Form Dokumentasi Kebidanan

ASUHAN KEBIDANAN PADA MASA KEHAMILAN

Tanggal : Pukul : WIB

IDENTITAS :
Nama Klien : Nama Suami :
Umur : Umur :
Kebangsaan : Kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

SUBJEKTIF :
1. Alasan Kunjungan saat ini
 Kunjungan Pertama
 Kunjungan Ulang
 Rutin
 Keluhan
2. Riwayat kehamilan ini :
2.1 Riwayat Menstruasi
Hari pertama haid terakhir tanggal : pasti/tidak,
Taksiran Persalinan :
Lamanya : hari
Banyaknya : X ganti pembalut/hari.
Siklus : hari, teratur/tidak teratur
Warna :
2.2 Tanda-tanda kehamilan (trimester)
Hasil tes kehamilan (jika dilakukan)
Tanggal : hasil : positif / negatif
2.3 Pergerakan fetus dirasakan pertama kali
Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir : ................................... kali
2.4 Keluhan yang dirasakan (ada / tidak ada)
 Rasa lelah :
 Mual dan muntah yang lama :
 Nyeri Perut :
  Panas, mengigil :
 Sakit kepala berat/terus menerus :
 Penglihatan kabur :
 Rasa nyeri/panas waktu BAK :
 Rasa gatal pada vulva vagina dan sekitarnya :
 Pengeluaran pravaginam : cairan, lendir, darah, keputihan :
 Nyeri, kemerahan, tegang pada tungkai :
 Oedema :
2.5 Diet/makan
Sebelum Hamiil Sesudah Hamil
Makan
a. Frekuensi : x/hari x/hari
b. Jenis :
Minum
a. Frekuensi : x/hari x/hari
b. Jenis :
Keluhan :

2.6 Pola Eliminasi

BAB : x sehari BAB : x sehari
Konsistensi : Konsistensi :
Warna : Warna :
2.7 Aktifitas sehari-hari
Pola istirahat dan tidur : Siang jam, malam
jam.
Seksualitas : x dalam seminggu
Pekerjaan :
2.8 Riwayat Imunisasi TT
TT1 :
TT2 :
TT3 :
TT4 :
TT5 :
2.9 Kontrasepsi yang pernah digunakan :
Lamanya :
 3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Tgl/ Penyakit Anak
Tahun Tempat Usia Jenis Kehamilan
No Persali- Penolong & Jenis
Pertolongan Kehamilan Persalinan
BB TB Keadaan
nan Persalinan Kelamin

4. Riwayat Kesehatan
4.1 Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita ( ada / tidak ada )
 Jantung :
 Tekanan darah tinggi :
 Hepar :
 Diabetes melitus :
 Anemia berat :
 Penyakit hubungan seksual dan HIV/ AIDS :
 Campak :
 Malaria :
 Tuberkulosis :
 Gangguan mental :
 Operasi :
 Lain-lain :
4.2 Prilaku kesehatan
 Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenisnya
 Obat-obatan /jamu yang sering digunakan :
 Merokok, makan sirih :
 Irigasi vagina/ganti pakaian dalam :
5. Data Psikososial
5.1 Status perkawinan :
Jumlah : kali
Lama perkawinan : tahun
 5.2 Susunan keluarga yang tinggal serumah :
Umur Hubungan
No Jenis Kelamin tahun Keluarga Pendidikan Pekerjaan Keterangan

5.3 Pengambil keputusan dalam keluarga :

5.4 Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan :
5.5 Jenis kelamin yang diharapkan :
5.6 Respon Ibu terhadap kehamilan :
5.7 Dukungan suami dan keluarga :
5.8 Kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas :
..................................................................................................................................
6. Riwayat Kesehatan Keluarga :
............................................................................................................................

OBJEKTIF :
1. Keadaan umum : kesadaran :
2. Keadaan emosional:
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : mmHg Denyut nadi : x / menit
Suhu tubuh : ◦C Pernafasan : x / menit
4. Tinggi badan : cm Berat badan : kg
5. Kenaikan berat badan selama hamil : kg
6. Pemeriksaan fisik
4.1 Muka : kelopak mata:
Konjungtiva :
Sklera :
Mulut dan gigi :
4.2 Kelenjar thyroid :
4.3 Kelenjar getah benning :
4.4 Dada :
Jantung : ..............................................................................
.......................................................................................................................
Paru : ..............................................................................
.......................................................................................................................
 Payudara : Pembesaran :
Puting susu :
Simetris : Ya / Tidak
Benjolan/tumor :
Pengeluaran :
Rasa nyeri :
Lain-lain :
4.5 Punggung dan pinggang :
Posisi tulang belakang :
Pinggang nyeri :
4.6 Ekstremitas atas dan bawah odema :
Kekakuan sandi :
Kemerahan :
Varises :
Refleks :
LILA : cm
Abdomen :
 Inspeksi
Bentuk :
bekas luka operasi :
Stric Gravidarum :
Linea nigra : linea alba :
 Palpasi
Leopold I :
..................................................................................................................
Leopold II :
..................................................................................................................
Leopold III :
..................................................................................................................
Leopold IV :
..................................................................................................................
Auskultasi
Punctum maximum :
..................................................................................................................
Denyut jantung fetus :
......................................................................... teratur/tidak teratur
 Taksiran berat janin :
..................................................................................................................
4.7 Ano-ganital
4.7.1 Inspeksi
Perineum : luka parut :
Vulva vagina : Warna : Luka :
Fistula : Varises :
Pengeluaran pervaginam : Warna :
Konsistensi : Jumlah :
Kelenjar bartolini :
Pembengkakan :
Rasa nyeri :
Anus : haemoroid :

4.7.2 Periksa dalam

Serviks dan vagina (jika ada indikasi)
Dinding vagina : ................................
Ukuran serviks : ................................
Posisi serviks : ................................
Konsistensi : ................................
Mobilitas : ................................
Lain-lain : ................................
4.7.3 Pelvimetri klinis
- Promontorium : ...............................
- Spina isiadicha : ................................
- Linea inominata : ...............................
- Ujung sekrum/coccygis: ................................
- Dinding samping : ................................
- Kesan panggul : ................................
- Arcus pubis : .................................

4.7.4 Adnexa : ……………………………………………………

Ukuran : ……………………………………………………
Bentuk : ……………………………………………………
Posisi : ……………………………………………………
Konsistensi : ……………………………………………………
 Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal :
Darah : Hb : gr% Golongan darah :
Urine Protein : Reduksi :
Pemeriksaan penunjang lain : ..........................................................................................

ASSESSMENT : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................

PLAN OF ACTION :

Jakarta,
Disetujui oleh, Mahasiswa,
Pembimbing/ Penguji,

( ) ( )
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Pada tanggal : ………………………. Pukul : ……………………….

IDENTITAS
Nama : Nama Suami :
Umur : Umur :
Suku/kebangsaan : Suku/kebangsaan :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat rumah : Alamat rumah :
Telp : Telp :

SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama:
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......
……………………………………………………………………………………………….......

2. Riwayat Menstruasi
HPHT : ……………….
TTP : ………………
Lamanya : ………………
Banyaknya : ………………
Siklusnya : ………………
Konsitensi : ………………

3. Riwayat kesehatan
 Riwayat penyakit menular dalam keluarga : ……………….
 Riwayat penyakit keturunan dalam keluarga : ……………….

4. Perilaku kesehatan :
 Penggunaan alkohol / obat sejenisnya : ………………
 Obat/jamu yang sering digunakan : ………………
 Rokok, makan sirih : ………………
 Irigasi vagina : ………………
5. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu
Penyulit
Tahun Tempat Jenis
No UK Penolong Kehamilan/ JK BB PB
lahir Bersalin persalinan
Persalinan

6. Riwayat hamil ini

 Pemeriksaan pertama kali pada kehamilan: ………………………..
 Tempat periksa hamil : ……………………….
 Frekwensi selama hamil : ……………………….
 Immunisasi TT 1 tgl : ………. TT2 tgl : …………….................
 Keluhan mual dan muntah : ………………………..
 Keluhan pusing : ………………………..
 Muntah : ………………………
 Oedem : ………………………
 Nyeri perut : ………………………
 Penglihatan kabur : ………………………
 Gerakan janin pertama kali : ………………………
 Rasa gatal vulva dan vagina : ………………………
 Gerakan Janin sekarang : ………………………

7. Aktivitas sehari-hari
a. Diet/makan
 Makan sehari-hari : ……………………….
 Ngidam : ……………………….
 Pantangan tehadap makanan : ……………………….
 b. Pola eliminasi :
 Bak : …… x/ hari Warna : …………………
 BAB : …… x/ hari Konsistensi / warna: …………………
c. Pola istirahat dan tidur :
 Siang : ………………..
 Malam : ……………….
d. Pola seksulitas : ………………..
e. Aktifitas sehari-hari : ………………..

8. Riwayat Sosial
 Apakah kehamilan ini direncanakan : ………………
 Jenis kelamin yang diharapkan : ………………
 Status perkawinan : ………………
 Usia perkawinan : ……….. ……
 Kegiatan spiritual : ……………..

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
 Keadaan umum : ……………..
 kesadaran : ……………..
 Keadaan emosional : ……………..
 Vital sign :
 TD : ……….. mmHG Nadi : …………. x/i
 RR : ……….. x/I Suhu : ………….. 0C
 TB : …………. cm
 BB sebelum hamil : …… kg
BB sekarang : …... kg

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
 Warna rambut : …………….
 Tekstur : …………….
 Luka : …………….
 Kebersihan : …………….
b. Muka
 Oedema : …………….
 Pucat : …………….
  Cloasma gravidarum : …………….
c. Mata
 Oedema : …………….
 Konjungtiva : …………….
 Sklera : …………….
d. Hidung
 Kebersihan : …………….
 Radang : …………….
e. Gigi/mulut :
 Lidah dan geraham : ……………
 Stomatits : ……………
 Tonsil : ……………
 Caries : ……………
 Karang gigi : ……………
f. Telinga
 Kebersihan : ……………
 Radang : ……………
 Pendengaran : ……………
g. Leher
 Kelenjer tiroid : ……………
 Kelenjar lymfa : ……………
 Vena jugularis : ……………
h. Dada
 Bunyi jantung : ……………
 Bunyi paru : ……………
i. Payudara
 Pembesaran : ……………
 Striae : ……………
 Putting : ……………
 Areola : ……………
 Benjolan : ……………
 Pengeluaran : ……………
 Kebersihan : ……………
j. Abdomen
 Bekas luka operasi : ……………
 Pembesaran perut : ……………
 Bentuk perut : ……………
  Striae : ……………
 Kandung kemih : ……………
 Oedema : ……………
 Linea : ……………
k. Pemeriksaan kebidanan
 Palpasi uterus
 Leopold I : …………………………………………………….
……………………………………………………………………...
 Leopold II : …………………………………………………….
……………………………………………………………………...
 Leopold III : …………………………………………………….
……………………………………………………………………...
 Leopold IV : …………………………………………………….
……………………………………………………………………...
 TFU : …………. cm
 TBJ : ………… gr
 Auskultasi
 Frekuensi : ………….x/i
 Tempat : …………..
 Irama : …………..
 Kontraksi
 Frekuensi : ……………
 Durasi : ……………..
l. Ekstremitas
 Oedema tangan dan jari : …………..
 Oedema kaki : …………..
 Betis merah/lembek/keras : …………..
 Varises : …………..
 Reflek patella ka/ki : …………..
m. Anogenital
 Inspeksi
 Vulva/vagina
- Varises : ………….
- Kemerahan : ………….
- Luka : ………….
- Oedema : ………….
- dll : ………….
  Perineum (luka parut) : …………
n. Periksa Dalam
 Atas indikasi : …………
 Pukul : …………
 Dinding vagina : …………
 Portio (Effecement) : …………
 Posisi portio : …………
 Pembukaan serviks : …………
 Konsistensi servik : …………
 Ketuban : …………
 Presentasi fetus : …………
 Penurunan bagian terendah : ………….
 Posisi janin : ………….
 Bagian lain yang teraba : ………….
o. Punggung / pinggang dan anus
 Posisi tulang belakang : ……………
 Hemoroid : ……………

3. Pemeriksaan Penunjang
 HB : …………… gr%
 Protein urin : ……………
 Glukosa urin : ……………
 Golongan darah : ……………

ASSESSMENT : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................

PLAN OF ACTION :
 Jakarta,
Disetujui oleh, Mahasiswa,
Pembimbing/ Penguji,

( ) ( )
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

Pada tanggal : Pukul :

BIODATA
Nama bayi :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Nama ibu :
Umur :
Nama ayah :
Umur :
Alamat :

SUBJEKTIF
a. Riwayat persalinan yang lalu
Tahun Jenis Jenis
No. Keadaan bayi BB lahir Ket.
Kelahiran persalinan kelamin

b. Riwayat persalinan sekarang

1. Status Gravida : P.…A….
Pemeriksaan antenatal :
Komplikasi antenatal :
Obat-obat yang di terima selama kehamilan :
c. Riwayat Persalinan
Keadaan umum ibu :
Tanda-tanda vital
TD : N :
RR : S :
Jenis persalinan :
Penolong persalinan :
Komplikasi persalinan :
Lama persalinan :
Ketuban pecah selama :
Warna air ketuban :
Pengobatan selama persalinan:
Kondisi plasenta
Berat : Diameter :
Panjang tali pusat : Insertio tali pusat :
Kelainan :
d. Keadaan Bayi
Kelahiran :
Pemeriksaan penilaian bayi baru lahir :
 Menangis :
 Warna kulit :
 Tonus Otot :
Tindakan resusitasi jika ada :
 Berat badan .......................................................... kg
 Peniupan dan penghisapan.................................... menit
 Pemberian oksigen dengan tekanan...................... menit
 Pernafasan mulut ke mulut................................... menit
 Waktu sampai bernafas teratur............................. menit
 Waktu sampai menangis....................................... menit

OBJEKTIF :
1. Pemeriksaan Umum
 Berat badan :
 Panjang badan :
 Suhu :
 Lingkar kepala :
 Lingkar dada :
 Lingkar perut :
2. Pemeriksaan Sistematis
 Kepala :
Bentuk : ( ) Bulat ( ) Kaput ( ) Cepal Hematon
Ubun-ubun : Besar : ……...
Kecil : ….......
Sutura : ….......
 Mata : Posisi bola mata
( ) Kotoran
( ) Perdarahan
Konjungtiva: ………....
Sclera : ...……….
 Telinga : Posisi daun telinga
( ) Lubang telinga
( ) Kotoran
Kelainan : ………....
 Mulut : ( ) Simetris
( ) Palatum mole
( ) Palatum hidung
Kelainan : …………
 Hidung : ( ) Lubang hidung
( ) Pengeluaran secret
( ) Pernafasan cuping hidung
 Leher : ( ) Pergerakan leher
 Dada ( ) Asimetris
( ) Retraksi
Pergerakan dada : ( ) / positif
Denyut jantung :…. x/menit, teratur/tidak teratur
Bunyi nafas :
Pernafasan :
 Perut : ( ) Penonjolan sekitar tali pusatpada saat menangis
( ) Pendarahan tali pusat
( ) Benjolan/tumor
Kelainan : ………..
 Punggung : Keadaan tulang punggung : Simetris/Asimetris
Kelainan tulang punggung : ………….
 Ekstremitas : Posisi tangan :………...
Posisi kaki :.………..
Jari tangan :………… kelainan : …………
Jari kaki :………… kelainan : …………
Pergerakan : aktif/tidak aktif
Rotasi paha : ………...
 Kulit : Warna :…………..
( ) Vernik caseosa
( ) Lanugo
( ) Tugor kaki
 Genitalia : Laki-laki
( ) Testis berada di scrotum
( ) Penis berlobang
Perempuan
( ) Vagina berlubang
( ) Labia mayora
( ) Labia minora
Anus : Berlubang ( )
Mekoneum ( )
Kelainan pada genitalia :………..
 Status Neurologi
Reflek : ( ) Tendon
( ) Moro
( ) Rooting
( ) Menghisap
( ) Menggenggam
( ) Menagis
( ) Babinski
 Eliminasi
BAB pertama :………… jam : ……..
BAK pertama :………… jam : …….

IDENTITAS BAYI
CAP KAKI KIRI CAP KAKI KANAN
 IDENTITAS IBU
CAP JEMPOL KIRI IBU CAP JEMPOL KANAN IBU

ASSESSMENT : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................

PLAN OF ACTION :

Jakarta,
Disetujui oleh, Mahasiswa,
Pembimbing/ Penguji,

( ) ( )
 ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

Pada tanggal : …………………. Pukul : ……………………

BIODATA
Nama : …………………. Nama Suami : ………………….....
Umur : …………………. Umur : ………………….....
Suku/kebangsaan : …………………. Suku/kebangsaan : …………………….
Agama : …………………. Agama : ………………….....
Pendidikan : …………………. Pendidikan : ………………….....
Pekerjaan : …………………. Pekerjaan : ………………….....
Alamat rumah : …………………. Alamat rumah : ………………….....
Telp : …………………. Telp : ………………….....

SUBJEKTIF
1. Keluhan Utama : ………………………………………………………………….
2. Riwayat Persalinan
a. Tempat melahirkan : ………………………..
b. Ditolong oleh : ………………………..
c. Jenis persalinan : ……………………….
d. Lama persalinan
- Dipimpin Meneran : ………… jam ……………. menit
- Kala I : ………… jam ……………. menit
- Kala II : ………… jam ……………. menit
- Kala III : ………… jam ……………. menit
e. Ketuban pecah pukul : ………… jam ……………. menit
f. Amniotomi : Ya / Tidak
g. Banyak air ketuban : …………….... cc
h. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..
i. Plasenta
- Lahir spontan : Ya/ Tidak
- Dilahirkan dengan indikasi : Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………
- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gr
- Kelainan : …………………….
- Panjang tali pusat : ………… cm
- Kelainan : ………….
- Sisa plasenta : ada / tidak
j. Perineum
- Utuh : Ya / tidak
- Robekan : Ya /tidak, jika Ya tingkat ……………..
- Episiotomi : Ya / tidak
- Anastesi : Ya / tidak
- Jahitan dengan : …………………….
k. Perdarahan
- Kala I : ………….. ml
- Kala II : ………….. ml
- Kala III : ………….. ml
- Kala IV : ………….. ml
- Selama operasi : ………….. ml
l. Tindakan lain : ……………….
 m. Bayi
- Lahir pukul : …………….
- BB : ……………. gr
- PB : ……………. cm
- Nilai Apgar : ……/……
- Cacat bawaan : Ya / tidak
- Masa gestasi : ………… mg
n. Komplikasi
- Kala I : …………
- Kala II : …………
o. Air ketuban banyaknya : ………… Warna : ……………….

OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : …………………….
b. Keadaan emosional : …………………….
c. Tanda – tanda vital :
- Tekanan darah : ……………… mmHg
- Nadi : ……………… x/i
- Suhu tubuh : ……………… oC
- Pernapasan : ……………… x/i
2. Pemeriksaan Fisik
a. Payudara
- Pengeluaran : ……………..
- Puting susu : …..................
- Benjolan : ……………..
- Konsistensi : ……………..
b. Uterus
- TFU : …………
- Konsistensi uterus : …………
- Kontraksi uterus : …………
- Posisi uterus : …………
c. Pengeluaran lochea
- Warna : ………….
- Bau : …………….
- Jumlah : …………….
- Konsistensi : …………….
d. Perineum : …………….
e. Kandung kemih : …………….
f. Ekstremitas
- Oedema : …………
- Kemerahan : …………
- Tanda Homan : …………
3. Pemeriksaan Penunjang
- HB : …………… gr%
- Protein urin : ……………
- Glukosa urin : ……………
- Golongan darah : ……………
 ASSESSMENT : ..................................................................................................................
...............................................................................................................................................

PLAN OF ACTION :

Jakarta,
Disetujui oleh, Mahasiswa,
Pembimbing/ Penguji,

( ) ( )