BAB III

PERKEMBANGAN KASUS

Study kasus ini dilakukan di PMB Bdn. Ermiyati S.Keb

Data Profil Bidan

a. Biodata

Nama : Bidan Ermiyati, S.Keb

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

Alamat : Jalan Jinjing No.71 RT 005 RW 002 Pasir Putih

SIPB : 448.2/ 14231/ SDK/ SIPBm : XI /2017

b. Pelayanan

1. Persalinan 24 jam

2. Pemeriksaan kehamilan

3. Keluarga berencana ( suntik, pil, iud, kondom, implan, )

4. Prenatal yoga
 5. Pijat bayi dan Cukur rambut bayi

6. Imunisasi dll

c. Alamat

Jalan Jinjing, RT.5/RW.2, Kelurahan Pasirputih, Sawangan (Bidan

Ermiyati), KOTA DEPOK, SAWANGAN, JAWA BARAT, ID, 16519

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

KUNJUNGAN PERTAMA

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama : Ny. Uum Nama Suami : Tn. Rasno

Umur : 40 tahun Umur : 47 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-

Alamat Rumah : Gg. Delman RT 003/008

Telepon : 081514743011

B. ANAMESA

Pada tanggal : 06 Februari 2023 Pukul : 08.30 WIB

1. Alasan Kunjungan : Kunjungan ulang

 Kunjungan pertama : Rutin

Kunjungan ulang : Ibu mengatakan adanya sedikit rasa mulas

2. Riwayat Kehamilan Ini

Riwayat Menstruasi

HPHT : 23 – 05 – 2022

Lamanya : 7 – 8 hari

Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut

Siklus : 28 hari, teratur

Konsistensi : Hari pertama gumpalan, hari selanjutnya lancar

TP : 01 – 03 – 2023

Tanda – tanda kehamilan : Mual, muntah

Hasil Test Kehamilan :+

Tanggal dilakukan test : 01 – 06 – 2022

Pergerakan feruts dirasakan pertama kali : Ya

Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 3 kali

Ibu merasa sakit pada saat janin bergerak : Tidak

Keluhan yang dirasakan (bila diperlukan)

Rasa lelah : Ya

Mual muntah yang lama : Tidak

Nyeri perut : Tidak

Panas menggigil : Tidak

Sakit kepala berat/ terus-menerus : Tidak

Penglihatan kabur : Tidak

 Rasa nyeri/ panas waktu BAK : Tidak

Rasa gatal pada vulva/ vagina dan sekitarnya : Tidak

Pengeluaran cairan pervaginam : Tidak

Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak

Oedema : Tidak

Diet/makan : 3 kali sehari

Makanan sehari – hari : Nasi, lauk pauk, sayur mayur, buah, susu

Perubahan pola makan : Ya

Pola Nutrisi : Nafsu makan baik, sehari 3x

Pola Eliminasi : BAB 1 kali sehari

: BAK 5 kali sehari

Akrifitas sehari – hari : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga

Pola Istirahat dan Tidur : Tidur siang 1 – 2 jam

: Tidur malam 7 – 8 jam

Seksualitas : 1 kali dalam seminggu

Imunisasi TT : TT1 : 31 – 11 – 2022

: TT2 : 08 – 12 – 2022

Kontasepsi yang pernah digunakan : Suntik KB 3 bulan (1 tahun)

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PB &

Partus Partus Kehamilan partus BB

1. 2002 Paraji Aterm Normal Paraji Pr 1600&45

2. 2011 PMB Aterm Normal Bidan Lk 3000&48
3. 2012 PMB Aterm Normal Bidan Pr 3000&48
Hamil ini
4. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Jantung : Tidak ada

Tekanan darah tinggi : Tidak ada

Hepar : Tidak ada

Diabetes melitus : Tidak ada

Anemia berat : Tidak ada

Penyakit hubungan seksual : Tidak ada

Campak, rubella : Tidak ada

Malaria : Tidak ada

Tuberculosis : Tidak ada

Gangguan mental : Tidak ada

Operasi, seksio caesaria : Tidak ada

b. Lain – lain/ Riwayat keturunan : Tidak ada

c. Perilaku kesehatan

Pengguna alcohol : Tidak ada

Obat/jamu yang sering digunakan : Tidak ada

Meroko, makan sirih : Tidak ada

Iritasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak ada

5. Riwayat Psikososial

a. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya

b. Jenis kelamin yang diharapkan : Laki – laki

c. Status perkawinannya : 1 ( satu )

 d. Ibu pantang makanan tertentu : Tidak

e. Suami sebagai pengambil keputusan : Ya

f. Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak

g. Ibu dan keluarga sangat menginginkan anak ini : Ya

i. Tempat bersalin yang di inginkan : Bidan

C. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

2. Tanda – Tanda Vital

TD : 100/80 mmHg Rr : 21 kali/menit

Nadi : 81 kali/menit S : 360C

3. Tinggi Badan : 162 cm Berat Badan : 62 kg

Sebelum Hamil : 51 kg

Kenaikan BB : 11 kg

LILA : 24 cm

4. Kepala : Rambut : Bersih

Muka : Simetris

Kelopak mata : Tidak oedema

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak ikterik

Mulut dan Gigi : Bersih, normal

5. Leher : Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembengkakan

6. Dada dan Axila

Mamae : Membesar : Ya

Simetris : Ya

Benjolan/tumor : Tidak ada

Areola : Hitam kecoklatan

Pengeluaran : Kolostrum

Axila/Pembesaran : Ya

Jantung dan Paru : Tidak ada

7. Punggung dan Pinggang

Posisi tulang belakang : Normal

Nyeri pinggang : Tidak ada

8. Eksremitas atas dan bawah

Atas : Normal tidak oedema

Bawah : Simetris : Ya

Oedema : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Tanda human : Tidak ada

Refleks Patella : Ada

D. PEMERIKSAAN OBSTETRIK

1. Abdomen

a. Inspeksi

Pembesaran : ya

Memanjang/melintang : memanjang

Linea alba/nigra : Alba

Striae albicans/livide : Striae albicans

Bekas luka operasi/section caesaria : Tidak ada

b. Palpasi

Gerakan janin : Baik

Kontraksi : Baik

TFU : 29 cm

Leopold I : Bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Kanan : Panjang datar seperti

tekanan

: Kiri : Bagian kecil janin

Leopold III : Bagian bawah teraba bulatm keras melenting

Leopold IV : Divergent 3/5

TBBJ : (30 – 11 ) x 155 = 2.945 gram

c. Aukultasi

DJJ : Puntum maksimum (PM) : satu tempat

Tempat : Kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 137x/menit
 Teratur/tidak : teratur

Instensitas : sedang

2. Anogenital

a. Inspeksi

Perineum luka parut : Tidak dilakukan

Vulva/vagina : Warna : Normal, tidak ada kelainan

Luka : Tidak terdapat luka

Fistula : Normal

Oedema : Tidak terdapat oedema

Varices : Tidak terdapat varices

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

Warna : Tidak ada

Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada

Anus : Tidak ada haemoroid

b. Pemeriksaan dalam

Serviks dan Vagina

Dinding vagina : Normal, tidak ada pembengkakan

Ukuran serviks : Normal

Posisi serviks : tebal, lunak

Pembukaan : 1 cm

Konsistensi : Lunak

c. Promontorium Klinis : K/P

Promontorium : Tidak dilakukan

 Conjugata Diagonalis :Tidak dilakukan

Conjugata vera : Tidak dilakukan

Linea Innominata : Tidak dilakukan

Dinding samping/ side wall :Tidak dilakukan

Spina Ischiadica : Tidak dilakukan

Distantia Interspinarum : Tidak dilakukan

Sacrum : Tidak dilakukan

Os Coccygis : Tidak dilakukan

Arcus pubis : Tidak dilakukan

Imbang feto pelviks : Tidak dilakukan

Kesan tunggal :Tidak dilakukan

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah : Hb : 11,2% gr

Golongan Darah : A+

Urin : Protein : NR

Reduksi : NR

Pemeriksaan penunjang lain : Tidak ada

II. INTERPETASI DATA

Diagnosa Ibu : Ny. U usia 40 tahun G4P3A0 hamil 37 minggu

Dasar : Ibu mengatakan ini kehamilan keempat dan tidak

pernah keguguran

Diagnosa Janin : Tunggal hidup intrauterint letak kepala

Dasar : Adanya gerakan janin dan pemeriksaan leopold

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIA

TIDAK ADA

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

TIDAK ADA

V. PERENCANAAN ASUHAN

1. Beritahu hasil pemeriksaan

2. Beritahu ibu bahwa sudah ada pembukaan

3. Beritahu ibu tanda – tanda persalinan

4. Beritahu ibu persiapan persalinan

5. Beritahu ibu pola makanan

6. Beritahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang

7. Lakukan pendokumentasian

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu dan janin

dalam keadaan baik yaitu TD : 100/80 mmHg, N : 81x/menit, Rr :

21x/menit, S : 36°C, serta DJJ : 137x/menit.

2. Memberitahu ibu bahwa sudah ada pembukaan yaitu pembukaan 1 cm (1

jari sempit) dan menganjurkan ibu untuk melakukan beberapa gerakan

yang bisa mempercepat pembukaan jalan lahir seperti berdiri tegak

dengan mengangkat satu kaki ke atas satu kursi

3. Memberitahu ibu tentang tanda – tanda persalinan, yaitu :

a. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
 b. Keluar lendir bercampur darah (blood slime) yang lebih banyak

karena robekan-robekan kecil pada serviks.

c. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya

Beritahu apabila sudah merasakan tanda – tanda persalinan untuk segara

mendatangi fasilitas kesehatan terdekat

4. Menjelaskan tentang persiapan persalinan, seperti pakaian ibu dan bayi,

asuransi kesehatan, kendaraan pribadi, biaya persalinan, pendamping

persalinan, persiapan pendonor darah, penolong, serta tempat bersalin.

5. Menganjurkan kepada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bernutrisi,

dengan cara perbanyak mengkonsumsi makanan yang bergizi dan

mengandung zat besi

6. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan jika mulas nya sudah mulai

terasa sering

7. Melakukan pendokumentasian

VII. EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang

2. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan akan melakukan beberapa

gerakan untuk mempercepat pembukaan jalan lahir

3. Ibu mengetahui dan mengerti, serta akan mendatangi fasilitas

kesehatan terdekat apabila sudah merasakan adanya tanda – tanda

pesalinan.

4. Ibu mengetahui dan sudah mulai mempersiapkan persalinannya

5. Ibu mengetahui anjuran mengenai pola makanan yang bergizi

 6. Ibu mengerti dengan penjelasan dan akan datang jika mulas nya sering

7. Pendokumentasian sudah dilakukan

KUNJUNGAN KEDUA

Tanggal : 06 Februari 2021

Pukul : 19.30 WIB

Tempat : PMB Bd. Ermiyati S. Tr. Keb

Subyektif

Ibu mengatakan ingin melakukan pemeriksaan kehamilannya dan merasakan

mulasnya semakin kencang sejak tadi sore

Obyektif

A. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmetis

TD : 100/80 mmHg N : 82 kali/menit

Rr : 20 kali/menit S : 36 o C

Mata : Normal

Ekstremitas atas : Tidak oedema

Ekstremitas bawah : Sistematis

B. Pemeriksaan abdomen :

a. Inspeksi

Pembesaran : Mda

Memanjang/melintang : Memanjang

Linea alba/ nigra : Alba

 Bekas lika operasi/ section casaria : Tidak ada

b. Palpasi

Gerakan janin : Baik

Kontraksi : Baik

TFU : 29 cm

Leopold I : Bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Kanan : Panjang datar seperti tekanan

: Kiri : Bagian kecil janin

Leopold III : Bagian bawah teraba bulatm keras melenting

Leopold IV : Divergent 3/5

TBBJ : (30 – 11 ) x 155 = 2.945 gram

c. Auskultasi

DJJ : Puntum maksimum (PM) : satu tempat

Tempat : Kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 135x/menit

Teratur/tidak : teratur

Instensitas : sedang

C. Pemeriksaan Anogenital

a. Inspeksi

Perineum luka parut : Tidak dilakukan

Vulva/vagina : Warna : Normal, tidak ada kelainan

: Luka : Tidak terdapat luka

 : Fistula : Normal

: Oedema : Tidak terdapat oedema

: Varices : Tidak terdapat varices

Pengeluaran pervaginam : Tidak ada

: Warna : Tidak ada

Kelenjar bartholini : Pembengkakan : Tidak ada

Anus : Tidak ada haemoroid

b. Pemeriksaan dalam

Serviks dan Vagina

Dinding vagina : Normal, tidak ada pembengkakan

Ukuran serviks : Normal

Posisi serviks : tebal, lunak

Pembukaan : 3 cm

Konsistensi : Lunak

c. Promontorium Klinis : K/P

Promontorium : Tidak dilakukan

Conjugata Diagonalis :Tidak dilakukan

Conjugata vera : Tidak dilakukan

Linea Innominata : Tidak dilakukan

Dinding samping/ side wall :Tidak dilakukan

Spina Ischiadica : Tidak dilakukan

Distantia Interspinarum : Tidak dilakukan

Sacrum : Tidak dilakukan

 Os Coccygis : Tidak dilakukan

Arcus pubis : Tidak dilakukan

Imbang feto pelviks : Tidak dilakukan

Kesan tunggal :Tidak dilakukan

Analisa

Diagnosa Ibu : Ny. U usia 40 tahun G4P3A0 hamil 37 minggu

Dasar : Ibu mengatakan ini kehamilan keempat dan tidak pernah

keguguran

Diagnosa Janin : Tunggal hidup intrauterint letak kepala

Dasar : Adanya gerakan janin dan pemeriksaan leopold

Planning

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu dan janin

dalam keadaan baik yaitu TD : 100/80 mmHg, N : 82x/menit, Rr : 20x/menit,

S : 36°C, serta DJJ : 135x/menit.

Evaluasi : Ibu mengetahui keadannya dan merasa senang setelah mengetahui

hasil pemeriksaan

2. Memberitahu ibu bahwa ibu sudah pembukaan 3 cm dan menganjurkan ibu

untuk melakukan beberapa gerakan yang bisa mempercepat pembukaan jalan

lahir seperti berdiri tegak dengan mengangkat satu kaki ke atas satu kursi

Evaluasi : Ibu sudah tau pembukaan yang ia alami dan akan melakukan

anjuran agar jalan lahir segera terbuka

3. Memberikan ibu asuhan sayang ibu seperti tetap memberikan ibu pemenuhan

cairan dan nutrisi karena ibu sudah ada pembukaan, memberikan dukungan

kepada ibu tentang persalinan yang akan ia hadapi

Evaluasi : Ibu siap untuk melakukan pemenuhan cairan dan nutrisi dan

dukungan pada ibu sudah diberikan

4. Memberitahu ibu untuk tidak menahan BAK karena akan menyebabkan

pemenuhan pada kandung kemih dan akan menyebabkan lambatnya penuruan

pada kepala bayi

Evaluasi : Ibu mengetahui anjuran untuk tidak menahan BAK dan mengerti

5. Menganjurkan ibu untuk melakukan jalan jalan kecil agar tidak bosan dan

memberikan ibu ruangan yang nyaman dan aman bagi ibu selagi menunggu

proses persalinan

Evaluasi : Ibu melakukan jalan – jalan kecil dan melaksanakan anjuran

6. Memberitahu keluarga untuk selalu mendampingi ibu sampai proses

persalinan

Evaluasi : Keluarga mendampingi ibu

7. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

KALA I FASE AKTIF

Tanggal : 06 Februari 2023

Pukul : 21.00 WIB

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama : Ny. Uum Nama Suami : Tn. Rasno

Umur : 40 tahun Umur : 47 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-

Alamat Rumah : Gg. Delman RT 003/008

Telepon : 081514743011

B. ANAMESA

Pada tanggal : 06 Februari 2023 Pukul : 21.00 WIB

6. Riwayat Kehamilan Ini

Riwayat Menstruasi
 HPHT : 23 – 05 – 2022

Lamanya : 7 – 8 hari

Banyaknya : 2 – 3 x ganti pembalut

Siklus : 28 hari, teratur

Konsistensi : Hari pertama gumpalan, hari selanjutnya lancar

TP : 01 – 03 – 2023

Pola Eliminasi : BAB 1 kali sehari

: BAK 5 kali sehari

Akrifitas sehari – hari : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga

Pola Istirahat dan Tidur : Tidur siang 1 – 2 jam

: Tidur malam 7 – 8 jam

Seksualitas : 1 kali dalam seminggu

Imunisasi TT : TT1 : 31 – 11 – 2022

: TT2 : 08 – 12 – 2022

Kontasepsi yang pernah digunakan : Suntik KB 3 bulan (1 tahun)

7. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PB &

Partus Partus Kehamilan partus BB

1. 2002 Paraji Aterm Normal Paraji Pr 1600&45

2. 2011 PMB Aterm Normal Bidan Lk 3000&48
3. 2012 PMB Aterm Normal Bidan Pr 3000&48
Hamil ini
8. Riwayat Kesehatan

d. Riwayat penyakit yang pernah diderita

 Jantung : Tidak ada

Tekanan darah tinggi : Tidak ada

Hepar : Tidak ada

Diabetes melitus : Tidak ada

Anemia berat : Tidak ada

Penyakit hubungan seksual : Tidak ada

Campak, rubella : Tidak ada

Malaria : Tidak ada

Tuberculosis : Tidak ada

Gangguan mental : Tidak ada

Operasi, seksio caesaria : Tidak ada

e. Lain – lain/ Riwayat keturunan : Tidak ada

f. Perilaku kesehatan

Pengguna alcohol : Tidak ada

Obat/jamu yang sering digunakan : Tidak ada

Meroko, makan sirih : Tidak ada

Iritasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak ada

9. Riwayat Psikososial

a. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya

b. Jenis kelamin yang diharapkan : Laki – laki

c. Status perkawinannya : 1 ( satu )

d. Ibu pantang makanan tertentu : Tidak

e. Suami sebagai pengambil keputusan : Ya

 f. Ibu memiliki kepercayaan tertentu : Tidak

g. Ibu dan keluarga sangat menginginkan anak ini : Ya

i. Tempat bersalin yang di inginkan : Bidan

C. OBJEKTIF

1. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan Emosional : Stabil

2. Tanda – Tanda Vital

TD : 120/80 mmHg Rr : 21 kali/menit

Nadi : 82 kali/menit S : 36,50C

3. Muka

Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak kuning

4. Mulut dan Gigi

Lidah/geraham : Tidak ada caries, lidah bersih, bibir tidak pucat

Gigi : Tidak ada caries

5. Leher

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan

Vena jugularis : Tidak ada pembengkakan

6. Payudara
 Bentuk : Simetris

Benjolan : Tidak ada benjolan

Pembesaran : Ya

Puting Susu : Menonjol

Pengeluaran : Kolostrum

7. Abdomen

a. Inspeksi

Pembesaran : ya

Memanjang/melintang : memanjang

Linea alba/nigra : Alba

Striae albicans/livide : Striaealbicans

Bekas luka operasi/section caesaria : Tidak ada

b. Palpasi

Gerakan janin : Baik

Kontraksi : Baik

TFU : 29 cm

Leopold I : Bulat, lunak, tidak melenting (bokong)

Leopold II : Kanan : Panjang datar seperti tekanan

: Kiri : Bagian kecil janin

Leopold III : Bagian bawah teraba bulatm keras melenting

Leopold IV : Divergent 3/5

TBBJ : (30 – 11) x 155 = 2.945 gram

HIS : 4x10’40’’
 c. Aukultasi

DJJ : Puntum maksimum (PM) : satu tempat

Tempat : Kuadran kanan bawah pusat

Frekuensi : 140x/menit

Teratur/tidak : teratur

Instensitas : sedang

8. Eksremitas

Oedema : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varices : Tidak ada

Reflek patella : Positif

9. Genetalia

Oedema : Tidak ada

Lesi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Keputihan : Tidak ada

Luka : Tidak ada

Pengeluaran : Lendir darah

10. Pemeriksaan Dalam

Dinding vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis lunak

Pembukaan : 6 cm
 Ketuban : Utuh

Presentasi : Kepala

Posisi : UUK depan

Penurunan : hodge III

Penyusupan : Tidak ada

D. DATA PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium

II. INTERPRETASI DATA

Diagnosa Ibu : Ny. U usia 40 tahun G4P3A0 hamil 37 minggu

inpartu kala I fase aktif

Dasar :

1. Ibu mengatakan ini kehamilan keempat dan tidak pernah

keguguran

2. Ibu mengatakan sudah mulas sejak sore

3. Posisi janin normal

4. Pembukaan 6 cm

Diagnosa Janin : Tunggal hidup intrauterint letak kepala

Dasar : Adanya gerakan janin dan pemeriksaan leopold

III. DIAGNOSA MASALAH POTENSIA

TIDAK ADA

IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

TIDAK ADA

V. PERENCANAAN ASUHAN
 1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Beritahu ibu bahwa pembukaan 6 cm

3. Beritahu ibu teknik rileksasi

4. Beritahu ibu untuk miring kiri

5. Berikan ibu asuhan saying ibu

6. Pemantauan kemajuan persalinan

7. Persiapkan alat

8. Lakukan dokumentasi

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan bahwa ibu dan

janin dalam keadaan baik yaitu TD : 120/80 mmHg, N : 82x/menit,

R : 21x/menit, S : 36,5°C, serta DJJ : 140x/menit

2. Menjelaskan pada ibu dan keluarga bahwa ibu sudah ada memasuki

pembukaan 6 cm

3. Mengajarkan ibu teknik relaksasi dan pengaturan nafas pada saat

kontrasksi dengan cara ibu menarik nafas panjang melalu hidung dan

dikeluarkan melalui mulut

4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri agar suplai oksigen ke janin

menjadi lancar

5. Memberikan asuhan sayang ibu

a. Membiarkan ibu untuk ditemani oleh suami atau keluarganya

b. Membantu ibu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi agar ibu

mempunyai tenaga untuk mengedan

 c. Menyarankan ibu untuk tidak menahan BAK karena dapat

menghambat penurunan kepala

d. Memberikan dukungan dan sugesti kepada ibu bahwa persalinan

merupakan proses alamiah dan ibu jangan merasa cemas

e. Sesekali melakukan pemijatan dibagian punggung ibu (pijat

oksitosin) agar merangsang hormone oksitosin secara alamiah

6. Melakukan observasi untuk mengecek DJJ, nadi, serta HIS setiap 30

menit sekali. Lalu, melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam sekali

7. Menyiapkan alat partus set, mempersiapkan peralatan dan

perlengkapan untuk menolong persalinan, hecting set, pakaian ibu dan

bayi. Lalu memakai sarung tangan sebelah untuk memasukkan 10 IU

oksitosin, lidokain, beserta Vit K yang telah dibuka ke dalam spuit

dan dimasukkan kembali ke dalam partus set.

8. Melakukan pendokumentasian

VII. EVALUASI

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang dengan

kondisinya

2. Ibu dan keluarga mengetahui bahwa ibu sudah memasuki pembukaan

6 cm

3. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia melakukan

teknik relaksasi

4. Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia miring kiri

5. Ibu sudah diberikan asuhan sayang ibu

 6. Sudah dilakukan observasi pemantauan kemajuan persalinan

7. Partus set sudah disiapkan

8. Pendokumentasian sudah dilakukan

KALA II

Pukul : 00.35

Subjektif :

Ibu mengatakan adanya rasa mulas dan tekanan pada rektum seperti hendak buang

air besar

Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Emosi : Stabil

Tanda-tanda vital

TD : 110/80 mmHg Rr : 20 kali/menit

N : 80 kali/menit S : 36 °C

HIS : 5 x 10’45”

DJJ : 148 x/menit

Tanda Kala II : Adanya dorongan ingin meneran, tampak adanya tekanan pada

anus, perineum menonjol, dan vulva membuka.

Pemeriksaan Dalam

Dinding vagina : Tidak ada massa

Portio : Tidak teraba

 Pembukaan : 10 cm ( sudah lengkap)

Ketuban : sudah pecah pukul 00.40 WIB, warna jernih

Presentasi : Kepala

Posisi : UUK depan

Penurunan : hodge IV

Penyusupan : Tidak ada

Analisa

Diagnosa Ibu : inpartu kala II

Dasar : Ibu mengatakan mulasnya semakin kencang seperti adanya dorongan

Diagnosa Janin : Tunggal hidup intrauterint letak kepala

Dasar : Adanya gerakan janin dan pemeriksaan leopold

Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

pembukaan sudah lengkap, memberikan dukungan dan ketenangan kepada ibu

bawha ibu bisa melewati proses persalinan yang aman dan lancar, mengatur

posisi ibu saat mengedan yaitu setengan duduk dengan kaki ditarik ke arah dada

Evaluasi : Ibu siap untuk dipimpin mengedan dan sudah dalam keadaan

setengah duduk

2. Memastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat – obatan , esensial untuk

menolong persalinan dan penatalaksanaan komplikasi ibu dan bayi baru lahir

Evaluasi :
 a. Untuk asfiksia sudah disiapkan tempat datar dan keras, dua kain dan satu

handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari

tubuh bayi

b. Kain sudah digelar diatas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu

bayi

c. Oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai dalam partus set

d. Mendekatkan partus set dan meminta salah satu keluarga untuk

mendampingi ibu dalam menghadapi proses persalinan

Evaluasi : Alat sudah didekatkan dan ibu didampingi oleh suami

3. Mengajarkan ibu teknik mengedan dengan cara mengangkat kepala, mata dibuka

dan melihat ke perut, kedua tangan menarik paha dan ibu dianjurkan untuk

mengedan seperti buang air besar jika terasa mules, saat mengedan jangan

ditahan dileher

Evaluasi : Ibu mengedan sesuai yang dianjurkan yaitu mengangkat kepala, mata

dibuka dan melihat ke perut, kedua tangan menarik paha

4. Memasang handuk diatas perut ibu, untuk mengeringkan bayi

Evaluasi : handuk sudah terpasang di atas perut ibu

5. Membuka alat partus set, memakai sarung tangan kanan

Evalusi : Partus set sudah dibuka dan memakai sarung tangan bagian kanan

6. Memasukkan oksitosin 10 unit, kemudian disimpan kembali dalam keadaan

steril

Evaluasi : Oksitosin sudah disiapkan

 7. Memimpin ibu untuk mengedan, menganjurkan ibu untuk mengedan disaat

puncak kontraksi dan beristirahat jika tidak ada kontraksi. Memantau DJJ disaat

tidak ada kontraksi.

Evaluasi : Ibu mengedan saat ada kontraksi dan tetap memantau DJJ disaat tidak

ada kontraksi

8. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5 – 6 cm, membuka vula,

meletakkan satu handuk bersih di perut ibu dan satu kain bersih yang dilipat 1/3

dibawah bokong ibu

Evaluasi : Handuk dan kain sudah diletakkan

9. Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

Evaluasi : Sarung tangan DTT sudah digunakan

10. Melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain, tangan yang lain

menahan kepala bayi untuk meneran perlahan, setelah kepala bayi lahir

memeriksa apakah ada lilitan tali pusat.

Evaluasi : Kepala bayi sudah berhasil lahir tanpa adanya lilitan tali pusat

11. Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan, setelah

kepala melakukan putaran paksi luar, memegang perlahan dengan lembut

gerakan kepala kearah bawah dan distal hingga bahu depan muncul kemudian

arah atas untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu lahir menyangga

dan menyusuri badan bayi.

Evalusi : Bayi lahir spontan pervaginam pukul 01.15 WIB langsung menangis,

warna kulit bayi kemerahan gerak aktif, jenis kelamin perempuan. Bayi
 dikeringkan kemudian kain diganti kembali dengan yang baru supaya bayi tidak

kedinginan.

12. Mengecek apakah adanya bayi kedua

Evaluasi : Sudah dilakukan dan tidak ada bayi kedua

KALA III

Pukul : 01.30

Subjektif

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan merasa perutnya

mulasObjektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

TFU : Sepusat

Kontraksi Uterus : Baik

Perdarahan : Kurang lebih 50 cc

Kandung kemih : Kosong

Tanda Kala III :

1. Tampak tali pusat memanjang didepan vulva

2. Adanya semburan darah secara tiba tiba

 3. Uterus teraba globuler

Assasment

Diagnosa ibu : P4A0 partus kala III

Planning

1. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik oksiosin 10 IU dalam waktu 1 menit

setelah Bayi lahir di paha kanan bagia luar secara intramuskuler agar rahimnya

berkontraksi dengan baik

Evaluasi : Ibu sudah disuntik oksitosin 10 IU secara IM

2. Menjepit tali pusat dengan klem lalu melakukan pemotongan dan pengikatan

tali pusat dengan jarak 2-3 cm dari perut bayi

Evaluasi : Tali pusat sudah diikat dan dibungkus kassa kering

3. Memberikan bayi kepada ibu untuk memproses inisiasi menyusui dini (IMD)

Evaluasi : IMD dilakukan dan berhasil di 30 menit pertama

4. Memasang pernel pada bayi dengan menggunakan kain bersih dan hanga

Evaluasi : ibu dan bayi sudah terasa nyaman dan hangat

5. Menjelaskan kepada ibu bahwa mules yang dirasakan merupakan hal yang

biasa yang berguna untuk pelepasan dan kelahiran plasenta

Evaluasi : Ibu mengerti apa yang dijelaskan oleh bidan

6. Melaksanakan manajemen aktif kala III meliputi :

a. Melakukan peregangan tali pusat terkendali setelah adanya tanda-tanda

pelepasan plasenta, memindahkan klem ketika tali pusat memanjang 5-10

cm, melakukan peregangan tali pusat terkenadli kembali dan

mengeluarkan plasenta dengan hati-hati secara dorso cranial

 Evaluasi : Jam 01.35 Plasenta lahir secara lengkap dan spontan

b. Segera melakukan massae uterus segera setelah plasenta lahir selama 15

detik

Evaluasi : Masase fundus uteri dilakukan selama 15 detik kontraksi uterus

baik, TFU sepusat

c. Mengecek kelengkapan plasenta

Evaluasi : Plasenta dan selaputnya lahir lengkap yaitu kotiledon utuh tidak

ada yang tertinggal. Pendarahan kurang lebih 150 cc

d. Melihat adanya laserasi perineum atau tidak

Evaluasi : Tidak terdapat laserasi

7. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan ibu cukup makan dan

minum yang ibu inginkan

Evaluasi : Keluarga mengerti serta ibu minum teh manis 1 gelas habis

8. Melakukan pendokumentasian

Evaluasi : Pendokumentasian sudah dilakukan

KALA IV

Pukul : 01.45 WIB

Subjektif

Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya dan masih merasa sedikit mules

Objektif

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda vital :
TD : 100/70 mmHg Rr : 21 x/menit

N : 80 x/menit S : 36 °C

TFU : Sepusat

Kontraksi Uterus : Baik

Perdarahan : Kurang lebih 50 cc

Kandung Kemih : kosong

Assasment

Diagnosa ibu : P4A0 partus kala IV

Planning

1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan genetalia ibu bahwa tidak

terjadi robekan jalan lahir

Evaluasi : ibu tampak senang dan mengetahui hasil pemeriksaan

2. Membersihkan perineum dan tubuh ibu, kemudia membersihkan tempat

tidur, dan mengenakan pakaian ibu yang bersih dan kering serta memasang

pembalut. Membiarkan ibu istirahat dan membantu ibu pada posisi yang

nyaman

Evaluasi : Ibu sudah dibersihkan serta merasa nyaman dan lega

3. Mengajari ibu dan keluarga cara melakukan masase uterus sampai teraba

keras dengan mengusap – usap perut ibu searah dengan jarum jam, agar

berkontraksi dengan baik dan mencegah terjadinya perdarahan

 Evaluasi : Ibu dan keluarga mengerti serta bersedia melakukan masase

uterus

4. Menganjurkan ibu untuk makan dan miinum agar ibu tidak merasa lelah dan

tenaga ibu bisa pulih kembali, ibu dianjurkan meneruskan memberikan ASI

kepada bayinya

Evaluasi : Ibu makan nasi dan lauk serta memenuhi kebutuhan energi, ibu

juga segera menyusui bayinya.

5. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan buang air kecil agar tidak terjadi

infkesi saluran air kemih dan menganjurkan ibu untuk membersihkan bagian

genetalianya agar terjaga kebersihannya

Evaluasi : Ibu mengerti dengan apa yang dijelaskan dan bersedia tidak

menahan BAK serta menjaga kebersihan genetalia

6. Setelah satu jam bayi lahir melakukan penimbangan berat badan dan

mengukur panjang badan bayi serta memberikan imunisasi vit K 0,5 mg

setelah bayi lahir, lalu memberikan salep mata

Evaluasi : Sudah dilakukan

7. Memfasilitasi rooming in dengan segera memberikan bayi ke ibu untuk

segera disusui

Evaluasi : Ibu terlihat senang dan kembali menyusui bayinya

8. Melakukan pemantauan kala IV selama setiap 15 menit pada jam pertama

dan setiap 30 menit sekali pada jam kedua

Evaluasi : Observasi dilakukan dan ditulis dalam partgoraf

 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Tanggal :

Pukul :

Tempat :

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama : Ny. Uum Nama Suami : Tn. Rasno

Umur : 40 tahun Umur : 47 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-

Alamat Rumah : Gg. Delman RT 003/008

Telepon : 081514743011

B. ANAMESA

a. Data kesehatan

Keluhan utama : Tidak ada keluhan

Keluhan tambahan : Tidak ada

Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada

Penyakit keturunan : Tidak ada

Penyakit menular : Tidak ada

 b. Riwayat kehamilan dan persalinan

No Tgl/Thn Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PB &

Partus Partus Kehamilan partus BB

1. 2002 Paraji Aterm Normal Paraji Pr 1600&45

2. 2011 PMB Aterm Normal Bidan Lk 3000&48
3. 2012 PMB Aterm Normal Bidan Pr 3000&48
4. 2023 PMB Aterm Normal Bidan Pr 2900&48

Masa gestasi

Keluhan selama kehamilan : Pusing, kadang mual dan muntah

Tanggal persalinan : 07 Februari 2023

Jenis persalinan : Normal

Proses persalinan

Kala I : 4 jam

Kala II : 35 menit

Kala III` : 15 menit

Kala IV : 45 menit

Kelainan saat persalinan : Tidak ada

Anak hidup/mati : hodup

JK : Perempuan

BB : 2.900 gram PB : 48 cm

Kelainan bawaan : tidak ada

Rawat gabung : tidak dilakukan

Alasan : tidak ada indikasi

 c. Status perkawinan

Umur perkawinan : 17 tahun

Berapa kali kawin : satu kali kawin

Lama perkawinan : 23 tahun

d. Pola Nutrisi : Nafsu makan baik, sehari 3x

Pola Eliminasi : BAB 1 kali sehari

: BAK 5 kali sehari

Akrifitas sehari – hari : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga

Pola Istirahat dan Tidur : Tidur siang 1 – 2 jam

: Tidur malam 7 – 8 jam

Seksualitas : 1 kali dalam seminggu

e. Data psikososial

Tanggapan ibu atas kelahiran bayinya : senang dan lega

Rencana Ibu menyusui bayinya : Asi eksklusif 0-6 bulan

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan emosional : Stabil

2. Tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg Rr : 21 kali/menit

N : 82 kali/menit S : 36 ° C

3. Pemeriksaan Sistematis

Muka : Simetris
 Kelopak mata : Tidak bengkak

Konjungtiva : Tidak anemis

Sklera : Tidak kuning

4. Mulut dan gigi : Bersih

Kelenjer tyroid : Tidak ada pembengkakan

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan

5. Payudara

Pembesaran : Normal

Puting susu : Menonjol

Simetris : Simetris

Benjolan : Tidak ada

Pengeluaran : Colostrum

Rasa nyeri : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

6. Abdomen

TFU : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus : Baik

7. Ekstermitas atas dan bawah

Oedema : Tidak ada

Kekakuan sendi : Tidak ada

Kemerahan : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Reflek patella : Positif

 8. Pengeluaran pervaginam

Lochea : Rubra

Warna : Merah

Baunya : Khas

Banyaknya : Kurang lebih 15 cc

9. Perinium dan anus

10. Luka : Tidak ada

Keadaan luka : Tidak ada

Tanda-tanda infeksi : Tidak ada

Keadaan vulva : Baik

11. Anus : Normal

II. INTREPRETASI DATA

Diagnosa ibu : P4A0 Postpartum 6 jam

Ds : Ibu mengatakan tidak ada keluhan yang ia rasakan

DO : TFU : 2 jari dibawah pusat

: Lochea : Rubra

: Perdarahan : 15 cc

III.DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada
V. RENCANA ASUHAN

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Beritahu tanda bahaya postpartum

3. Beritahu teknik menyusui

4. Beritahu pola kebersihan

5. Beritahu pola nutrisi

6. Beritahu ibu ASI eksklusif

7. Beritahu ibu jadawal kunjungan ulang

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan Memberitahu ibu

dan keluarga hasil pemeriksaan yang di dapatkan keadaan umum ibu

secara keseluruhan baik.

2. Memberitahukan dan menjelaskan tanda-tanda bahaya post partum

seperti demam tinggi, perdarahan yang banyak, sakit kepala yang

hebat, bendungan pada ASU/bengkak pada payudara, bila ibu

menemukan salah sayu tanda da gejala yang sudah disebutkan, ibu

dan suami harus segera memberitahu dan menguhubungi petugas

kesehatan

3. Mengajarkan teknik menyusui yang baik dan benar kepada ibu,

yaitu:

a) Keluarkan ASI sedikit, oleskan pada putting susu untuk

melembabkan putting agar tidak lecet

 b) Kemudian tempelkan putting susu pada pipi bayi, biarkan bayi

mencari putting dan masukan seluruh putting sampai di daerah

hitam/areola di sekitar putting.

c) Apabila sudah merasa kenyang bayl akan melepaskannya sendiri

4. Menganjurkan ibu untuk merawat dan menjaga kebersihan perineum

dan vulva yaitu dengan cara membasuh daerah kemaluan dari arah

depan ke belakang dibilas dengan air dingin dan keringkan setelah

selesai BAB/BAK

5. Memberitahu ibu tentang makanan yang harus dikonsumsi, hal ini

penting untuk pemulihan ibu. Seperti sayuran, ikan, buah-buahan.

6. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif yaitu ASI yang

diberikan pada bayi berusia 0-6 bulan dan tidak diberikan makanan

apapun selain ASI

7. Menjadwalkan pemeriksaan ulang ibu dan bayi. Pada tanggal 14

Februari 2023

VII. EVALUASI

1. Ibu dan keluarga menerima informasi dan penjelasan dari bidan

mengenal hasil pemeriksaan yang sudah dilakukan

2. Ibu dan suami mengerti dan bersedia jika salah satu tanda tersebut

terjadi pada ibu akan segera memberitahu dan menghubungi

petugas kesehatan

3. Ibu mengerti dan mampu melaksanakan menyusul yang telah

dijelaskan.
4. Ibu mengerti dan akan kebersihan perineum dan vulva.

5. Ibu mengerti dan mengatakan tidak ada pantangan makanan bagi

dirinya

6. Ibu mengetahui dan mengerti serta akan berusaha memberikan ASI

ekskulsif selama 6 bulan bagi bayinya

7. Ibu bersedia melakukan kunjungan ulang pada tanggal 14 Februari

2023

8.
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Bayi

Nama Bayi : Bayi Ny. U

Tanggal dan Jam lahir : 07 Februari 2023 dan 01.15 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

No Status Reg :

2. Orang tua

Nama : Ny. Uum Nama Suami : Tn. Rasno

Umur : 40 tahun Umur : 47 tahun

Suku : Jawa Suku : Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-

Alamat Rumah : Gg. Delman RT 003/008

Telepon : 081514743011

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang sekarang

a. Pemeriksaan kehamilan

1. Trimester I : 3 kali periksa

2. Tempat periksa : PMB

3. Keluhan : Mual, pusing

 4. Trimester II : 1 kali periksa

Tempat periksa : PMB

Keluhan :Tidak ada keluhan

5. Trimester III : 3 kali periksa

Tempat periksa : PMB

Keluhan : Semakin sering buang air kecil

b. Imunisasi TT : TT1 : 31 – 11 – 2022

: TT2 : 08 – 12 – 2022

c. Penyakit yang diderita selama kehamilan

1. Perdarahan : Tidak ada

2. Pre eklamsia : Tidak ada

3. Eklamsia : Tidak ada

4. Penyakit kelamin : Tidak ada

5. Lain – lain : Tidak ada

d. Kebiasaan waktu hamil

Makan pantang : Tidak

Minum jamu-jamuan : Tidak

Merokok : Tidak

Lain-lain : Tidak

e. Riwayat persalinan sekarang

1. Ditolong oleh : Bidan

2. Jenis persalinan : Normal

3. Lama Persalinan
 Kala I : 4 jam

Kala II : 35 menit

Kala III` : 15 menit

Kala IV : 45 menit

f. Masalah selama persalinan : Tidak ada

g. Keadaan air ketuban : Jernih

h. Riwayat nifas

Masalah setelah persalinan : tidak ada

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Nilai APGAR

No Aspek yg di Nilai 0 1 2 Waktu

1’ 2’

1 Frekuensi denyut Tidak ada <100 >100 2 2

jantung

2 Usaha bernafas Tidak ada Lambat teratur Menangis kuat 2 2

3 Tonus otot Tidak ada Ekstremtas fleksi Gerakan aktif 2 2

sedikit

4 Reaksi terhadap Tidak ada Gerakan sedikit Menangis 2 2

rangsangan

5 Warna kulit Biru/pucat Tubuh Seluruh tubuh 1 2

kemerahan. kemerahan

Ekstremitas biru
2. Antropomerti

a. Berat badan : 2.900 gram

Panjang Badan : 48 cm

b. Lingkar Kepala :

Fronto occipitalis : 32 cm

Sub occipito bregmatika : 31 cm

Sub mento bregmatika : 30 cm

c. Lingkar dada : 29 cm

3. Reflek

a. Moro : Positif

b. Tonic neck : Positif

c. Palmar graps : Positif

d. Walking : Positif

e. Rooting : Positif

f. Sucking : Positif

g. Plantar : Positif

h. Babinski : Positif

4. Menangis : Ya menangis kuat

5. Kepala

a. Simetris : Ya

b. UUB : Berdenyut, belum menutup

c. UUK : Normal

d. Caput Cuccedanum : Tidak ada

 e. Chepal Hematom : Tidak ada

f. Sutura : Tidak ada

g. Luka di kepala : Tidak ada

h. Kelainan yang dijumpai : Tidak ada

6. Mata

a. Posisi : Simetris

b. Kotoran : Tidak ada

c. Perdahan : Tidak ada

d. Sclera : Tidak ikterik

e. Bulu Mata : Ada, Normal

7. Hidung

a. Lubang hidung : Ada. Normal

b. Cuping Hidung : Ada, Normal

c. Pengeluaran : Tidak ada

8. Mulut

a. Simetris : Ya

b. Palatum molle : Normal

c. Palatum dunum : Normal

d. Saliva : Normal

e. Bibir : Normal

f. Gusi : Normal

g. Lidah bintik putih : Tidak ada

9. Telinga

a. Simetris : Ya

b. Daun Telinga : Ada, Normal

c. Lubang Telinga : Ada, Normal

d. Pengeluaran : Tidak ada

10. Leher

a. Kelainan : Tidak ada

b. Pergerakan : Aktif

11. Dada

a. Bentuk : Simetris

b. Bising usu s : Ada

c. Kelainan : Tidak ada

12. Tali pusat

a. Pembuluh darah : terdapat 1 vena 2 arteri

b. Perdarahan : Tidak ada

c. Kelainan tali pusat : Tidak ada

13. Kulit

a. Warna : Kemerahan

b. Turgor : Elastis

c. Elastisitas : Baik

d. Lanugo : Ada

e. Verniks caseosa : Ada

f. Kelainan : Tidak ada

 14. Punggung

a. Bentuk : Simetris

b. Kelainan : Tidak ada

15. Eksremitas

a. Tangan : Simetris

b. Kaki : Simetris

c. Gerakan : Aktif

d. Kuku : Lunak

e. Bentuk kaki : Simetris

f. Bentuk tangan : Simetris

g. Kelainan : Tidak ada

16. Genetalia

a. Labia : Ya

b. Peneluaran : Tidak ada

c. Kelainan : Tidak ada

II. INTERPETASI DATA

Diagnosa : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan usia 6 jam

DS : Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 07 februari

2023 jam 01.15 WIB

DO : BB : 2.900 gram

: PB ; 48 cm

: LK : 30 cm
III.MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. RENCANA ASUHAN

1. Beritahu ibu keadaan bayi

2. Beritahu ibu tentang imunisasi

3. Beritahu tentang kehangatan bayi

4. Beritahu ibu perawatan tali pusat

5. Beritahu ibu mengenai ASI eksklusif

6. Beritahu ibu pola kebersihan pada bayi

7. Beritahu ibu tanda bahaya pada bayi

8. Beritahu ibu menyusui bayi

9. Beritahu ibu cara menjemur bayi

10. Beritahu ibu untuk kunjungan ulang

11. Lakukan pendokumentasian

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

1. Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan bahwa bayinya

dalam keadaan sehat

2. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa bayinya akan di imunisasi HBO,

imunisasi ini bermanfaat untuk agar tidak terjadinya penyakit hepatitis. atau

kerusakan hati dan memberikan suntikan imunisasi dipaha sebelah kanan.

3. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya dengan

menyelimuti bayinya dengan kain hangat dan juga selimut.

4. Memberitahu ibu cara perawatan tali pusat, yaitu denga cara :

a. Tali pusat dicuci setiap hari dan apabila terlihat kotor

b. Tidak memberi ramuan apapun pada tali pusat

c. Tidak mengompres tali pusat dengan alcohol dan betadine

d. Tali pusat hanya ditutup dengan kasa yang bersih dan kering

5. Memberitahu ibu supaya hanya memberian ASI untuk bayinya sampai

dengan usia 6 bulan, setelah usia 6 bulan baru ibu boleh memberikan

MPASI atau makanan pendamping ASI untuk buah hatinya hingga usia 2

tahun. Evaluasi Ibu mengerti dan akan memberikan hanya ASI saja kepada

bayinya

6. Memberitahu ibu jika bayinya BAK/BAB segera ganti popok bayi dengan

popok yang kering dan bersih, agar tidak terjadi iritasi pada kulit bayinya

yang masih sensitive dan tetap jaga kehangatan pada bayinya dengan segera

mengganti popoknya.

7. Membetahu ibu dan keluarga mengenai tanda bahaya pada bayi. Apabila

bayi demam, kejang, tidak mau menetek dan warna kilit bayi menjadi

kuning maka ibu atau keluarga harus segera membawa bayi ke fasilitas

kesehatan.

8. Memberitahu ibu untuk menyusui bayinya 2 jam sekali dan bangunkan

setiap 2 jam sekali.

 9. Menganjurkan ibu untuk menjemur bayinya pada pagi hari kurang lebih 15

menit bagian depan dan 15 menit bagian belakang. Memberitahu

manfaatnya yaitu untuk mencegah bayi kuning

10. Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang pada tanggal 14 Februari 2023

11. Melalukan pendokumentasian

VII. EVALUASI

1. Ibu dan keluarga mengetahuinya dan merasa senang

2. Ibu mengerti dan HBO sudah disuntikan dipaha kanan.

3. Ibu mengerti dan bayi dipakaikan oleh kain hangat diselimuti

4. Ibu mengetahui bagaimana cara perawatan tali pusat yang prinsipna bersih

dan kering

5. Ibu mengerti dan hanya akan memberikan ASI saja kepada bayi nya

6. ibu mengerti dan akan segera mengganti popok bayinya jika bayinya

BAK/BAB

7. ibu mengetahui tanda bahaya pada bayinya dan akan segera mungkin

membawa bayinya ke fasilitas kesehatan jika salah satu tanda bahaya itu

terjadi

8. ibu mengerti bahwa bayinya harus sering menyusu, minimal jam sekali

untuk mencegah bayi tidak kuning

9. Ibu mengetahui dan akan melakukannya agar bayinya terhindar dari

kuning

10. Ibu mengetahui dan akan melakukan kunjungan ulang

11. Pendokumentasian sudah dilakukan