FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 4/X/PKM/2021

Tanggal Pengkajian : 09 Oktober 2021
Waktu Pengkajian : 11.00 WIB
Tempat Pengkajian : UPT Puskesmas Cigeulis
Pengkaji : Suhanah, S.Tr.Keb

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. Arnati Nama Suami : Tn. Masla

Umur : 33 Tahun Umur : 38 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Babakan Bungur Alamat : Babakan
Bungur

1. Alasan Kunjungan saat ini

[√] Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan: tidak haidh sejak 2 bulan yang lalu
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 14-08-2021 pasti/tidak,
Taksiran Persalinan : 21-05-2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 26 hari, teratur/tidak teratur
Warna : merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester I)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 09-10-2021 hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : - kali
Departemen Kebidanan STIKIM
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
 Rasa lelah : Tidak ada
[√]Mual dan muntah yang lama : Ya
 Nyeri Perut : Tidak ada
 Panas, mengigil : Tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :Tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : Tidak
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
 Oedema :
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 2x/hari
b.Jenis : nasi dan lauk
Minum
a. Frekuensi : 6-7 x/hari 5-6x/hari
b.Jenis : air mineral
Keluhan :mual setelah makan

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1 x sehari BAK : 3-4 x sehari
Konsistensi : lembek Konsistensi : cair
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning bening
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 2 jam, malam 7 jam.
Seksualitas : 2 x dalam seminggu
Pekerjaan : mengurus rumah tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 21-08-2008
TT2 : 24-09-2008
TT3 : 18-02-2016
TT4 : 09-10-2021
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB Suntik 3 bulan
 Lamanya : 3 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & Jenis
BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin
Laki-laki 2,8 48
1 16-03-2009 Puskesmas 39 minggu normal bidan Tidak ada -
kgg cm
Laki-laki g
2,9 48
1 21-08-2016 Puskesmas 39 minggu normal bidan Tidak ada -
kg cm

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada)
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.2 Perilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak
 Merokok, makan sirih :Tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 16 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1 Laki-laki 38 Suami SMP Buruh -
2 Perempuan 33 Istri SMP IRT
3 Laki-laki 12 thn Anak - - -
4 Laki-laki 5 thn Anak - - -

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : direncanakan
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : baik
5.7 Dukungan suami dan keluarga: baik
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : baik kesadaran : Compos Mentis
2. Keadaan emosional: Tenang
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit
Suhu tubuh : 36,5 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 151 cm Berat badan : 47 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 0 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak oedema, cloasma gravidarum tidak ada
kelopak mata: Tidak oedema
Konjungtiva : Tidak anemis
Sklera : Tidak ikterik
Mulut dan gigi : Tidak ada stomatitis dan tidak ada caries
4.2 Kelenjar thyroid : tidak ada pembesaran
4.3 Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran
4.4 Dada : Simetris kiri dan kanan
Jantung : Normal
Paru : Normal
Payudara : Pembesaran : ada kanan dan kiri
Puting susu : menonjol kanan dan kiri
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : tidak ada
Pengeluaran colostrum : tidak ada
Rasa nyeri : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : CVAT tidak ada nyeri ketuk
Posisi tulang belakang : Lordosis fisiologis
Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : tidak ada
Kekakuan sandi : tidak ada
Kemerahan : tidak ada
Varises : tidak ada
Refleks : tidak ada
LILA : 25 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : perut membesar sesuai usia kehamilan
bekas luka operasi : Tidak ada
Striae Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : belum teraba
Leopold II : belum dapat diperiksa
Leopold III : belum dapat diperiksa
Leopold IV : belum dapat diperiksa
Auskultasi
Punctum maximum : belum dapat diperiksa
Denyut jantung fetus : belum dapat diperiksa
Taksiran berat janin : belum dapat diperiksa
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Tidak ada kelainan
Warna : Kemerahan
Luka : Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada
Jumlah : Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak ada pembesaran
pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
 Anus : Tidak ada haemorhoid

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak diperiksa
Ukuran serviks : Tidak diperiksa
Posisi serviks : Tidak diperiksa
Konsistensi : Tidak diperiksa
Mobilitas : Tidak diperiksa
Lain-lain : Tidak diperiksa
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak diperiksa
- Spina isiadicha : Tidak diperiksa
- Linea inominata : Tidak diperiksa
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak diperiksa
- Dinding samping : Tidak diperiksa
- Kesan panggul : Tidak diperiksa
- Arcus pubis : Tidak diperiksa

4.7.4 Adnexa : Tidak diperiksa

Ukuran : Tidak diperiksa
Bentuk : Tidak diperiksa
Posisi : Tidak diperiksa
Konsistensi : Tidak diperiksa

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 09-10-2021
Darah : Hb : 11 gr% G olongan darah : O
Urine Protein : Negatif Reduksi : Negatif
Pemeriksaan penunjang lain : HIV, Syiphilis dan Hepatitis negatif

C. ANALISIS DATA : Ny. A usia 33 tahun G3P2A0 Hamil 8 minggu

D. PENATALAKSANAAN :
1) Menganjurkan kepada ibu untuk tetap menerapkan protokol 3M yakni
Mencuci Tangan, Memakai Masker dan Menjaga Jarak Minimal 1 Meter
2) Petugas menggunakan APD level 1 yaitu memakai masker bedah,
sarung tangan non steril, dan pelindung wajah (face shield)
3) Melakukan persetujuan pemeriksaan (informed consent) Ibu bersedia
 dilakukan pemeriksaan
4) Menginformasikan kepada ibu hasil pemeriksaannya seperti :
Tekanan darah : 110/70 mmhg Berat Badan : 47 kg
Umur kehamilan : 8 minggu Hb : 11 gr %
Hasil pemeriksaan didapatkan bahwa kehamilan ibu dalam kondisi baik.
5) Menganjurkan ibu untuk meningkatkan konsumsi makanan bergizi
 Mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi
 Bahan makanan hewani : daging, ikan, ayam, hati dan telur
 Bahan makanan nabati : sayuran berwarna hijau tua, kacang-
kacangan dan tempe
 Makan sedikit tapi sering dan sajikan makanan dalam kondisi
hangat.
6) Menganjurkan kepada suami untuk bekerjasama dalam mengerjakan
pekerjaan rumah
7) Memberikan edukasi ibu mengenai tanda bahaya kehamilan TM I yaitu
mual muntah berlebihan (hyperemesis gravidarum), perdarahan
pervaginam, hipertensi dalam kehamilan dan nyeri perut bagian
bawah kemungkinan merupakan gejala utama pada pada kehamilan
ektopik ( hamil diluar kandungan ), atau keguguran (abortus).
8) Menganjurkan kepada ibu untuk segera memeriksakan ke
bidan/dokter bila mengalami salah satu tanda bahaya di atas.
9) Menganjurkan kepada ibu tentang persiapan kegawat daruratan
seperti biaya/asuransi, donor darah dan transportasi.
10) Memberitahu untuk menjaga pola makan gizi seimbang dan
bervariasi agar pertumbuhan perkembangan janin optimal.
11) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang 2-3
jam dan tidur malam 9-10 jam. Dianjurkan untuk ibu setiap bangun
pagi untuk miring terlebih dahulu kemudian duduk baru secara
perlahan berdiri untuk menghindari mual dan muntah.
12)
Memberitahu ibu untuk meminum terapi oral yaitu Fe 1x60mg (xxx)
diminum pada malam hari menggunakan air putih jangan
menggunakan air teh, susu atau kopi karena dapat menurunkan
penyerapan zat besi dalam tubuh sehingga manfaatnya menjadi
berkurang, manfaat tablet Fe pada ibu hamil adalah : Mencegah anemia
pada ibu hamil, menambah asupan nutrisi pada janin, mencegah
perdarahan saat masa persalinan, dan minum vitamin C 1x100mg(xxx)
dengan air putih selama hamil, manfaat vitamin c pada ibu hamil
adalah : Membantu penyerapan zat besi, menurunkan risiko diabetes
gestasional, mengurangi risiko preeklamsia, mendukung pertumbuhan
janin.
13) Menganjur
kan kepada ibu untuk melakukan USG dengan dokter SPOG.
14) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang tanggal 09 Nopember 2021
atau datang jika ibu ada keluhan dan terdapat ketidak nyamanan yang
dirasakan.
15) Melakukan dokumentasi asuhan dengan metode SOAP.

Pandeglang, 09 Oktober 2021

Pengkaji,

(Suhanah)