BB/JK Keadaan Keadaan Laktasi
ur n an

1. H A M I L INI

6. Riwayat kehamilan sekarang

a. G1 P0 A0
b. HPHT : 28 Februari 2020 HPL : 05 – 12 - 2020
c. UK : 4 minggu 2 hari
d. Gerakan Janin : x sehari, Pergerakan janin pertama kali bulan
e. Imunisasi Toxoid Tetanus: sebanyak kali, yaitu :
TT I :
TT II :
f. Kecemasan : Tidak Ada
g. Tanda – tanda bahaya : Tidak Ada
h. Tanda – tanda persalinan : Tidak Ada

7. Riwayat penyakit yang pernah di derita

Jantung : Tidak ada
Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
Malaria : Tidak ada
Ginjal : Tidak ada
Asma : Tidak ada
Hepatitis : Tidak ada
Riwayat operasi dinding abdomen/SC : Tidak ada

8. Riwayat Penyakit keluarga

Hipertensi : Tidak ada
Diabetes Melitus : Tidak ada
Asma : Tidak ada
 Lain – lain : Tidak ada

9. Riwayat KB : Tidak Ada

10. Riwayat Psikososial

Status perkawinan : Sah

Perasaan ibu dan keluarga terhadap kehamilan : Senang
Pengambilan keputusan terhadap dalam keluarga adalah : Bersama
Tempat dan petugas yang diinginkan untuk membantu persalinan : Klinik, Bidan
Persiapan menjelang persalinan : Tidak Ada

11. Activity Daily Living

 Pola makan dan minum
Frekuensi :-
Jenis :-
Keluhan/pantangan :-
 Pola istirahat
Tidur siang :-
Tidur malam :-
 Pola eliminasi
BAK :-
BAB :-
 Personal hygiene
Mandi :-
 Ganti pakaian/pakaian dalam :-
 Pola aktivitas
 Pekerjaan sehari – hari : Ibu rumah tangga
 Kebiasaan hidup
 Merokok : Tidak ada
 Minum – minuman keras : Tidak ada
  Obat terlarang : Tidak ada
 Minum jamu : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :
2. Tanda – tanda vital
 Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
 Suhu : 360C
 Rr : 20x/menit
3. Pengukuran tinggi badan dan berat badan
 Berat badan : 65 kg
 Kenaikan BB selama hamil : Tidak ada
 Tinggi badan : 155 cm
 LILA : 24 cm
4. Pemeriksaan Fisik
a. Postur tubuh : Lordosis
b. Kepala
 Muka : Simetris, Cloasma: Tidak ada Oedema : Tidak ada
 Mata : Simetris, Conjungtiva: Merah muda, Sclera : Tidak Ikhterik
 Hidung : Simetris Polip : Tidak ada polip
 Mulut/bibir : Bersih dan tidak ada caries
c. Leher : Tidak ada pembengkakan tyroid
d. Payudara
Bentuk simetris : Simetris
Keadaan putting susu : Menonjol
Aerola mamae : Hiperpigmentasi
Colostrum : Tidak Ada
e. Perut
 Inpeksi : Tidak ada bekas luka SC
  Palpasi
 Leopold I : Tidak di lakukan
 Leopold II : Tidak di lakukan
 Leopold III : Tidak di lakukan
 Leopold IV : Tidak di lakukan
f. TBJ :-
g. TFU :-
h. Kontraksi :
 Auskultasi
DJJ :-
i. Ekstermitas
Atas : Tidak ada pembengkakan
Bawah : Tidak ada pembengkakan
j. Genetalia : Tidak di lakukan
k. Anus : Tidak di lakukan

5. Pemeriksaan Panggul
Lingkar panggul
Distansia cristarium
Distarium spinarum
Conjungata bourdeloque
: 26 cm
: Tidak di lakukan
: Tidak di lakukan
: Tidak di lakukan

6. Pemeriksaan Dalam : Tidak di lakukan

7. Pemeriksaan Penunjang : Tidak di lakukan

ASSESMENT

Diagnosa : Ny.N umur 25 tahun G1P0A0 usia kehamilan 4 minggu 2 hari dengan keluhan
terlambat haid selama 7 hari

Data Dasar
 Data Subjektif : - Ibu mengatakan khawatir dengan keadaannya
- Ibu mengatakan bahwa dia telat haid selama 7 hari
- Ibu mengatakan HPHT 28 – 02 - 2020
- Ibu mengatakan sudah melakukan tespack (+)

 Data Objektif : - Keadaan Umum : Lemas

- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Suhu : 36 oC
- Pernapasan : 20 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- Tinggi Badan : 155 cm
- HPHT : 28 – 03 – 2020
- HPL : 05 – 12 – 2020
- Berat badan : 65 kg
- Leopold I : Tidak di lakukan
- Leopold II : Tidak di lakukan
- Leopold III : Tidak di lakukan
- Leopold IV : Tidak di lakukan

Masalah : Tidak Ada

Kebutuhan : - Pantau TTV

- Penkes tentang ibu hamil

PLANNING

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan saat ini

 Keadaan Umum : Lemas
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 Suhu : 36 oC
 Pernapasan : 20 x/menit
 Nadi : 80 x/menit
 Tinggi Badan : 155 cm
 HPHT : 28 – 03 – 2020
 HPL : 05 – 12 – 2020
 Berat badan : 65 kg
 Leopold I : Tidak di lakukan
 Leopold II : Tidak di lakukan
 Leopold III : Tidak di lakukan
 Leopold IV : Tidak di lakukan
-
Evaluasi : Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya

2. Membantu ibu untuk menjaga pola makannya, seperti menghindari makanan yang
tinggi kadar lemaknya dan makanan yang setengah masak, menghindari
mengkonsumsi obat-obatan terlarang, merokok. Dan kemudian menghindari
berinteraksi dengan hewan-hewan berbulu.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan akan melaksanakannya

3. Membantu ibu memenuhi nutrisi pada kehamilannya seperti mengkonsumsi makanan

yang berkarbohidrat (nasi,umbi-umbian, kentang dan singkong), protein (daging
merah,susu,kacang-kacangan seperti tahu dan tempe), zat besi.
Evaluasi : Ibu sudah mengerti dan akan melaksanakannya