ASUHAN KEBIDANAN PADA BY.

NY B NEONATUS CUKUP
BULAN
JENIS KELAMIN PEREMPUAN DENGAN PEMRTIKSAAN FISIK
DI KLINIK MUTIARA BUNDA

Disusun Oleh:

ELLA ARTIANA

1909029

PROGRAM STUDI PROFESI KEBIDANAN

STIKES KARYA HUSADA SEMARANG

2020
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BY.NY B NEONATUS CUKUP BULAN
JENIS KELAMIN PEREMPUAN DENGAN PEMRTIKSAAN FISIK
DI KLINIK MUTIARA BUNDA

I. PENGKAJIAN
Hari / Tanggal : Senin, 03 November 2020
Jam : 08.00 WIB
Tempat : Klinik Mutiara Bunda
A. Data Subjektif
1. Identitas / Biodata Pasien
Nama : By.Ny. B
Umur :-
Tgl Lahir : 03 November 2020
Alamat : Jl.Teatai Raya RK 01 RW 02
Biodata Penanggung jawab
Nama Ibu : Ny.B Nama Ayah : Tn.B
Umur : 23 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Strata I Pendidikan : Strata I
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Teatai Raya RK 01 RW 02

2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya

3. Alasan datang
Ibu mengatakan datang ke klinik sejak pukul 01.30 WIB dan melahirkan
anaknya yang pertama pukul 07.15 WIB sehingga ibu merasa sangat senang
dengan kelahiran bayinya yang sehat, langsung menangis kuat dan dalam
keadaan normal tanpa kekurangan apapun. Kemudian bidan meminta izin
kepada ibu untuk melakukan pemeriksaan fisik pada bayinya dan ibu bersedia
anaknya dilakukan pemeriksaan fisik
 4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Terdahulu
-
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan anaknya dalam keadaan sehat dan normal
b. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit bawaan dari lahir seperti kecacatan, sindorm down dll
5. Riwayat Kelahiran
a. Tanggal Lahir : 03 November 2020
a. Jenis Kelamin : Perempuan
b. BB Lahir : 3100 gram
c. PB Lahir : 50 cm
d. LK Lahir : 35 cm
e. LD Lahir : 35 cm
f. LILA Lahir : 13 cm
g. AS Lahir : 8/10
h. Refleks Lahir : Refleks moro (+)
Refleks rooting (+)
Refleks grap (+)
Refleks sucking (+)
Refleks tonik neck (+)
6. Riwayat Imunisasi

Pemberianke / tanggalpemberian

 JenisImunisasi 0 I II III IV
 HB 0 (0-7 hari)
BCG
 Polio      
 DPT-HB-Hib 1
 Polio 2
 DPT-HB-Hib 2
Polio 3
DPT-HB-Hib 3
Polio 4
7. Riwayat Perkembangan

a. Tengkurap umur :-
b. Merangkak umur :-
c. Berjalan umur :-
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan
a. Pola Nutrisi : Ibu mengatakan anaknya diberikan ASI pertama
yang kental dan berwarna kekuningan
b. Pola Eliminasi : Ibu mengatakan anaknya belum BAB
: Ibu mengatakan anaknya belum BAK
c. Pola Aktifitas : Ibu mengatakan anaknya masih mencoba
menyusui
d. Pola Istirahat : Ibu mengatakan bayinya baru lahir
e. Personal Hygiene :Ibu mengatakan bayinya baru lahir
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
a. Antopometri
 BB : 3.100 gr
 PB/TB : 50 cm
 LK : 35 cm
 LD : 35 cm
 LLA : 15 cm
b. Tanda – tanda Vital
 Suhu : 36,5°c
 RR : 40 x/menit
 HR : 120 x/menit

2. Kemampuan Motorik Halus

Ketika diberikan objek berupa sinar tampak mengerutkan dahinya
3. Kemampuan Motorik Kasar
 Ketika dikagetkan kedua tangan dan kaki bayi mengalami ekstensi secara
bersamaan
4. Kemampuan Bahasa & Penggunaan
Menangis kuat
5. Status Present
a. Kepala : Bersih, rambut hitam tipis,
sutura berjauhan, tidak ada
kelainan baik makrocepal, mikrocepal atau hidrosefalus, dan
terdapat caput
b. Wajah : Tidak terdapat sindorm down,
sindrom piere rubin dan paralis
nervus vasialis
c. Mata : Bersih, simetris,
konjungtiva tidak pucat, sclera tidak ikterus,
dan tidak ada pengeluaran nanah, tidak ada perdarahan pada
palpebra
d. Hidung : Bersih, simetris, tidak ada
pengeluaran sekret
e. Mulut : Bersih, simetris, tidak ada
epulis, tidak ada stomatitis, tidak
ada labioskiziz dan labiopalaoskiziz, lidah bersih, pita lidah
tidak pendek, panjang lidah normal, dan reflek menghisap
baik
f. Telinga : Bersih, simetris, tidak ada
serumen, letak telinga lebih rendah
dari mata
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena
jugularis, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, dan tidak terdapat fraktur pada klavikula
h. Dada : Simetris, tidak ada
pembengkakan, tidak ada tarikan dinding
dada, dan tidak terdengar bising usus pada dada
 i. Abdomen : Simetris, tidak ada perdarahan
pada pusar, terdengar bising
usus
j. Genetalia : Labia mayora menutupi labia
minora, lubang vagiina dan
uretra terpisah dan terdapat klitoris, sera tidak ada
pengeluaran sekret
k. Anus : Terdapat lubang anus, dan
belum ada pengeluaran mekonium
karena masih 15 menit bayi lahir
l. Punggung : Tidak terdapat spina bifida,
tulang belakang tidak skoliosis
m. Ekstremitas : Pergerakan sangat aktif, pada
jari kaki dan tangan tidak
terdapat polidakti dan sidaktil
n. Kulit : Bersih, vernik caseosa
menyelimuti seluruh tubuh, warna
kulit kemerahan, serta lanugo sedikit
6. Data Penunjang
Tidak dilakukan

II. INTEPRETASI DATA

Diagnosa
By.Ny B neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan jenis kelamin perempuan

Dasar
Data subyektif
a. Ibu mengatakan baru melahirkan anaknya yang pertama
b. Ibu mengatakan melahirkan anaknya pukul 07.15 WIB
c. Ibu mengatakan senang atas kelahiran anaknya
d. Ibu mengatakan anaknya lahir dalam keadaan sehat, menangis kuat dan tidak
ada kekurangan apapun
 e. Ibu mengatakan bidan meminta izin untuk melakukan pemeriksaan fisik pada
bayinya dan ibu bersedia
Data Obyektif
KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV :
HR : 120 x/menit S : 36,5°C
RR : 40x/menit BB/TB : 3.100 gr/ 50 cm
LIDA : 35 cm LIKA : 35 cm
Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal dan tidak terdapat
kelainan
Pada saat lahir bayi menangis kuat
Warna kulit kemerahan
Verniks caseosa menyelimuti seluruh tubuh

Masalah
Tidak ada

Kebutuhan
Perawatan esensial lanjutan

III. DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Tidak ada

V. INTERVENSI
Tanggal : 03 November 2020
1. Jelaskan pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan pada bayi
2. Lakukan informed consent pada tindakan selanjutnya
3. Berikan Vit.K pada bayi
4. Berikan salep mata profilaksis pada bayi
5. Berikan imunisasi HB0 pada bayi
 6. Lakukan perawatan esensial lainnya pada bayi
7. Lakukan dokumentasi
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 03 November 2020 pukul: 08.12 WIB

NO WAKTU TINDAKAN
1 08.12 Memberitahu ibu dan keluarga mengenai hasil pemeriksaan
yang telah dilakukan pada bayi yaitu HR : 120 x/menit, S :
36,5 °C , RR : 40 x/menit, BB: 3100 gr, TB: 50 cm, LIDA:
35 cm, LIKA: 35 cm, dan pada pemeriksaan fisik yang
dilakukan didapatkan semua dalam batas normal dan tidak
adanya kelainan kongenital pada bayinya, selain itu saat lahir
bayi langsung menangis kuat, warna kulit kemerahan,
pergerakan ekstremitas sangat aktif serta ibu tidak perlu
khawatir dengan adanya lemak berwarna putih pada tubuh
bayinya, karena lemak tersebut normal terjadi pada bayi baru
lahir dan berfungsi sebagai penghangat tubuh bayinya.
2 08.15 Melakukan informed consent pada ibu tentang tindakan yang
akan dilakukan pada bayinya yaitu memberikan Vit.K, Salep
mata profilaksis imunisasi HB0 dan perawatan esensial
lainnya dengan meminta tanda tangan persetujuan
3 08.17 Memberikan injeksi Vit.K 1 mg secara IM pada paha kiri
bayi bagian anterolateral yang diberikan setelah 1 jam bayi
lahir.
4 08.23 Memberikan salep mata profilaksis tetracyclin 1% pada mata
kanan dan kiri, dimana pemberiannya dilakukan dari mata
bagian dalam ke bagian luar
5 09.17 Memberikan injeksi imunisasi HB0 (unijeck) secara IM pada
paha kanan bayi bagian anterolateral yang diberikan setelah 1
jam pemberian Vit.K pada bayi
6 09.20 Melakukan perawatan esensial pada bayi baru lahir yaitu
selalu menjaga kehangatan bayi, memantau keadaan bayi
baik defekasi maupun nutrisinya, dan memantau tanda
bahaya yang terjadi pada bayi
 7 09.25 Melakukan pendokumentasian dengan melengkapi varney

VII. EVALUASI
Tanggal : 03 November 2020 pukul: 08.14 WIB

1 08.14 Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan dan senang

dengan keadaan bayinya
2 08.16 Ibu menandatangani informed consent
3 08.22 Vit.K 1 mg sudah diberikan
4 08.24 Salep mata profilaksis tetracyclin 1% sudah diberikan
5 09.19 Imunisasi HB0 (unijeck) sudah diberikan
6 09.24 Perawatan esensial sudah dilakukan
7 09.30 Dokumentasi varney terlampir