FORMAT ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS

Lahan Praktik :BPM Rosdiana

Ruangan :bersalin
Tanggal Pengkajian / Jam :10 Oktober / 23.00
Nama Mahasiswa/NPM :Fulan

I. PENGKAJIAN / PENGUMPULAN DATA

A. Anamnesa
Identitas
Nama bayi :Bayi ibu E
Umur bayi : 0 hari
Tgl.jam/lahir : 20 september/ 23. 00
Jenis kelamin :laki-laki
Anakke : 4 dari 3 bersaudara
No.Status Reg : 110000089

Nama ibu : Ibu E Nama Ayah : Bpk. F

Umur : 36 tahun Umur : 36 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia
Pekerjaan : IRT Pekerjaaan : Petani
Alamat kantor : - Alamat Kantor :-
Alamat rumah : Lhok kulam Alamat rumah : Lhok kulam

1. Riwayat Kehamilan (Trimester I, II, III) : pada trimester I pernah di rawat di RS karena
mual muntah berlebihan, untuk trimester ke II danKe III kehamilan berjalan dengan sehat
tanpa keluhan

2. Usia Kehamilan saat melahirkan : 39 minggu

3. Riwayat Persalinan (Kala I-IV) :pada kala I berlangsung selama 8 jam, Kala II
berlangsung selama 30 menit, Kala III berlangsung selama 15 menit, kala IV
pengawasan selama 2 jam

B. Pemeriksaan Fisik Neonatus

Keadaan Umum
1. Pemeriksaan umum
a. Pernafasan : 20 x/menit bernafas dengan cuping hidung
b. Denyut nadi : 110 x/menit
c. Keaktifan : lemah
d. Warnakulit : kebiruan
e. Reflek BayiBaruLahir : lemah
f. Apgar skor : 4-6
 2. Pemeriksaan Fisik (head to toe)
a. Kepala :Tidak ada caput succedanium dan sefal hematoma, mata simetris, tidak
ada strabismus, sklera tidak ikterik, hidung simetris, tidak ada secret
b. Leher :Leher tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
c. Dada :Simetris, tidak ada bunyi wheezing
d. Abdomen :Tidak ada pembesaran dan benjolan, yang ada kembang kempis
diafragma, tali pusat bagus dan kering
e. Punggung :Normal dan tidak ada spina bifida.
f. Ekstremitas :Simetris, tidak ada polidaktili, oligodaktili, brakidaktili dan sindaktili
serta pergerakan kurang aktif.
g. Kulit :warna kulitdan ekstremitas kebiruan
h. Anogenital :Normal testis berada dalam skrotum, penis berlubang pada letak ujung
lubang dan ada lubang anus
3. Antropometri
a. Berat Badan : 2900 gr
b. Panjang Badan : 48 cm
c. Lingkar Badan : 30 cm
d. Lingkar Lengan Atas : 11 cm
e. Lingkar Kepala : 33 cm

II. PERUMUSAN DIAGNOSA / MASALAH KEBIDANAN

Diagnosa : Neonatus ibu E barulahir
Masalah : Asfiksia ringan

III. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

1. Bina hubungan baik dengan ibu dan keluarga agar informasi dapat mudah tersampaikan.
2. Informasikan hasil pemeriksaanpadakeluarga
3. Jaga kehangatanbayi
4. Aturposisi
5. Mengisap lendir menggunakan De Lee.
6. Keringkan
7. Reposisi
8. Penilaian

IV. PELAKSANAAN TINDAKAN/IMPLEMENTASI

 1. Membina hubungan baik dengan ibu dan keluarga agar informasi dapat mudah
tersampaikan.
2. Menginformasikan hasil pemeriksaan keadaan umum bayi baik, denyut nadi 110 x/m,
pernafasan 20 x/m, bayi megap-megap, warna kulit kebiruan, berat badan 3200 gram,
panjang badan 50 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan atas 11 cm, dan lingkar dada 30
cm
3. Menjaga bayi tetap hangat dengan cara selimuti bayi dan diletakan pada ruangan yang hangat.
4. Mengatur posisi kepala bayi sedikit ekstensi dengan menganjal bahu menggunakan kain setingi 5 cm.
5. Menghisaplendirmenggunakan De Lee
6. Mengeringkan badanbayidan melakukanrangsangan taktil padapunggungdantelapak kaki bayi
7. Mengatur kembali posisi kepala dan selimuti bayi dengan selimut yang bersih dan kering
8. Melakukan penilaian pada b, ayi yaitu : Warna kulit , Denyut nadi, Reflek ada yaitu menangis kuat,
Tonus otot, gerakan aktif, Pernapasan

V. PENILAIAN/EVALUASI
Jam 09.30 SetelahdilakukanlangkahawalResusitasi, bayi ibu E dalam keadaan baik,
kesadaran composmentis, denyut jantung 120 x/menit, bernafasspontan, pernafasan 50
x/menit, warnakulitkemerahan, reflek/gerakansudahaktif, tonus ototbagus. Tali pusat bayi
sudah dikeringkan dan tidak ada tanda-tanda infeksi. Bayisudahdiberikanvit K
dansalapmata.Dokumentasi sudah dilakukan.

CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)