FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Tanggal Pengkajian : 29 Januari 2022

Waktu Pengkajian : 15.00 WIB
Tempat Pengkajian : Kp pasir waru desa sukaraharja kecamatan Cibeber
Pengkaji : Yunita Sriwhayuni

A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama : Azizah Nama Suami : sama
Umur : 36 tahun Umur : 35 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat rumah : Kp pasir waru desa sukaraharja kecamatan Cibeber
Telp :-

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 21-04-2022 (pasti/tidak pasti)
Taksiran Persalinan : 28-01-2023
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2-3 X ganti pembalut/hari
Siklus : 7 hari, teratur
Warna : Merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 21-04-2021 hasil : positif/negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : Belum dirasakan
 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada/tidak ada)
 Rasa lelah :-
 Mual dan muntah yang lama :-
 Nyeri Perut :-
 Panas, mengigil :-
 Sakit kepala berat/terus menerus :-
 Penglihatan kabur :-
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : -
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, keputihan : -
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : -
 Oedema :-
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 3-4x/hari
b.Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
Pauk Pauk
Minum
a. Frekuensi : 8 gelas /hari 8 gelas /hari
b.Jenis : Air putih, teh Air putih, teh, dan
jus
Keluhan : Tidak ada Pusing

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan Warna : Kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Ya, Siang 1 jam, malam 8 jam
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 10-11-2021
TT2 :-
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 1 bulan
Lamanya : 6 bulan
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
Hamil
ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
  Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak
 Merokok, makan sirih : Tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 2 tahun
5.2 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
5.3 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.4 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.5 Respon Ibu terhadap kehamilan : Senang
5.6 Dukungan suami dan keluarga: Ya mendukung
5.7 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menurun dalam keluarga, seperti
hipertensi, diabetes, dll.

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 90/60 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 19 x / menit
4. Tinggi badan : 155 cm
5. Berat badan sebelum hamil : 43 kg Berat badan sekarang: 46 kg
6. Kenaikan berat badan selama hamil : 3 kg
7. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Pucat, tidak ada oedema
kelopak mata : Tidak ada kelaianan
Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih,tidak ikterus
Mulut dan gigi : Tidak ada stomatis dan tidak ada caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
4.3 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : Normal, bunyi reguler
Paru : Normal, bunyi vesikuler
Payudara : Pembesaran : Normal
 Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Belum ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : (+)/(+) (kanan dan kiri)
LILA : 24 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Pembesaran perut simetris
Bekas luka operasi: Tidak ada
Strie Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada Linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : TFU 4 jari diatas pusat
Leopold II : Balt +
Leopold III :-
Leopold IV :-
 Auskultasi
Punctum maximum : Kuadran 1 sebelah kiri
Denyut jantung fetus : 145x/mnt teratur
Taksiran berat janin : -
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises: Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada Warna : Tidak ada

Konsistensi : Tidak ada Jumlah: Tidak ada

Kelenjar bartolini : Tidak ada kelainan
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (tidak dilakukan karena tidak ada indikasi)
Dinding vagina : -
Ukuran serviks : -
Posisi serviks : -
Konsistensi : -
Mobilitas : -
Lain-lain : -
4.7.3 Pelvimetri klinis
 - Promontorium : -
- Spina isiadicha : -
- Linea inominata : -
- Ujung sekrum/coccygis: -
- Dinding samping : -
- Kesan panggul : -
- Arcus pubis : -

4.7.4 Adnexa : -
Ukuran : -
Bentuk : -
Posisi : -
Konsistensi : -

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 20 Januari 2022
Darah : Hb : 9 Golongan darah :B
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain Tidak ada

C. ANALISIS DATA
Ny. Neng Dini usia 20 tahun G1P0A0 gravida 16 minggu janin tunggal hidup
intra uterine dengan anemia sedang
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan
janin secara keseluruh baik namun dari hasil pemeriksaan lab HB ibu kurang
dan termasuk klasifikasi anemia ringan. Ibu dan keluarga mengetahui hasil
pemeriksaan.
2. Menganjurkan ibu untuk melakukan pola makan yang sehat dan teratur.
Menambah asupan makanan mengandung zat besi merupakan salah satu cara
menangani dan mencegah anemia pada ibu hamil. Konsumsi makanan dengan gizi
seimbang, kemudian tambahkan minimal tiga porsi makanan kaya zat besi. Seperti
ikan, ayam, sayuran berwana hijau gelap, kacang kacangan, dan buah-buahan yang
mengandung vitamin C. Ibu dapat mengulangi penjelasan dari bidan tentang
nutrisi, gizi seimbang.
3. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM II.
4. Melakukan kolaborasi dengan dokter.
5. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Cianjur, 29 Januari 2023

Pengkaji,

(Yunita Sriwahyuni)

FOTO KEGIATAN PEMERIKSAAN ANC DENGAN

KEKURANGAN ENERGI KRONIS (KEK)