No. Registrasi :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Pengkaji :
A. DATA SUBYEKTIF
IDENTITAS
4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada
)
• Jantung :
• Tekanan darah tinggi :
• Hepar :
• Diabetes melitus :
• Anemia berat :
• Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
• Campak :
• Malaria :
• Tuberkulosis :
• Gangguan mental :
• Operasi :
• Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
• Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
• Obat-obatan /jamu yang sering digunakan :
• Merokok, makan sirih :
• Irigasi vagina/ganti pakaian dalam :
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : kali
Lama perkawinan : tahun
5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
No Jenis Kelamin Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Keterangan
B. OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : kesadaran :
2. Keadaan emosional:
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg Denyut nadi : x / menit
Suhu tubuh : ◦C Pernafasan : x / menit
4. Tinggi badan : cm Berat badan : kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka :
kelopak mata:
Konjungtiva :
Sklera :
Mulut dan gigi :
4.2 Kelenjar thyroid :
4.3 Kelenjar getah benning :
4.4 Dada :
Jantung : ..............................................................................
.......................................................................................................................
Paru : ..............................................................................
.......................................................................................................................
Payudara : Pembesaran :
Puting susu :
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor :
Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………
Konsistensi : ……………………………………………………
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Darah : Hb : gr% Golongan darah :
Urine Protein : Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain:.....................................................................................
Jakarta, ___________________
Pengkaji,
(____________________________)