FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 10/V/2022

Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2022
Waktu Pengkajian : 16..00 wib
Tempat Pengkajian : PMB Teti Suryati
Pengkaji : Teti Suryati

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny.Anah Nama Suami : Tn. Zaenal

Umur : 29 tahun Umur : 31 tahun

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonsia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kp.Cibeber 1/3

Desa padasuka

1. Alasan Kunjungan saat ini

Kunjungan Pertama
Kunjungan Ulang
Rutin
Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 17-03-2022 pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 24-08-2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 10 -5-2022. Hasil HCG : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : -
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)

 Rasa lelah : tidak ada

 Mual dan muntah yang lama : ada mual
 Nyeri Perut : tidak ada
 Panas, mengigil : tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : tidak ada
 Penglihatan kabur : tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : tidak ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : tidak ada
 Oedema : tidak ada

2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 2-3 x/hari
b. Jenis : Nasi, lauk pauk, Sayur dan buah

Minum
a. Frekuensi : 8 gelas/hari 8 gelas/hari
b. Jenis : air putih, teh manis Air putih, susu
dan Teh manis
Keluhan : Tidak ada
2.6 Pola Eliminasi
BAB : 1-2x sehari BAB : 1-2x sehari
Konsistensi : padat Konsistensi : lunak
Warna : kecoklatan Warna: kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1-2 jam, malam 6-7 jam.
Seksualitas : 2x dalam seminggu
Pekerjaan : ibu mengurus anak, bersih bersih rumah Riwayat
Imunisasi TT
TT1 :-
TT2 :-
TT3 : 2017
TT4 :-
TT5 :-

2.8 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Kb Suntik 3 bulan

Lamanya : 2 tahun
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Penyakit Anak
Tgl/ Tahun Tempat Usia Jenis
No Penolong Kehamilan
Persali-nan Pertolongan Kehamilan Persalinan Jenis
& Persalinan BB TB Keadaan
Kelamin
1 2014 Bidan Aterm Spontan Bidan - L 2,9 49 Sehat

2 ini -

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : -
 Tekanan darah tinggi : -
 Hepar : -
 Diabetes melitus : -
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : -
 Campak : -
 Malaria : -
 Tuberkulosis : -
 Gangguan mental : -
 Operasi : -
 Lain-lain : -
4.2 Prilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : -
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : -
 Merokok, makan sirih : -
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : -
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan : Pernikahan pertama bagi ibu dan suami
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 8 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1 Laki laki 30 Suami SD Karyawan -
2 Laki laki 7 Anak SD Pelajar -
3 perempuan 4 Ana - - -
. k
5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : apa saja
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga : baik

Departemen Kebidanan STIKIM

 6. Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :

7. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu dan keluarga dalam keadaan sehat

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional : Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit
Suhu tubuh : 36,8 ◦C Pernafasan : 21 x /menit
4. Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 50 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 1 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : simetris
Kelopak mata : normal
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
Mulut dan gigi : simetris, bibir merah muda, tidak ada karies
4.2 Kelenjar thyroid : tidak ada benjolan/pembesaran
4.3 Kelenjar getah benning : tidak ada benjolan/pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : normal
Paru : normal
Payudara : Pembesaran : normal
Puting susu : menonjol, areola kecoklatan
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor : -
Pengeluaran :-
Rasa nyeri :-
Lain-lain :-
4.5 Punggung dan pinggang : normal Posisi tulang
belakang : normal Pinggang nyeri
:-
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak oedema
Kekakuan sandi :-
Kemerahan :-
Varises :
Refleks :+
LILA : 28 cm

Departemen Kebidanan STIKIM

Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : normal
bekas luka operasi :-
Stric Gravidarum :-
Linea nigra :- Linea alba : -
 Palpasi
Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
Auskultasi
Punctum maximum : -
Denyut jantung fetus : belum terdengar
Taksiran berat janin : -
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : Luka parut : -
Vulva vagina : Warna : normal Luka :-
Fistula : - Varises :-
Pengeluaran pervaginam : - Warna :-
Konsistensi :- Jumlah :-
Kelenjar bartolini : normal
Pembengkakan :-
Rasa nyeri :-
Anus : haemoroid :-

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina :-
Ukuran serviks :-
Posisi serviks :-
Konsistensi :-
Mobilitas :-
Lain-lain :-
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium :-
- Spina isiadicha :-
- Linea inominata :-
- Ujung sekrum/coccygis : -
- Dinding samping :-
- Kesan panggul :-
- Arcus pubis :-

Departemen Kebidanan STIKIM

 4.7.4 Adnexa
Ukuran : normal
Bentuk : normal
Posisi : normal
Konsistensi : normal

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :-
Darah : Hb : 14 gr% Golongan darah
: - Urine Protein : - Reduksi
: - Pemeriksaan penunjang lain: -

C. ANALISIS DATA : Ny.A usia 29 tahun G2P1A0 Hamil 7 Minggu

D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan dan keluhan yang dialami adalah
normal
2. Melakukan penyuluhan makanan sehat dan gizi seimbang.
3. Melakukan penyuluhan tentang tanda bahaya kehamilan
4. Memberikan nasihat untuk istirahat cukup
5. Memberikan terapi anelat 1x1
6. Menjadwalkan kunjungan berikutnya 1 bulan tanggal 10-6-2022
Evaluasi: ibu mengerti dan akan melakukannya.

Pandeglang, 10 Mei 2022

Pengkaji

Teti Suryati

Departemen Kebidanan STIKIM

Departemen Kebidanan STIKIM