PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAM TENGAH
Jln. Padat Karya Rigangan I Kecamatan Kelam Tengah Kode POS 38554

Rigangan, 06 Januari 2022

Nomor : /PKM-KT/ I/2022 Kepada Yth,
Lampiran : - Pimpinan Pos
Perihal : Order Pesanan Materai di
Tempat

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Nomor 1.02.1.02.01.01.16.09

dengan Nomor Rekening 5.2.2.03.22 diharapkan kesediaan Saudara Untuk
memenuhi pesanan kami, Bahan yang dibutuhkan adalah sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Keterangan

1 Materai 10000 6 Lembar

Demikian atas kesediaan Saudara dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kelam Tengah

Apni Oktavia, S.Kep

NIP.19800621 200602 2 008
 Simpang Tiga, 06 Januari 2022
Kepada Yth,
Lampiran : - Pimpinan Puskesmas Kelam Tengah
Perihal : Jawaban Pesanan Materai di
Tempat

Menanggapi Surat Pimpinan Puskesmas Kelam Tengah Kegiatan nomor : /PKM-KT/I/2022

tanggal 06 Januari 2022 Tentang Order Pesanan Materai, maka kami bersedia memenuhinya
dengan perincian sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya Harga Satuan Jumlah (Rp) Ket
(Rp)

1 Materai 10000 6 Lembar Rp.10.000,- Rp. 60.000,-

Jumlah 6 Lembar Rp. 60.000,-

Terbilang : Enam Puluh Ribu Rupiah

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih

Hormat Kami

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAM TENGAH
Jln. Padat Karya Rigangan I Kecamatan Kelam Tengah Kode POS 38554

BERITA ACARA SILPA DANA JKN

Nomor: /PKM-KT/III/2022

Pada hari Rabu tanggal Tiga Puluh bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apni Oktavia, S.Kep

Nip : 19800621 200604 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelam Tengah

Menyatakan bahwa dana silpa dari penggunaan Dana JKN Puskesmas Kelam Tengah
pada bulan Desember tahun 2021 dengan nomor rekening Bank BPD 3060102000303
berjumlah Rp. 71.161.370,00 (Tujuh Puluh Satu Juta Seratus Enam Puluh Satu Ribu Tiga
Ratus Tujuh Puluh Rupiah).

Demikian Berita Acara Serah ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala Puskesmas Kelam Tengah

Apni Oktavia, S.Kep

NIP.19800621 200602 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAM TENGAH
Jln. Padat Karya Rigangan I Kecamatan Kelam Tengah Kode POS 38554

Nomor : /PKM-KT/III/2022 Kelam Tengah, 30 Maret 2022

Lampiran : Kepada Yth

Perihal : Pemberitahuan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

Di

Bintuhan

Bersama surat ini kami sampaikan silpa dari penggunaan Dana JKN Puskesmas Kelam
Tengah pada bulan Desember tahun 2021 dengan nomor rekening Bank BPD
3060102000303 berjumlah Rp. 71.161.370,00 (Tujuh Puluh Satu Juta Seratus Enam Puluh
Satu Ribu Tiga Ratus Tujuh Puluh Rupiah).

Demikian surat pemberitahuan ini kami buat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kelam Tengah

Apni Oktavia, S.Kep

NIP.19800621 200602 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELAM TENGAH
Jln. Padat Karya Rigangan I Kecamatan Kelam Tengah Kode POS 38554

No : / PKM-KT / I /2022 Kode Rekening : 1.02.02.2.02.26.5.1.02.01,01.0024

Bulan : Januari
T.A : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Dana Kapitasi JKN Puskesmas Kelam Tengah
Uang sebanyak : Enam Puluh Ribu Rupiah
Guna Pembayaran :
Belanja Materai 10000
Puskesmas Kelam Tengah Bulan Januari Tahun 2022

Rp.60.000,-

Menyetujui Lunas Bayar, 2022 Simpang Tiga, 2022

 Kepala Bendahara Yang Menerima
PuskesmasKelam Tengah Puskesmas Kelam Tengah

Apni Oktavia, S.Kep Mimi Harti, SKM ( )

NIP.19800621 200602 2 008 Nip.19860303 201001 2 014