MEMO PERSETUJUAN

Kepada : Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Dari : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
Tanggal : Maret 2022
Nomor : 800/ / PKM.AB /III/2022
Perihal : Permohonan persetujuan Pembayaran biaya Belanja Pembelian ATK dalam
Rangka Kegiatan Operasional BLUD UPT Puskesmas Air Beliti pada Bulan
Januari Tahun 2022

Dengan Hormat,
Bersama ini di sampaikan kepada Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
Kabupaten Musi Rawas, permintaan uang guna pengadaan Belanja Pembelian ATK
kegiatan operasional BLUD UPT Puskesmas Air Beliti bulan Januari Tahun 2022
Sebesar Rp. 962.600 (Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah)
Demikian mohon persetujuan dan petunjuk bapak / ibu lebih lanjut, Terima
kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

BLUD UPT PUSKESMAS AIR BELITI

EKO AGUS SUHARYANTO, SKM

NIP. 19690811 199403 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR BELITI KECAMATAN TUAH NEGERI
Alamat : Jl. Kantor Pos Air Beliti Desa Dharma Sakti Kecamatan Tuah Negeri 31664
E – mail : puskesmasairbeliti@gmail.com

Dharma Sakti, Januari 2022

Nomor : 800/ /PKM.AB/I/2022 Kepada:

Lampiran : - Yth. Pimpinan CV. EMKA’85
Perihal : Order / Pesanan Barang di-
Lubuklinggau

Dengan ini diberitahukan kepada Pimpinan Toko CV EMKA’85 bahwa

BLUD UPT Puskesmas Air Beliti Bulan Januari Tahun Anggaran 2022,
membutuhkan Alat Tulis Kantor dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Sat Vol

1 Buku Buah 6
2 Pena Faster Buah 36
3 Map Folio Karton Buah 24
4 Staples Kecil Buah 5
5 Isi Staples kotak 10
6 Map Plastik Buah 5
7 Baterai A2 Buah 20
8 Baterai A3 Buah 20

Untuk itu kami mengharapkan kiranya saudara dapat menyediakan order/

pesanan dimaksud. Pembayaran akan dilakukan setelah barang-barang tersebut
kami terima.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan terima kasih.

Plt. Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti

Selaku Kuasa Pengguna Anggaran

MELIYANTI, Amd.Keb,SKM
NIP. 19810407 200604 2 025
 CV. EMKA’85
PERCETAKAN, TOKO, PHOTO COPY
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 85 Rt. 01 Kel. Cereme Taba Kota Lubuklinggau

Perihal : Penawaran Harga Lubuklinggau, Januari 2022

Kepada:
Yth.Plt. Kepala UPT Puskesmas Air Beliti
Kecamatan Tuah Negeri
di -
Dharma Sakti

Dengan hormat,
Sehubungan dengan surat dari Kuasa Pengguna Anggaran BLUD UPT Puskesmas Air
Beliti Kabupaten Musi Rawas No 800/ /PKM.AB/I/2022 Perihal : Order tanggal
Januari 2022, bersama ini kami sampaikan informasi harga dan penawaran barang sebagai
berikut :
Nama Barang Sat Vol Harga Satuan Jumlah
1 Buku Buah 6 Rp. 25.000 Rp.150.000
2 Pena Faster Buah 36 Rp. 7000 Rp. 252.000
3 Map Folio Karton Buah 24 Rp. 1.900 Rp. 45.600
4 Staples Kecil Buah 5 Rp. 27.100 Rp. 135.500
5 Isi Staples kotak 10 Rp. 5000 Rp. 50.000
6 Map Plastik Buah 5 Rp. 25.500 Rp. 127.500
7 Baterai A2 Buah 20 Rp. 6.100 Rp. 122.000
7 Baterai A3 Buah 20 Rp. 4000 Rp. 80.000
TOTAL Rp. 962.600
Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah

Bersama ini pula kami kirimkan barang dalam keadaan baik dan cukup.
Demikianlah kiranya Bapak dapat menerima dan menyetujui barang dan harga yang
kami tawarkan tersebut di atas, Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

(………………..)
 CV. EMKA’85
PERCETAKAN, TOKO, PHOTO COPY
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 85 Rt. 01 Kel. Cereme Taba Kota Lubuklinggau

Lubuklinggau, Januari 2022

Perihal : Tagihan Kepada:

Yth. Plt. Kepala BLUD Puskesmas Air Beliti
Kecamatan Tuah Negeri
di-
Dharma Sakti

Sehubungan telah selesainya belanja Pembelian ATK Operasional BLUD UPT

Puskesmas Air Beliti bulan Januari 2022, dengan ini di sampaikan tagihan sebesar
Rp. 962.600 (Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah)
Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami

(…………….)
 DINAS KESEHATAN No Bukti Kas : ………………………
KABUPATEN MUSI RAWAS Tgl Pembukuan : ………………………
Kode Kegiatan : ................................
BLUD UPT PUSKESMAS AIR BELITI Kode Sub Kegiatan : .................................
Kode Rekening SIPD : .................................
Kode Rekening SIMDA : .................................
Tahun Dinas : 2022
Setuju dibayar
Kepala BLUD UPT PKM Air Beliti
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran KWITANSI
Sudah terima dari: Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
Uang sebanyak :
Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu
dr. NENDEN ANDINI Enam Ratus Rupiah
NIP. 19900612 201903 2 004
Yaitu untuk Pembayaran Belanja Pembelian ATK dalam
Rangka Kegiatan Operasional BLUD UPT Puskesmas Air
Beliti Kabupaten Musi Rawas Tanggal Januari 2022
Nota Terlampir.

Lunas dibayar, Jumlah Rp. 962.600-

Pada Tanggal 22-03-2022
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dharma Sakti, 22-03-2022
Yang terima Uang

HARI AGUS PRANATA, SKM

NIP. 19930802 202012 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR BELITI KECAMATAN TUAH NEGERI
Alamat : Jl. Kantor Pos Air Beliti Desa Dharma Sakti Kecamatan Tuah Negeri 31664
E – mail : puskesmasairbeliti@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

NOMOR: 800/ /BA/PKM.AB/I/2022

Pada hari ini ............Tanggal ….. Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (…-01-
2022), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : CV EMKA’85
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 85 Rt. 01 Kel. Cereme Taba Kota Lubuklinggau
Jabatan : Pimpinan Toko dan Percetakan CV EMKA’85
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Yudi Rita Widayanti, Amd. Keb

NIP : 19680224 199403 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Air Beliti
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan
pekerjaan belanja Pembelian ATK guna kegiatan Operasional dengan teliti tehadap barang
yang telah di serahkan oleh pimpinan CV EMKA’85 berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 800/
/PKM.AB/I/2022 Tanggal Januari 2022, dengan rincian barang sebagai berikut:

No Nama Barang Sat Vol Harga Satuan Jumlah

1 Buku Buah 6 Rp. 25.000 Rp.150.000
2 Pena Faster Buah 36 Rp. 7000 Rp. 252.000
3 Map Folio Karton Buah 24 Rp. 1.900 Rp. 45.600
4 Staples Kecil Buah 5 Rp. 27.100 Rp. 135.500
5 Isi Staples kotak 10 Rp. 5000 Rp. 50.000
6 Map Plastik Buah 5 Rp. 25.500 Rp. 127.500
7 Baterai A2 Buah 20 Rp. 6.100 Rp. 122.000
7 Baterai A3 Buah 20 Rp. 4000 Rp. 80.000
TOTAL Rp. 962.600
Sembilan Ratus Enam Puluh Dua Ribu Enam Ratus Rupiah
Hasil pemeriksaan kami bahwa :
a. Barang yang diterima telah sesuai dengan Surat Pesanan No : 800/
/PKM.AB/I/2022 Tanggal Januari 2022 Baik jumlah, mutu, spesifikasi/kelengkapan.
b. Barang yang diterima tidak sesuai karena : -
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pengadaan Barang ini kami buat dalam rangkap 4
(empat) dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

CV EMKA’85 YUDI RITA WIDAYANTI, Amd. Keb

NIP. 19680224 199403 2 004

MENGETAHUI,
Plt. KEPALA BLUD UPT PUSKESMAS AIR BELITI
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

MELIYANTI, Amd. Keb., SKM

NIP 19810407 200604 2 025
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS AIR BELITI KECAMATAN TUAH NEGERI
Alamat : Jl. Kantor Pos Air Beliti Desa Dharma Sakti Kecamatan Tuah Negeri 31664
E – mail : puskesmasairbeliti@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR : 800/ /BA/PKM.AB/I/2022

Pada hari ini ……… Tanggal …… Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (....-01-
2022), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Yudi Rita Widayanti, Amd. Keb

NIP : 19680224 199403 2 004
Jabatan : Pejabat Pelaksanaan Teknis Kegiatan (PPTK) Puskesmas Air Beliti
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Andrie Runaldo Wijaya, A. Md. Kep

NIP : 19910616 202012 1 011
Jabatan : Bendahara Barang BLUD UPT Puskesmas Air Beliti Kabupaten
Musi Rawas

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah melakukan serah terima kegiatan belanja Pembelian ATK kegiatan Operasional BLUD
UPT Puskesmas Air Beliti bulan Januari dengan Surat Pesanan Nomor : 800/
/PKM.AB/I/2022 pada Tanggal Januari 2022, dengan Tanda Terima Barang Nomor : 800/
/PKM.AB/I/2022 tanggal Januari 2022 dengan ketentuan sebagai berikut:
“ PIHAK PERTAMA Menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah
menerima barang dengan jenis dan kondisi baik sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 800/
/PKM.AB/I/2022 Tanggal Januari 2022
Demikian berita acara serah terima pengadaan barang ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dharma Sakti, Januari 2022

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pejabat Pemeriksa Barang Bendahara Barang
Pihak Pertama Pihak Kedua

Yudi Rita Widayanti, Amd. Keb Andrie Runaldo Wijaya, A. Md. Kep
NIP. 19680224 199403 2 004 NIP. 19910616 202012 1 011

Mengetahui,
Plt. Kepala BLUD UPT Puskesmas Air Beliti
Selaku Pengguna Anggaran

Meliyanti, A.Md.Keb., Skm

NIP. 19810407 200604 2 025