FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 99-03-77 (4)

Tanggal Pengkajian : 03 November 2023
Waktu Pengkajian : 08.00 WIB
Tempat Pengkajian : RS Permata Pamulang
Pengkaji : Ayu Viyana

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny. B Nama Suami : Tn. G

Umur : 25 Tahun Umur : 27 Tahun
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Green Pakis Blok G2 No.1 Gunung sindur

1. Alasan Kunjungan saat ini

 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang : Trimester I
 Rutin
 Keluhan : Ibu mengatakan sejak kemarin mual
muntah, hari ini sudah 4-5 kali
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 1-09-2023
pasti/tidak
Taksiran Persalinan : 08-06-2023
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : 20-10-2023 hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : Belum terasa
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
 Rasa lelah : Tidak ada
 Mual dan muntah yang lama : Ada
 Nyeri Perut : Tidak ada
 Panas, mengigil : Tidak ada
 Sakit kepala berat/terus menerus : Tidak ada
 Penglihatan kabur : Tidak ada
 Rasa nyeri/panas waktu BAK : Tidak ada
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
Tidak ada
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan :
Tidak ada
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
Tidak ada
 Oedema : Tidak ada
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 3x/hari 2x/hari
b.Jenis : Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur, lauk
pauk, buah pauk, buah
Minum
a. Frekuensi : 5-6 gelas /hari 10-12gelas /hari
b.Jenis : Air mineral Air mineral, jus

2.6 Pola Eliminasi

BAK : 7 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : Cair Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning jernih Warna : Kuning
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang 1 jam, malam 7-8 jam.
Seksualitas : Tidak dilakukan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 01-06-2023
TT2 : 02-07-2023
TT3 :-
TT4 :-
TT5 :-

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Tidak Pernah
Lamanya : Tidak dikaji

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
 Jantung : Tidak ada
 Tekanan darah tinggi : Tidak ada
 Hepar : Tidak ada
 Diabetes melitus : Tidak ada
 Anemia berat : Tidak ada
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : Tidak ada
 Campak : Tidak ada
 Malaria : Tidak ada
 Tuberkulosis : Tidak ada
 Gangguan mental : Tidak ada
 Operasi : Tidak ada
 Lain-lain : Tidak ada
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya : Tidak ada
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : Tidak ada
 Merokok, makan sirih : Tidak ada
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : Tidak pernah
/ Ganti pakaian dalam pagi dan sore atau setiap kali lembab
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 5 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Tn. G 27 Tahun Suami S1 Karyawan -
Swasta

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 2. Ny. B 25 Tahun Istri S1 Karyawan -
Swasta

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami dan istri

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : Ya
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : Laki-laki atau perempuan
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : Sangat senang
5.7 Dukungan suami dan keluarga: Mendukung kehamilan
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
Tidak ada
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita sakit
menular ataupun menurun.

B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : Baik kesadaran : Composmentis
2. Keadaan emosional: Stabil
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit
Suhu tubuh : 36,2 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 155 cm Berat badan : 49 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 1 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : Tidak ada odema dan tampak sedikit pucat
kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Pucat
Sklera : Putih jernih
Mulut dan gigi : Bersih dan tidak berlubang
4.2 Kelenjar thyroid : Tidak membesar
4.3 Kelenjar getah benning : Tidak membesar
4.4 Dada :
Jantung : Irama teratur, Murmur tidak terdengar.
Paru : Ronkhi dan Wheezing tidak terdengar
Payudara : Pembesaran : Ada
Puting susu : Menonjol
Simetris : Ya
Benjolan/tumor : Tidak ada
Pengeluaran : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang : Lordosis

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Pinggang nyeri : Tidak ada
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : Tidak ada
Kekakuan sandi : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Refleks : Positif
LILA : 24 cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk : Simetris, oval meninggi
bekas luka operasi : Tidak ada
Stric Gravidarum : Ada
Linea nigra : Ada linea alba : Tidak ada
 Palpasi
Leopold I : Belum teraba
Leopold II : Belum teraba
Leopold III : Belum teraba
Leopold IV : Belum teraba
Auskultasi
Punctum maximum : Tidak dilakukan
Denyut jantung fetus : Tidak dilakukan
Taksiran berat janin : Tidak dilakukan
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : Tidak ada
Vulva vagina : Warna : Merah muda Luka: Tidak ada
Fistula : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Pengeluaran pervaginam: Tidak ada Warna: Tidak ada
Konsistensi : Tidak ada Jumlah : Tidak
ada
Kelenjar bartolini : Tidak membengkak
Pembengkakan : Tidak ada
Rasa nyeri : Tidak ada
Anus : haemoroid : Tidak ada
4.7.2 Periksa dalam
Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak dilakukan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan
Posisi serviks : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan
Mobilitas : Tidak dilakukan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 Lain-lain : Tidak dilakukan
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : Tidak dilakukan
- Spina isiadicha : Tidak dilakukan
- Linea inominata : Tidak dilakukan
- Ujung sekrum/coccygis: Tidak dilakukan
- Dinding samping : Tidak dilakukan
- Kesan panggul : Tidak dilakukan
- Arcus pubis : Tidak dilakukan
4.7.4 Adnexa : Tidak dilakukan
Ukuran : Tidak dilakukan
Bentuk : Tidak dilakukan
Posisi : Tidak dilakukan
Konsistensi : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 02 November 2023
Darah : Hb : 11.4 gr% Golongan darah :O/+
Urine Protein : Negatif Reduksi : Glukosa Urin Negatif
Pemeriksaan penunjang lain: USG

C. ANALISIS DATA : Ny. B Usia 25 Tahun G1P0A0 Umur Kehamilan 8 Minggu

Primipara dengan Emesis Gravidarum.

D. PENATALAKSANAAN :
1. Memakai APD dan Mencuci Tangan Sebelum Melakukan Pemeriksaan.
Evaluasi : Sudah memakai masker dan mencuci tangan
2. Melakukan Informed Consent sebelum memulai pemeriksaan.
Evaluasi : Ibu telah mengisi lembar persetujuan
3. Melakukan Pemeriksaan Fisik.
Evaluasi : Ibu Bersedia dilakukan pemeriksaan
4. Memberitahu Hasil Pemeriksaan :
Tekanan darah : 120/80 mmHg Denyut nadi : 84 x / menit
Suhu tubuh : 36,2 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
Evaluasi : Ibu Mengetahui hasil pemeriksaan
5. Memberitahu ibu tentang kondisi yang ibu alami adalah emesis
gravidarum atau suatu keadaan mual yang terkadang disertai muntah
dengan frekuensi kurang dari 5 kali dan biasanya disebabkan oleh kadar
esterogen sehingga dapat meningkatkan mual muntah.
Evaluasi : Ibu mengetahuinya

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 6. Menganjurkan ibu untuk melakukan pengaturan pola makan yaitu
dengan memodifikasi jumlah dan ukuran makan. Makan dengan jumlah
kecil dan minum cairan yang mengandung elektrolit lebih sering. Serta
makan tinggi protein agar adapat mengurangi mual.
Evaluasi : ibu bersedia mengkonsumsinya
7. Memberitahu ibu untuk menghindari kafein dan rokok karena selain
dapat menimbulkan mual muntah juga memiliki efek yang merugikan
untuk embrio.
Evaluasi : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi kafein
8. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup dengan tidur siang 2 jam dan
tidur malam 7-8 jam.
Evaluasi : ibu bersedia
9. Melakukan kolaborasi dengan Dokter Spesialis Kandungan dengan
Instruksi :
- Therapi Ondansentron 3x4mg Per oral
Asam Folat 1x1 tab Per oral
- Kontrol 1 minggu cek Hb ulang
Evaluasi : ibu bersedia minum obat dan kontrol
10. Menjadwalkan ibu untuk kunjungan ulang pada 9 November 2023 untuk
pemeriksaan Hb ulang.
Evaluasi : ibu bersedia kunjungan ulang

Tangerang Selatan, 3 November 2023

Pengkaji,

(Ayu Viyana)
NIM. 19230300005

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA

 DOKUMENTASI ANC

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMA