FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian : 13 Desember 2022
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : Ds.Cibaregbeg
A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
Nama Klien : Ny.yayah Nama Suami : Tn. aning
Umur : 34 tahun Umur : 37 tahun
Suku/kebangsaan : Indonesia Suku/kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswata
Alamat : Ds.Cibaregbeg
Alasan Kunjungan saat ini
 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 20-03-2022 (pasti)
Taksiran Persalinan : 27-12-2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2-3 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 7 hari, teratur
Warna : Merah kecoklatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 15-04-2021 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali : Belum dirasakan
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : Belum dirasakan
2.4 Keluhan yang dirasakan (Ada/Tidak ada)
 Rasa lelah :-
 Mual dan muntah yang lama :-
 Nyeri Perut :-
 Panas, mengigil :-
 Sakit kepala berat/terus menerus :-
 Penglihatan kabur :-
 Rasa nyeri/panas waktu BAK :-
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : -
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, keputihan : -
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : -
 Oedema :-
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3 x/hari 3-4x/hari
b.Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
pauk Pauk
Minum
a. Frekuensi : 6 gelas /hari 8 gelas /hari
b.Jenis : Air putih, teh Air putih, teh
Keluhan : Tidak ada Terkadang mual
dipagi hari

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1x sehari BAB : 1x sehari
Konsistensi : Lembek Konsistensi : Lembek
Warna : Kuning kecoklatan Warna : Kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Ya, Siang 1 jam, malam 8 jam
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan : Mengurus rumah tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : Sudah di imunisasi waktu anak pertama
TT2 : Sudah di imunisasi waktu anak pertama
TT3 : 18-05-2021
TT4 :-
TT5 :-
 2.9
Kontrasepsi yang pernah digunakan : Suntik 3 bulan
Lamanya : 3 tahun
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan
40 Laki- 3000
1. 2016 PMB Normal Bidan Tidak ada 51 cm
mgg laki gram
Hamil
2.
ini

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita (ada/tidak ada)
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak
 Merokok, makan sirih : Tidak
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 5 tahun
 5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 27 tahun Suami SMA Wiraswasta -
2. Laki-laki 4,5 tahun Anak Belum sekolah - -

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga: Ya mendukung
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan tidak ada penyakit yang menurun dalam keluarga,
seperti hipertensi, diabetes, dll.

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik Kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 83 x / menit
Suhu tubuh : 36,7 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 165 cm Berat badan : 62 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : Belum
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak pucat, tidak ada oedema
kelopak mata : Tidak ada kelaianan
Konjungtiva : Merah muda
Sklera : Putih,tidak ikterus
Mulut dan gigi : Tidak ada stomatis dan tidak ada caries
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak ada pembengkakan
4.3 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
4.4 Dada :
Jantung : Normal, bunyi reguler
Paru : Normal, bunyi vesikuler
Payudara : Pembesaran : Normal
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
 Pengeluaran : Belum ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang : Normal
Posisi tulang belakang : Normal
Pinggang nyeri : Terkadang nyeri
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : (+)/(+) (kanan dan kiri)
LILA : 28 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Pembesaran perut simetris
Bekas luka operasi: Tidak ada
Strie Gravidarum : Tidak ada
Linea nigra : Tidak ada Linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : Ballotement (+)
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
 Auskultasi
Punctum maximum : -
Denyut jantung fetus : -
Taksiran berat janin : -
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada Varises: Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada
Warna : Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Jumlah: Tidak ada
Kelenjar bartolini : Tidak ada kelainan
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (tidak dilakukan karena tidak ada indikasi)
 Dinding vagina : -
Ukuran serviks : -
Posisi serviks : -
Konsistensi : -
Mobilitas : -
Lain-lain : -
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : -
- Spina isiadicha : -
- Linea inominata : -
- Ujung sekrum/coccygis: -
- Dinding samping : -
- Kesan panggul : -
- Arcus pubis : -

4.7.4 Adnexa : -
Ukuran : -
Bentuk : -
Posisi : -
Konsistensi : -

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : Tidak dilakukan
Darah : Hb : - Golongan darah :-
Urine Protein : - Reduksi :-
Pemeriksaan penunjang lain Tidak ada

C. ANALISIS DATA
Ny. C usia 25 tahun G2P1A0 gravida 35-36 minggu dengan keadaan umum
baik
D. PENATALAKSANAAN :
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu dan janin secara
keseluruh baik. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan.
2. Melakukan penyuntikan TT3 serta memberitahu ibu manfaat imunisasi TT.
Penyuntikan telah dilakukan di lengan kiri secara SC.
3. Menganjurkan ibu untuk makan makanan yang beragam seperti buah,
sayur dan laukpauk serta minum yang cukup minimal 8 gelas per hari
karena pada kehamilan 4 bulan pertama merupakan tahap pembentukan
janin. Ibu akan makan makanan yang bergam.
4. Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup kurangi aktivitas yang
berat-berat. Ibu akan melakukannya.
5. Menjelaskan pada ibu tentang tanda bahaya kehamilan TM I. Ibu dapat
mengulangi penjelasan yang diberikan.
6. Menganjurkan ibu untuk membaca buku KIA karena semua pengetahuan
ibu hamil ada disana. Ibu akan membacanya.
7. Memberikan folaxin serta menjelaskan cara minum yang benar dan aturan
minumnya. Ibu bersedia minum obat secara teratur.
8. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 bulan pada tanggal 18 Juni
2021 atau sewaktu waktu jika ada keluhan. Ibu bersedia periksa kembali 1
bulan lagi atau sewaktu waktu jika ada keluhan.
9. Melakukan pendokumentasian. Pendokumentasian telah dilakukan.

Cianjur, 15 Desember 2022

Pengkaji,

Nisa

DOKUMENTASI KEGIATAN