Nurhidayah

A1A221134

FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

No. Registrasi : 123456

Tanggal Pengkajian : 10 November 2021
Waktu Pengkajian : 10.00 wita
Tempat Pengkajian : RSUD Prof Dr H M anwar Makkatutu Bantaeng
Pengkaji : Nurhidayah

A. DATA SUBYEKTIF

IDENTITAS

Nama Klien : Ny "D" Nama Suami : Tn "N"

Umur : 26 tahun Umur : 29 tahun
Kebangsaan : indonesia Kebangsaan : indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : D3 Pendidikan : S2
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dosen
Alamat : Tino Alamat : Tino

1. Alasan Kunjungan saat ini

• Kunjungan Pertama : 15 Mei 2021
• Kunjungan Ulang : 11 November 2021
• Rutin
• Keluhan : Tidak ada keluhan, ibu menikmati kehamilannya
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : 15 April 2021 (pasti)
Taksiran Persalinan : 22 Januari 2022
Lamanya : 7 hari
Banyaknya : 2 X ganti pembalut/hari.
Siklus : 28 hari, teratur/tidak teratur
Warna : Merah kecokllatan
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan) PLANO TEST
Tanggal : 5 Mei 2021 hasil : positif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali 16 Minggu

Departemen Kebidanan STIKIM

Nurhidayah
A1A221134
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : 20 kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (tidak ada)
• Rasa lelah : -
• Mual dan muntah yang lama : -
• Nyeri Perut : -
• Panas, mengigil : -
• Sakit kepala berat/terus menerus : -
• Penglihatan kabur : -
• Rasa nyeri/panas waktu BAK : -
• Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya : -
• Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan : -
• Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai : -
• Oedema : -
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : 2 x/hari 3 x/hari
b.Jenis : Lembek Lembek
Minum
a. Frekuensi : 8x/hari 12 x/hari
b.Jenis : cair cair
Keluhan : tidak ad

2.6 Pola Eliminasi

BAB : 1 x sehari BAB : 1 x sehari
Konsistensi : padat Konsistensi :padat
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur :
Siang 2 jam, malam 8 jam.
Seksualitas : 1 x dalam seminggu
Pekerjaan :
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 : 12 februari 2020
TT2 : 14 maret 2020
TT3 : 15 mei 2021
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak pakai kontrasepsi
Lamanya :-

Departemen Kebidanan STIKIM

 Nurhidayah
A1A221134
3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Penolong Jenis
Persali- Pertolongan Kehamilan Persalinan & BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

- - - - - - - - - - -

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
• Jantung : -
• Tekanan darah tinggi : -
• Hepar : -
• Diabetes melitus : -
• Anemia berat : -
• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS : -
• Campak : -
• Malaria : -
• Tuberkulosis : -
• Gangguan mental : -
• Operasi : -
• Lain-lain : -
4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan : -
• Merokok, makan sirih : -
• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam : -
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : 1 kali
Lama perkawinan : 2 tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :

Departemen Kebidanan STIKIM

Nurhidayah
A1A221134
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Keterangan
tahun Keluarga
1. Laki-laki 29 tahun Suami Magister ekonomi Dosen

2. Perempuan 26 tahun Istri Diploma 3 Bidan

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga : suami

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan : di inginkan
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan : laki2
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan : kehamilan yg dinantikan
5.7 Dukungan suami dan keluarga: responsif
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan,
nifas :tidak ada
5.9 Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada keluarga Riwayat penyakit bronis
(TBC, DM, Gangguan Jantung)
B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : baik kesadaran : composmentis
2. Keadaan emosional: Baik
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg Denyut nadi : 80
x / menit
Suhu tubuh : 36.7 ◦C Pernafasan : 20 x / menit
4. Tinggi badan : 152 cm Berat badan : 65 kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : 5 kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka :
kelopak mata: tidak ada kelainan
Konjungtiva : merah
Sklera : putih
Mulut dan gigi : tidak ada caries dan gigi tanggak
4.2 Kelenjar thyroid : tidak ada pembengkakan
4.3 Kelenjar getah benning : tidak ada pembengkakan
4.4 Dada :
Jantung :Tidaknada kelainan
Paru : tidak ada kelainan
Payudara : Pembesaran : ya
Puting susu : hyperpehmentasi
Simetris : Ya, kiri kanan
Benjolan/tumor : tidak teraba benjolan
Pengeluaran : ada pengeluaran kolostrum

Departemen Kebidanan STIKIM

Nurhidayah
A1A221134
Rasa nyeri : tadak ada nyeri
Lain-lain : -
4.5 Punggung dan pinggang : tidak ada keluhan
Posisi tulang belakang : baik
Pinggang nyeri : tidak
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema : -
Kekakuan sandi : tidak
Kemerahan : tidak
Varisesy:
Refleks : positif
LILA : 27 cm
Abdomen :
⮚ Inspeksi
Bentuk : simetris kiri dan kanan
bekas luka operasi : tidak ada luka bekas operasi
Stric Gravidarum : ada
Linea nigra : ada linea alba :ada
⮚ Palpasi
Leopold : TFU 28 cm, teraba lunak, melenting
yaitu bokong janin, 2jrapst, LP : 40cm
Leopold II : PUKA, teraba luas, keras,
Datar, yaitu punggung janin dan perut sebelah kiri teraba
bulatan-bulatan
kecil, yaitu ekstremitas janin,
Leopold III : teraba kepala
Leopold IV : kepala,BAP
Auskultasi
Punctum maximum :-
Denyut jantung fetus : 134x /! teratur
Taksiran berat janin : 28x40 : 1.120 gram
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut : -
Vulva vagina : Warna : - Luka : -
Fistula : - Varises : -
Pengeluaran pervaginam: Warna : -
Konsistensi : - Jumlah :-
Kelenjar bartolini :-
Pembengkakan :-
Rasa nyeri : -

Departemen Kebidanan STIKIM

Nurhidayah
A1A221134
Anus : haemoroid : -

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ukuran serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
Posisi serviks : Tidak dilakukan pemeriksaan
Konsistensi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mobilitas : Tidak dilakukan pemeriksaan
Lain-lain :-
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium :-
- Spina isiadicha :-
- Linea inominata :-
- Ujung sekrum/coccygis: -
- Dinding samping :-
- Kesan panggul : Normal
- Arcus pubis : -

4.7.4 Adnexa :-
Ukuran :-
Bentuk :-
Posisi :-
Konsistensi :-

Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 10 November 2021
Darah : Hb : 12 gr% Golongan darah : O
Urine Protein : Negatif Reduksi : Negatif
Pemeriksaan penunjang lain:.....................................................................................

C. ANALISIS DATA :
Gravid G1P0A0 usia kehamilan 29 minggu
Keadaan ibu baik
Tidak tampak kelaianan pada kehamilannya
D. PENATALAKSANAAN :
1. Anjutkan ibu untuk makan makanan bergizi
2. Anjurkan ibu istirahat yang cukup

Departemen Kebidanan STIKIM

Nurhidayah
A1A221134
3. anjurkan ibu bila ada tanda bahaya pada ibu hamil segera ke fasilitas
kesehatan
dst

Bantaeng,10 November 2021

Pengkaji,

(Nurhidayah, Amd. Keb)

Departemen Kebidanan STIKIM