MODEL INISIASI / MODEL DASAR

RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI (JA/JF)

Periode Penilaian :
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI RAWAS 1 Juli s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama Tri Maria Sari, S.ST Nama Meliyanti, A.Md. Keb., SKM
NIP 19880309 201001 2 006 NIP 19810407 200604 2 025
Pangkat/Gol Ruang Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang Penata / III.c
Jabatan Bidan Ahli Muda Jabatan Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
Unit Kerja BLUD UPT Puskesmas Air Beliti Unit Kerja BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
TARGET
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG YANG DI INTERVENSI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU Max / Single Satuan
Min
Rate
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA

Kuantitas Melakukan asuhan Kala I - IV persalinan fisiologis 100 150 laporan

Kualitas - - - -
1 Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan
termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

Rentang Waktu Penyelesaian asuhan kala I-IV persalinan

Waktu fisiologis - 6 bulan

Kuantitas Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 100 150 laporan

Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan

2 Kualitas - - - -
termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu
2 Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan
termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

Waktu Waktu Penyelesaian pengkajian pada ibu nifas fisiologis - 6 bulan

Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus

Kuantitas kegawatdaruratan kebidanan 100 150 laporan

Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan Kualitas - - 100 %

3
termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

waktu penyelesaian tindakan stabilisasi pada kasus

Waktu - 6 bulan
kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan

Kuantitas kebidanan pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan 25 49 laporan
kebutuhan

Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan Kualitas - - 100 %

4
termasuk Covid 19 Kesehatan Anak

rentang waktu penyelesaian komunikasi informasi dan

Waktu edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau - 6 bulan
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi

Kuantitas 225 345 laporan
Dalam Rahim (AKDR)
TerlaksananyaPelayanan
5 Meningkatnya promosi kesehatan Kesehatan Kualitas - - - -
termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
Waktu rentang waktu penyelesaian pemasangan dan pelepasan - 6 bulan
Alat Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR)

Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan

Kuantitas 60 70 laporan
komplikasi penggunaan alat kontrasepsi
TerlaksananyaPelayanan
Meningkatnya promosi kesehatan Kesehatan
6
termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
 TerlaksananyaPelayanan
Meningkatnya promosi kesehatan Kesehatan
6 Kualitas - - - -
termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana

Waktu rentang waktu konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan - 6 bulan

komplikasi penggunaan alat kontrasepsi

Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga

Kuantitas 225 345 laporan
Berencana (KB)

Meningkatnya promosi kesehatan TerlaksananyaPelayanan Kualitas - - - -

7
termasuk Covid 19 Kebidanan Komunitas

rentang waktu penyelesaian pembentukan kampung

Waktu - 6 bulan
keluarga Berencana (KB)

Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam

Kuantitas 335 460 laporan
rangka mewujudkan keluarga sehat

8 Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan Kualitas - - - -

termasuk Covid 19 Kebidanan

rentang waktu penyelesaian pelayanan kesehatan Ibu dan

Waktu - 6 bulan
Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan keluarga sehat

Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di

Kuantitas 350 450 laporan
Puskesmas/Rumah Sakit

TerlaksananyaPelayanan
Meningkatnya promosi kesehatan Kesehatan Kualitas - - - -
9
termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
 TerlaksananyaPelayanan
Meningkatnya promosi kesehatan Kesehatan
9 termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
penyelesaian waktu pertemuan internal / antar unit di
Waktu - 6 bulan
puskesmas

Kuantitas Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 25 35 laporan

10 Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan

termasuk Covid 19 Kesehatan Anak Kualitas - - - -

Waktu waktu penyelesaian dokumentasi pelayanan kebidanan - 6 bulan

Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di
Kuantitas 25 35 laporan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas
Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)
Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan
11
termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu Kualitas - - - -

waktu penyelesanan penyusunan rencana usulan kegiatan

Waktu (RUK) / rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) pelayanan - 6 bulan
Kebidanan di FKTP / FKRTL

Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA),

Kuantitas 25 35 laporan
Keluarga Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi

12 Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan Kualitas - - - -

termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu
 Meningkatnya promosi kesehatan Terlaksananya Pelayanan
12
termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu
waktu penyelesaian laporan tahunan kesehatan ibu dna
Waktu anak (KIA), keluarga berencana (KB) dan kesehatan - 6 bulan
reproduksi

B. KINERJA TAMBAHAN

, Dharma Sakti, 01 Juli 2021

PEGAWAI YANG DINILAI, PEJABAT PENILAI KINERJA,

Tri Maria Sari, S.ST Meliyanti, A.Md. Keb., SKM

NIP. 19880309 201001 2 006 NIP. 19810407 200604 2 025
 PENILAIAN SKP JA/JF
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MUSI RAWAS
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama : Tri Maria Sari, S.ST Nama : Meliyanti, A.Md. Keb., SKM
NIP : 19880309 201001 2 006 NIP : 19810407 200604 2 025
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Ahli Muda Jabatan : Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Air Beliti Unit Kerja : BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
CAPAIAN RENCANA
TARGET Metode
KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN Cascasding Nilai
NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI KATEGORI CAPAIAN IKI
MAX / (KU) /Bobot Tertimbang
MIN Single Rate KATEGORI NILAI (KT)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Melakukan asuhan Kala I - IV persalinan

100 150 110 NORMAL 100% Baik
fisiologis

1 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan KUALITAS - - - 85 - - - 100.0

Baik 100 Direct
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

WAKTU Rentang Waktu Penyelesaian asuhan

- 6 6 NORMAL 100% Baik
kala I-IV persalinan fisiologis

KUANTITAS Melakukan pengkajian pada ibu nifas

100 150 110 NORMAL 100.0% Baik
fisiologis

2 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan

KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Baik 100 Direct 100.0
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

WAKTU Waktu Penyelesaian pengkajian pada ibu

- 6 6 NORMAL 100% Baik
nifas fisiologis

KUANTITAS Melakukan tindakan stabilisasi pada

100 150 110 NORMAL 100% Baik
kasus kegawatdaruratan kebidanan

Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan KUALITAS - - - 85 NORMAL 0% - 100.0

3 Baik 100 Direct
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

WAKTU waktu penyelesaian tindakan stabilisasi

- 6 6 NORMAL 100% Baik
pada kasus kegawatdaruratan kebidanan

Melakukan Komunikasi Informasi dan

KUANTITAS Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada
25 49 35 NORMAL 100% Baik
kelompok atau masyarakat sesuai
dengan kebutuhan

4 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan KUALITAS - - 100 85 NORMAL 0% - 100.0

Baik 100 Direct
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Anak
4 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan
Baik 100 Direct
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Anak
rentang waktu penyelesaian komunikasi
WAKTU informasi dan edukasi (KIE) asuhan
- 6 6 NORMAL 100% Baik
kebidanan pada kelompok atau
masyarakat sesuai dengan kebutuhan

KUANTITAS Melakukan pemasangan dan pelepasan

225 345 330 NORMAL 100% Baik
Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
TerlaksananyaPelayanan
5 Meningkatnya promosi Kesehatan KUALITAS - - - 14 NORMAL 0% - 100.0
Baik 100 DIRECT
kesehatan termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
rentang waktu penyelesaian
WAKTU pemasangan dan pelepasan Alat - 6 6 NORMAL 100% Baik
Kontrasepsi dalam Rahim (AKDR)

Melakukan konsultasi, kolaborasi

KUANTITAS dan/atau rujukan komplikasi penggunaan 60 70 65 NORMAL 100% Baik
alat kontrasepsi
TerlaksananyaPelayanan
6 Meningkatnya promosi Kesehatan KUALITAS - - - 17 NORMAL 0% - 100.0
Baik 100 DIRECT
kesehatan termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
rentang waktu konsultasi, kolaborasi
WAKTU dan/atau rujukan komplikasi penggunaan - 6 6 NORMAL 100% Baik
alat kontrasepsi

KUANTITAS Berperan dalam pembentukan kampung

225 345 325 NORMAL 100% Baik
Keluarga Berencana (KB)

7 Meningkatnya promosi TerlaksananyaPelayanan KUALITAS - - - 20 NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0

kesehatan termasuk Covid 19 Kebidanan Komunitas

rentang waktu penyelesaian

WAKTU pembentukan kampung keluarga - 6 6 NORMAL 100% Baik
Berencana (KB)

Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan

KUANTITAS Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan 335 460 350 NORMAL 100% Baik
keluarga sehat

8 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan KUALITAS - - - 6 NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0
kesehatan termasuk Covid 19 Kebidanan

rentang waktu penyelesaian pelayanan

WAKTU kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam - 6 6 NORMAL 100% Baik
rangka mewujudkan keluarga sehat

Berperan aktif dalam pertemuan

KUANTITAS internal/antar unit di Puskesmas/Rumah 350 450 350 NORMAL 100% Baik
Sakit
TerlaksananyaPelayanan
9 Meningkatnya promosi Kesehatan KUALITAS - - - - NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0
kesehatan termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana
 TerlaksananyaPelayanan
9 Meningkatnya promosi Kesehatan
Baik 100 DIRECT
kesehatan termasuk Covid 19 Reproduksi Perempuan
dan Keluarga Berencana

WAKTU penyelesaian waktu pertemuan internal /

- 6 6 NORMAL 100% Baik
antar unit di puskesmas

KUANTITAS Melakukan pendokumentasian

25 35 32 NORMAL 100% Baik
pelayanan kebidanan

10 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan

KUALITAS - - 100 0 NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Anak

WAKTU waktu penyelesaian dokumentasi

- 6 6 NORMAL 100% Baik
pelayanan kebidanan

Menyusun Rencana Usulan Kegiatan

(RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan
KUANTITAS (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas
25 35 32 NORMAL 100% Baik
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/
Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat
Lanjutan (FKRTL)
11 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan
Baik 100 DIRECT
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu KUALITAS - - - 0 NORMAL 0% - 100.0

waktu penyelesanan penyusunan

WAKTU rencana usulan kegiatan (RUK) /
- 6 6 NORMAL 100% Baik
rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
pelayanan Kebidanan di FKTP / FKRTL

Menyusun laporan tahunan Kesehatan

KUANTITAS Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana 25 35 32 NORMAL 100% Baik
(KB) dan Kesehatan Reproduksi

12 Meningkatnya promosi Terlaksananya Pelayanan KUALITAS - - - 0 NORMAL 0% - Baik 100 DIRECT 100.0
kesehatan termasuk Covid 19 Kesehatan Ibu

waktu penyelesaian laporan tahunan

WAKTU kesehatan ibu dna anak (KIA), keluarga
- 6 6 NORMAL 100% Baik
berencana (KB) dan kesehatan
reproduksi

Nilai Kinerja Utama 100.0

Nilai Kinerja Tambahan

Nilai SKP 100.0
Dharma Sakti, 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI KINERJA,

Meliyanti, A.Md. Keb., SKM

NIP. 19810407 200604 2 025
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER
HOME

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

NAMA Meliyanti, A.Md. Keb., SKM NAMA Tri Maria Sari, S.ST
NIP 19810407 200604 2 025 NIP 19880309 201001 2 006
PANGKAT/GOL Penata / III.c PANGKAT/GOL Penata / III.c
JABATAN Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti JABATAN Bidan Ahli Muda
UNIT KERJA BLUD UPT Puskesmas Air Beliti UNIT KERJA BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 100.00 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 120.00 (Sangat Baik)
1. Orientasi Pelayanan 120.00 (Sangat Baik)
2. Inisiatif Kerja 120.00 (Sangat Baik)
3. Komitmen 120.00 (Sangat Baik)
4. Kerjasama 120.00 (Sangat Baik)
5. Kepemimpinan -

NILAI KINERJA PNS 106.00

C.IDE BARU -
NILAI AKHIR 106.00
Muara Beliti
Dharma Sakti, 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI, PNS YANG DINILAI,

Meliyanti, A.Md. Keb., SKM Tri Maria Sari, S.ST

NIP. 19810407 200604 2 025 NIP. 19880309 201001 2 006
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA Tri Maria Sari, S.ST NAMA Meliyanti, A.Md. Keb., SKM
NIP 19880309 201001 2 006 NIP 19810407 200604 2 025
PANGKAT/GOL Penata / III.c PANGKAT/GOL Penata / III.c
JABATAN Bidan Ahli Muda JABATAN Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
UNIT KERJA BLUD UPT Puskesmas Air Beliti UNIT KERJA BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
TANGGAL INTEGRASI 03 Januari 2021
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
JANUARI - JUNI 100.45
JULI - DESEMBER 106.00
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 103.23
PREDIKAT (Baik)

Muara Beliti
Dharma Sakti, 03 Januari 2022
PEJABAT PENILAI, PNS YANG DINILAI,

Tri Maria Sari, S.ST Meliyanti, A.Md. Keb., SKM

NIP. 19880309 201001 2 006 NIP. 19810407 200604 2 025
 (Baik)

103.23

22
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA Meliyanti, A.Md. Keb., SKM NAMA Tri Maria Sari, S.ST
NIP 19810407 200604 2 025 NIP 19880309 201001 2 006
PANGKAT/GOL Penata / III.c PANGKAT/GOL Penata / III.c
JABATAN Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti JABATAN Bidan Ahli Muda
UNIT KERJA BLUD UPT Puskesmas Air Beliti UNIT KERJA BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
TANGGAL 30 Juni 2021
PENILAIAN
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP) 85.50 (Baik)
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 81.00 (Baik)
1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)
2. Integritas 80.00 (Baik)
3. Komitmen 85.00 (Baik)
4. Disiplin 79.00 (Baik)
5. Kerjasama 81.00 (Baik)
6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)
405.00
NILAI PRESTASI 83.70
100.45
Muara Beliti
Dharma Sakti, 02 Juli 2021
PEJABAT PENILAI, PNS YANG DINILAI,

Meliyanti, A.Md. Keb., SKM Tri Maria Sari, S.ST

NIP. 19810407 200604 2 025 NIP. 19880309 201001 2 006
 (Baik)

HOME

INPUT NILAI SKP

DAN PERILAKIU

83.70

21

2 006
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Meliyanti, A.Md. Keb., SKM 1 Nama Tri Maria Sari, S.ST
2 NIP 19810407 200604 2 025 2 NIP 19880309 201001 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III.c
4 Jabatan Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti 4 Jabatan Bidan Ahli Muda
5 Unit Kerja BLUD UPT Puskesmas Air Beliti 5 Unit Kerja BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melakukan asuhan Kala I - IV persalinan fisiologis 0.081 8.1 100 Laporan 100 6 bln -
2 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.005 0.5 100 Laporan 100 6 bln -
3 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.007 0.7 100 Laporan 100 6 bln -
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan pada kelompok atau
4 0.011 0.275 25 Laporan 100 6 bln -
masyarakat sesuai dengan kebutuhan
5 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) 0.008 1.8 225 Laporan 100 6 bln -
6 Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi penggunaan alat kontrasepsi 0.006 0.36 60 Laporan 100 6 bln -
7 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) 0.040 9 225 Laporan 100 6 bln -
8 Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka mewujudkan keluarga sehat 0.058 19.43 335 Laporan 100 6 bln -

9 Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah Sakit 0.009 3.15 350 Laporan 100 6 bln -

10 Melakukan pendokumentasian
Menyusun pelayanan
Rencana Usulan Kegiatan kebidanan
(RUK)/ Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan 0.004 0.1 25 Laporan 100 6 bln -
11 Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat 0.040 1 25 Laporan 100 6 bln -
Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga Berencana (KB) dan
Lanjutan (FKRTL)
12 0.030 0.75 25 Laporan 100 6 bln -
Kesehatan Reproduksi
JUMLAH 0.148 45.17

Dharma Sakti, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Meliyanti, A.Md. Keb., SKM Tri Maria Sari, S.ST

NIP. 19810407 200604 2 025 NIP. 19880309 201001 2 006

Atasan Pejabat Penilai,

Dewi Kruniati, SKM, MSI

NIP.197411182005012006
 PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : Tri Maria Sari, S.ST

NIP : 19880309 201001 2 006
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari 2021 s/d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya N
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan asuhan Kala I - IV persalinan fisiologis 0.081 100 Laporan 100 6 bln - 7.29 90 Laporan 79 6 bln - 245.00 81.67

2 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis 0.005 100 Laporan 100 6 bln - 0.45 90 Laporan 80 6 bln - 246.00 82.00

3 Melakukan tindakan stabilisasi pada kasus kegawatdaruratan kebidanan 0.007 100 Laporan 100 6 bln - 0.63 90 Laporan 79 6 bln - 245.00 81.67
Melakukan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) asuhan kebidanan
4 0.011 25 Laporan 100 6 bln - 0.99 90 Laporan 79 6 bln - 515.00 171.67
pada kelompok atau masyarakat sesuai dengan kebutuhan
Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
5 0.008 225 Laporan 100 6 bln - 0.36 45 Laporan 80 6 bln - 176.00 58.67
(AKDR)
Melakukan konsultasi, kolaborasi dan/atau rujukan komplikasi penggunaan
6 0.006 60 Laporan 100 6 bln - 0.54 90 Laporan 79 6 bln - 305.00 101.67
alat kontrasepsi
7 Berperan dalam pembentukan kampung Keluarga Berencana (KB) 0.040 225 Laporan 100 6 bln - 3.6 90 Laporan 80 6 bln - 196.00 65.33
Mengelola pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dalam rangka
8 0.058 335 Laporan 100 6 bln - 2.61 45 Laporan 80 6 bln - 169.43 56.48
mewujudkan keluarga sehat
Berperan aktif dalam pertemuan internal/antar unit di Puskesmas/Rumah
9 0.009 350 Laporan 100 6 bln - 0.405 45 Laporan 79 6 bln - 167.86 55.95
Sakit
10 Melakukan pendokumentasian pelayanan kebidanan 0.004 25 Laporan 100 6 bln - 0.36 90 Laporan 79 6 bln - 515.00 171.67

Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK)/ Rencana Pelaksanaan

11 Kegiatan (RPK) Pelayanan Kebidanan di Fasilitas Kesehatan Tingkat 0.040 25 Laporan 100 6 bln - 3.6 90 Laporan 80 6 bln - 516.00 172.00
Pertama (FKTP)/ Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL)

Menyusun laporan tahunan Kesehatan Ibu dan Anak (KIA), Keluarga

12 0.030 25 Laporan 100 6 bln - 2.7 90 Laporan 79 6 bln - 515.00 171.67
Berencana (KB) dan Kesehatan Reproduksi
JUMLAH 0.148 23.54
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

84.68
Nilai Capaian SKP
(Baik)
 Dharma Sakti, 01 Juli 2021
Pejabat Penilai,

Meliyanti, A.Md. Keb., SKM

NIP. 19810407 200604 2 025
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

85.50 x 60% 51.30

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 405 (Sangat Baik)

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

83.70

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN 1 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a TRI MARIA SARI, S.ST

b.      N I P 19880309 201001 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Ahli Muda

e.      Unit Organisasi BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a MELIYANTI, A.Md. Keb., SKM

b.      N I P 19810407 200604 2 025

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

e.      Unit Organisasi BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Dewi Kruniati, SKM, MSI

b.      N I P 197411182005012006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala bidang Kesehatan Masyarakat

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
TRI MARIA SARI, S.ST

19880309 201001 2 006

Penata / III.c

Bidan Ahli Muda

BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

MELIYANTI, A.Md. Keb., SKM

19810407 200604 2 025

Penata / III.c

Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : Tri Maria Sari, S.ST
NIP : 19880309 201001 2 006
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III.c
JABATAN : Bidan Pelaksana
UNIT KERJA : BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Meliyanti, A.Md. Keb., SKM
NIP : 19810407 200604 2 025
PANGKAT/GOL RUANG : Penata / III.c
JABATAN : Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
UNIT KERJA : BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Dewi Kruniati, SKM, M.Si
NIP : 19741118 200501 2 006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV.a
JABATAN : Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 97.93
NILAI PERILAKU KERJA : 120.00
NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 97.48
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.93
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
: 16.247
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN

6 REKOMENDASI

7 KEBERATAN

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Dharma Sakti, 03 Januari 2022 11. Dharma Sakti, 03 Januari 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Tri Maria Sari, S.ST Meliyanti, A.Md. Keb., SKM

NIP.19880309 201001 2 006 NIP.19810407 200604 2 025

12. Muara Beliti, 03 Januari 2022

ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

Dewi Kruniati, SKM, M.Si

NIP.19741118 200501 2 006