FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 001-0056

Tanggal Pengkajian : 24-04-2021
Waktu Pengkajian : 10.30 wib
Tempat Pengkajian : Klinik Pratama Azka Zayyan
Pengkaji : Bd. Liste Zulhijwati Wulan, S.Tr.Keb., S.KM., M.Kes

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Desi Nama Suami : Cecep

Umur : 27 Tahun Umur : 34 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Joglo 2/6 Alamat : Kp.Joglo 2/6
No. Tlp : -

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 03-01-2021 pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 10-10-2021
Lamanya : 6 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : - hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : belum terasa

Departemen Kebidanan STIKIM

 2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
 Rasa lelah : Tidak ada
 Mual dan muntah yang lama : Tidak ada
 Nyeri Perut : Tidak ada
 Panas, mengigil : Tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : Tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak
ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
 Nyeri perut bagian bawah : tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 2-3x/hari
b.Jenis : Nasi, daging, Nasi, daging, telor,
tahu, tempe, sayur sayuran, buah
Minum
a. Frekuensi : 5-6 x/hari 6 x/hari
b.Jenis : Air putih, jus Air putih, Jus
Keluhan : Tidak ada Tidak ada

2.6Pola Eliminasi
BAK : 3-4x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning jernih Warna : Kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang Tidak tidur, malam ± 6 jam.
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : IRT
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :-
TT2 :-
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 3 bulan
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Departemen Kebidanan STIKIM

 Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

1. 2017 BPM 9 bulan Spontan Bidan Tidak ada L 3.4 45 H

2. 2019 AB

3. 2021 Hamil ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak
ada)
 Jantung : tidak ada
 Tekanan darah tinggi : tidak ada
 Hepar : tidak ada
 Diabetes melitus : tidak ada
 Anemia berat : tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : tidak ada
 Campak : tidak ada
 Malaria : tidak ada
 Tuberkulosis : tidak ada
 Gangguan mental : tidak ada
 Operasi : tidak pernah
 Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : tidak ada
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : tidak ada
 Merokok, makan sirih : tidak ada
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : tidak ada
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 4 Tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-Laki 34 Tahun Suami SMP Wiraswasta
2. Perempuan 27 Tahun Istri SMP IRT
3. Laki-laki 4 Tahun Anak TK Tidak
Bekerja

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

Departemen Kebidanan STIKIM

 5.4Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5Jenis kelamin yang diharapkan : Apa saja sedikasihnya
5.6Respon Ibu terhadap kehamilan : Bahagia
5.7Dukungan suami dan keluarga: Mendukung
5.8Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM, Jantung,
Hipertensi, Hepatitis, maupun gangguan mental

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran :
Composmetis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 100/70 mmHg Denyut nadi : 80 x / menit
Suhu tubuh : 36,6 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 150 cm Berat badan : 43 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : -
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Bersih, tidak ada oedem
kelopak mata: Normal
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih
Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada karies maupun bolong
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
4.3 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
4.4 Dada : Bersih
Jantung : Lupdup (reguler)
Paru : Bunyi pernafasan vesikuler
Payudara : Pembesaran : Normal
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : -
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Tidak
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema
Kekakuan sandi : Tidak ada

Departemen Kebidanan STIKIM

 Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Postif
LILA : 28 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Normal
bekas luka operasi : Tidak ada
Striae Gravidarum : Ada
Linea nigra : Ada linea alba : tidak ada
 Palpasi
Ballotement positif +
Punctum maximum : belum teraba
Denyut jantung fetus : 125x/m, teratur/tidak teratur
Taksiran berat janin : belum dilakukan
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Kemerahan Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada Warna : -
Konsistensi : - Jumlah : -
Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : -
Ukuran serviks : -
Posisi serviks : -
Konsistensi : -
Mobilitas : -
Lain-lain : -
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Normal
- Spina isiadicha : Normal
- Linea inominata : Normal
- Ujung sekrum/coccygis: Normal
- Dinding samping : Normal
- Kesan panggul : Normal

Departemen Kebidanan STIKIM

 - Arcus pubis : Normal

4.7.4 Adnexa : -
Ukuran : -
Bentuk : -
Posisi : -
Konsistensi : -

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :-
Darah : Hb :- Golongan darah : O
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain: Tidak ada

C. ANALISIS DATA :
G1P0A0 Gravida 15-16 minggu, janin hidup intrauterine keadaan baik
D. PENATALAKSANAAN :
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada klien
Evaluasi : Ibu mengetahui keadaan ibu dan bayinya saat ini
2. Memberikan KIE mengenai Nutrisi, Hidrasi, Aktivitas, Istirahat dan
pola seksual kepada ibu
Evaluasi : ibu Mengerti apa yang bidan jelaskan
3. Memberikan ibu therapy Arkavit 1x1
Evaluasi : Ibu akan meminum obat yang diberikan
4. Memberitahu jadwal kunjungan ulang 1 bulan kemudian
Evaluasi : Ibu akan melakukan kunjungan ulang sesuai arahan bidan

Jakarta, ___________________

Pengkaji,

(____________________________)

Departemen Kebidanan STIKIM